中诊-闻诊-3

引言

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。颇受历代医家重视，素有“闻而知之谓之圣”的说法。”

本博文是《中医诊断学》博文系列的 第三篇，若想详细了解请点击首篇博文。

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    A[闻诊] --> B[听声音]
    A[闻诊] --> C[嗅气味]

第一节听声音

听声音是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。

除正常生理变化和个体差异之外的声音，均属病变声音。听病变声音的内容，主要包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、心音、胃肠异常声音等。

一、声音

（一）正常声音（常声）

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A[正常常声特点与生理差异]
A --> B[标准常声特征]
B --> B1[发声自然、声调柔和圆润]
B --> B2[语言流畅、应答自如，言语贴合心意]
B --> B3[提示：气血充足，脏腑、发声器官功能正常]
A --> C[人群先天差异（无病）]
C --> C1[男性：声低浑厚]
C --> C2[女性：声高清脆]
C --> C3[儿童：尖利清脆]
C --> C4[老人：低沉浑厚]
A --> D[情志临时语声改变（生理性）]
D --> D1[喜：欢悦舒缓]
D --> D2[怒：急厉高亢]
D --> D3[悲：悲惨断续]
D --> D4[敬：严肃端正]
D --> D5[爱：温和轻柔]

（二）发声（语声高低清浊）

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A[辨发声高低清浊定寒热虚实]
A --> B[语声高亢洪亮、连续有力]
B --> B1[主阳证、实证、热证]
A --> C[语声低微细弱、懒言断续沉静]
C --> C1[主阴证、虚证、寒证]
A --> D[声重（语声浑浊沉闷）]
D --> D1[病机：外感风寒/湿浊阻滞，肺气不宣、鼻窍壅塞]

（三）音哑、失音（喑）

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A[音哑、失音鉴别]
A --> B[轻重区分]
B --> B1[音哑：声音嘶哑，病势轻]
B --> B2[失音：完全不能发声，病势重]
A --> C[实证：金实不鸣（新病）]
C --> C1[外感风寒/风热、痰湿壅肺，肺失宣肃，气道闭塞]
A --> D[虚证：金破不鸣（久病）]
D --> D1[阴虚火旺、肺肾精气耗损，咽喉失养]
D --> D2[长期高声喊叫，气阴耗伤亦属此类]
A --> E[特殊危重/生理情况]
E --> E1[久病重病突然失音：脏气将绝，危候]
E --> E2[子喑（妊娠后期失音）：胎压肾络，肾精难上荣咽喉，产后自愈]
A --> F[失音与失语鉴别]
F --> F1[失音：神志清楚，发不出声音]
F --> F2[失语：神志昏蒙，不能言语，中风脑损伤多见]

（四）鼻鼾、呻吟、惊呼

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A[三类痛/呼吸异常声响]
A --> B[鼻鼾]
B --> B1[单纯熟睡打鼾：体胖、老年、鼻病、睡姿问题，无危象]
B --> B2[昏迷昏睡鼾声不断：高热神昏、中风入脏，危重]
A --> C[呻吟（病痛哼声）]
C --> C1[新病呻吟高亢有力：实证、剧痛]
C --> C2[久病呻吟低微无力：虚证]
C --> C3[护腹呻吟：脘腹疼痛；手抚腮部：牙痛]
A --> D[惊呼]
D --> D1[突发尖锐惊叫：剧痛、骤然受惊]
D --> D2[小儿频繁惊呼：受惊]
D --> D3[成人频繁惊呼：剧痛或精神失常]

（五）喷嚏、呵欠、太息

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A[肺气、阴阳、情志相关声响]
A --> B[喷嚏]
B --> B1[偶尔喷嚏：正常生理现象]
B --> B2[新病频发喷嚏+恶寒清涕：外感风寒表寒证]
A --> C[呵欠（数欠）]
C --> C1[困倦打呵欠：无病]
C --> C2[整日频繁呵欠：体虚，阴盛阳衰]
A --> D[太息（叹息）]
D --> D1[长吁短叹，叹后胸闷稍舒]
D --> D2[病机：情志抑郁，肝气郁结]

二、语言

主要是分析病人语言的表达与应答能力有无异常、吐字的清晰程度等。语言的异常，主要是心神的病变。病态语言主要有语、郑声、独语、错语、狂言、言謇等。

1. 谵语

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A[谵语]
A --> B[特征：神识不清，语无伦次，声高有力]
A --> C[病机：邪热内扰神明，实证]
A --> D[原文：实则谵语]
A --> E[常见证型：温邪入心包、阳明实热、痰热扰心]

2. 郑声

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A[郑声]
A --> B[特征：神识不清，语言重复，时断时续，声低模糊]
A --> C[病机：久病脏气衰竭，心神散乱，虚证]
A --> D[原文：虚则郑声]
A --> E[临床：疾病晚期、危重阶段]

3. 夺气

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A[夺气]
A --> B[特征：语言低微，气短难续，想说却接不上话]
A --> C[病机：宗气大亏，气虚严重]

4. 独语

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A[独语]
A --> B[特征：喃喃自语，独处不停，见到人就停止，语句不连贯]
A --> C[病机：心气不足、神气亏虚；或气郁夹痰蒙蔽心神，阴证]
A --> D[对应病证：癫病、郁病]

5. 错语

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A[错语]
A --> B[特征：神志清醒，说话时常说错，说完自己能察觉]
A --> C[虚证：心气虚弱、脏气衰微，多见于老人、久病体虚]
A --> D[实证：痰湿、瘀血、气滞阻滞心窍]

6. 狂言

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A[狂言]
A --> B[特征：精神错乱，语无伦次，狂躁叫骂，不顾亲疏]
A --> C[病机：气郁化火，痰火扰神，阳证实证]
A --> D[对应病证：狂病、伤寒蓄血]

7. 言謇

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A[言謇]
A --> B[区分]
B --> B1[先天习惯吐字不清：无病]
B --> B2[病态：神志清楚但吐字艰难、含糊，常伴舌体强硬]
A --> C[病机：风痰阻滞经络]
A --> D[提示：中风先兆、中风后遗症]

三、呼吸

闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢、是否均匀通畅，以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊、有无啰音等情况。一般说，有病而呼吸正常，是形病气未病；呼吸异常，是形气俱病。呼吸气粗，疾出疾入者，多属实证；呼吸气微，徐出徐入者，多属虚证。

1.病态呼吸

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A[喘：呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧]
A --> B[实喘]
B --> B1[特点：起病急，呼吸深长、息粗声高，呼出舒畅]
B --> B2[病机：风寒、痰热、痰饮壅肺，肺失宣降；水气凌心]
A --> C[虚喘]
C --> C1[特点：起病缓，呼吸浅短难续，息微声低，深吸方舒，动则加重]
C --> C2[病机：肺肾亏虚，气不摄纳；心阳不足]
A --> D[关联脏腑：主肺、心，兼涉脾、肾]

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A[哮：呼吸似喘，喉中明显哮鸣音]
A --> B[发病根源：体内伏痰，外感、寒湿、生冷饮食诱发]
A --> C[哮与喘鉴别]
C --> C1[喘：仅有呼吸困难，无哮鸣音；喘未必伴哮]
C --> C2[哮：必有喘息+喉间痰鸣；哮一定兼有喘]
A --> D[合称哮喘：临床二者常同步发作]

短气

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A[短气：呼吸短促、气不够用，似喘但不抬肩，无痰鸣]
A --> B[虚证短气]
B --> B1[伴随：形瘦神疲，息低声弱]
B --> B2[病机：元气亏虚，体质衰弱]
A --> C[实证短气]
C --> C1[伴随：胸闷、胸腹胀满、呼吸气粗]
C --> C2[病机：痰饮、食积、气滞、瘀血阻滞气机]

少气（气微）

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A[少气/气微：呼吸微弱低浅，气少不足以息，说话无力]
A --> B[病性：纯虚证，各类虚劳久病]
A --> C[核心病机：久病体虚，肺肾气虚，气的生成、摄纳不足]

2. 听诊呼吸音异常

肺泡呼吸音异常

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A[肺泡呼吸音：柔和“夫”声，吸气长、强、调高，全肺可闻]
A --> B[肺泡呼吸音增强]
B --> B1[全身/双侧增强：邪热迫肺，肺失清肃，呼吸气粗声高]
B --> B2[单侧/局部增强：对侧肺部病变，代偿性呼吸增强]
A --> C[肺泡呼吸音减弱]
C --> C1[虚证：久咳久喘，肺气亏虚，呼吸功能衰减]
C --> C2[气道阻塞：实热、痰瘀、肿瘤压迫，肺气宣降受阻]
C --> C3[胸廓受限：悬饮、气胸、肋骨骨折，胸廓扩张受限]

支气管呼吸音异常

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A[支气管呼吸音：粗重“哈”声，正常仅气管附近可闻]
A --> B[肺部外周区域闻及支气管呼吸音（病理性）]
B --> B1[肺实热/痰热壅肺，肺组织致密，传音增强]
B --> B2[肺部空洞：肺痈、肺痨、肺部肿瘤空洞形成]
B --> B3[肺部受压致密：悬饮、肺部肿块压迫肺组织]

3. 啰音

啰音是呼吸音的附加音。应借助听诊器进行诊察。

湿性啰音（水泡音）

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A[湿性啰音：气流通过气道痰液、水饮，水泡破裂声响]
A --> B[粗湿性啰音]
B --> B1[声响粗大，不用听诊器亦可闻及呼噜声]
B --> B2[病机：大量痰湿壅堵气道，无力排痰]
B --> B3[常见：中风脏腑、危重濒死、肺痨空洞]
A --> C[细湿性啰音]
C --> C1[吸气末期短促细碎爆裂音]
C --> C2[病机：痰饮、邪热壅肺]
C --> C3[常见：咳喘、肺痨、肺痈]

干性啰音

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A[干性啰音：持续类音乐声响，气道狭窄闭塞所致]
A --> B[产生机理]
B --> B1[气道痉挛、狭窄]
B --> B2[痰浊黏附气道]
B --> B3[肿瘤、异物、瘀血压迫阻滞气道]
A --> C[对应病证：咳嗽、肺胀、哮病、心肾阳虚水饮泛肺]

四. 咳嗽

第一部分：咳嗽基础概念与总病机

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A[咳嗽基础理论]
A --> B[古医区分]
B --> B1[咳：有声无痰]
B --> B2[嗽：有痰无声]
B --> B3[咳嗽：有声有痰]
A --> C[核心病机：肺失宣肃，肺气上逆]
C --> C1[外因：六淫袭肺、刺激性气体]
C --> C2[内因：痰饮内停、气阴亏虚]
A --> D[经典理论：五脏六腑皆令人咳，非独肺也]
A --> E[辨证步骤：先辨咳声、痰色痰量质地，再结合时间、病史、兼症区分寒热虚实]

第二部分：各类咳声辨证

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A[不同咳声对应病证]
A --> B[咳声重浊沉闷]
B --> B1[证型：实证]
B --> B2[病机：寒痰湿浊停滞于肺]
A --> C[咳声轻清低微]
C --> C1[证型：虚证]
C --> C2[病机：久病肺气亏虚]
A --> D[咳声不扬，痰黄黏稠难咯]
D --> D1[证型：热证]
D --> D2[病机：热邪犯肺，灼伤肺津]
A --> E[咳有痰声，痰多易咳出]
E --> E1[病机：痰湿阻滞肺气]
A --> F[干咳无痰/极少痰]
F --> F1[燥邪犯肺 或 阴虚肺燥]
A --> G[顿咳（百日咳）]
G --> G1[特征：阵发性痉挛咳，咳后鸡鸣样回声]
G --> G2[病机：风邪痰热搏结，小儿多见]
A --> H[犬吠样咳嗽，伴音哑、吸气困难]
H --> H1[病机：肺肾阴虚，疫毒攻喉]
H --> H2[多见于白喉]

五. 心音

心音强弱变化

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A[心音强弱听诊辨证]
A --> B[心音增强]
B --> B1[生理因素：胸壁偏薄、运动后、情绪激动]
B --> B2[病理因素：气分热盛、阴虚火旺、肝阳上亢、血虚代偿]
A --> C[心音减弱]
C --> C1[生理因素：肥胖，胸壁肥厚]
C --> C2[心脏本虚：心气虚心阳不足、心脉瘀阻、心阳暴脱、心肺气虚、气血两亏]
C --> C3[胸廓肺部阻碍：胸壁水肿、肺胀、悬饮、支饮]

心脏杂音

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A[心区出现病理性杂音]
A --> B[心脏本体病变]
B --> B1[心痹、胸痹、心瘅、先天性心脏缺陷]
A --> C[阳热亢盛类病证]
C --> C1[外感高热、瘿气、肝阳上亢]
A --> D[心肾阳虚类病证]
D --> D1[肺胀，水饮内停累及心脏]

六. 胃肠异常声音

呕吐

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A[呕吐：胃气上逆，有声有物为呕吐、有物无声为吐、有声无物为干呕]
A --> B[虚寒呕吐]
B --> B1[特征：吐势徐缓，声微弱，呕吐物清稀]
B --> B2[病机：脾胃阳虚，胃失和降]
A --> C[实热呕吐]
C --> C1[特征：吐势猛，声壮厉，吐黏稠黄水、酸苦]
C --> C2[病机：热伤胃津]
A --> D[喷射状呕吐]
D --> D1[病机：热扰神明；颅内瘀血、肿瘤，颅内压升高]
A --> E[食滞呕吐]
E --> E1[呕吐酸腐食糜，暴饮暴食、肥甘积滞胃脘]
A --> F[特殊呕吐类型]
F --> F1[集体吐泻：食物中毒]
F --> F2[朝食暮吐/暮食朝吐（胃反）：脾胃阳虚]
F --> F3[口干欲饮，饮后即吐（水逆）：饮邪停胃]

呃逆

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A[呃逆：胃气上逆动膈，声短频作，俗称打呃]
A --> B[实证呃逆]
B --> B1[新病、呃声高亢有力：寒邪/热邪犯胃]
B --> B2[突发短暂呃逆，无他症：饮食刺激、偶感风寒，可自愈]
A --> C[虚证危重呃逆]
C --> C1[久病重病，呃声低沉气怯，持续不止]
C --> C2[病机：胃气衰败，危候]
A --> D[辨证原文：新病闻呃，非火即寒；久病闻呃，胃气欲绝]

嗳气（噫）

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A[嗳气：胃中气体上冲咽喉，声长而缓]
A --> B[生理性嗳气]
B --> B1[饱食、饮汽水后偶发，无不适，不属病]
A --> C[实证嗳气]
C --> C1[嗳出酸腐、腹胀：宿食停滞]
C --> C2[嗳气响亮，随情绪加重，嗳气胀减：肝气犯胃]
C --> C3[嗳气伴腹冷痛，得温缓解：寒邪犯胃/胃阳不足]
A --> D[虚证嗳气]
D --> D1[嗳声低沉断续，无酸腐，纳差]
D --> D2[病机：胃虚气逆，多见于老人、体虚者]

肠鸣（腹鸣）

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A[肠鸣：水、气体在肠道流动产生声响，正常4～5次/分钟]
A --> B[肠鸣增多]
B --> B1[振水声，不饮水亦见：水饮留胃]
B --> B2[空腹辘辘，食温减轻，饥寒加重：中气不足、胃肠虚寒]
B --> B3[肠鸣高亢频急、泄泻：风寒湿邪扰胃肠]
B --> B4[肠鸣阵发、腹痛泻后痛减、胸胁胀闷：肝脾不调]
A --> C[肠鸣稀少/消失]
C --> C1[肠鸣减少：实热腑结、气机郁滞、气虚传导无力、阴寒凝滞]
C --> C2[肠鸣完全消失+腹胀剧痛：肠道闭塞重证，肠痹、肠结]

第二节嗅气味

嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，分嗅病体气味与病室气味两种。疾病情况下，由于邪气侵扰，气血运行失常，脏腑功能失调，秽浊排除不利，腐浊之气生，故可出现体气、口气、分泌物、排出物的气味异常。嗅气味可以了解疾病的寒热虚实，一般气味酸腐臭秽者，多属实热；气味偏淡或微有腥臭者，多属虚寒。

一、病体各类气味辨证

口气

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A[口气异常辨证]
A --> B[单纯口臭]
B --> B1[口腔不洁、龋齿、便秘、消化不良]
A --> C[口气酸臭，纳差腹胀]
C --> C1[食积胃肠]
A --> D[口气臭秽]
D --> D1[胃热]
A --> E[口气腐臭，咳吐脓血]
E --> E1[体内脓疡溃烂]
A --> F[口臭难闻、牙龈腐烂]
F --> F1[牙疳]

汗气

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A[汗气异常辨证]
A --> B[汗出腥膻]
B --> B1[风湿热久蕴肌肤；风温、湿温；衣物久不清洗]
A --> C[汗出腥臭]
C --> C1[瘟疫、暑热火毒炽盛]
A --> D[腋下臊臭]
D --> D1[湿热内蕴，狐臭]

痰、涕气味

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A[痰、涕异常气味]
A --> B[痰]
B --> B1[浊痰脓血腥臭 → 肺痈，热毒壅盛]
B --> B2[黄稠痰腥味 → 肺热]
B --> B3[清稀痰无味、味咸 → 寒证]
A --> C[涕]
C --> C1[浊涕腥秽如鱼脑 → 鼻渊]
C --> C2[清涕无异味 → 外感风寒]

二便气味

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A[大便、小便气味辨证]
A --> B[大便]
B --> B1[酸臭难闻 → 肠道郁热]
B --> B2[溏泻腥气 → 脾胃虚寒]
B --> B3[臭如败卵、矢气酸臭、夹不消化食物 → 食积伤食]
A --> C[小便]
C --> C1[黄赤浑浊臊臭 → 膀胱湿热]
C --> C2[尿甜、烂苹果味 → 消渴]

经、带、恶露气味

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A[经、带、恶露气味辨证]
A --> B[月经]
B --> B1[臭秽 → 热证]
B --> B2[腥淡 → 寒证]
A --> C[带下]
C --> C1[黄稠臭秽 → 湿热]
C --> C2[清稀腥气 → 寒湿]
C --> C3[奇臭伴异色 → 妇科癌病，危重]
A --> D[产后恶露]
D --> D1[臭秽难闻 → 湿热、湿毒下注]

呕吐物气味

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A[呕吐物气味辨证]
A --> B[清稀无味呕吐物 → 胃寒]
A --> C[酸腐臭秽 → 胃热]
A --> D[夹未消化食物、酸腐味 → 食积]
A --> E[呕吐脓血、腥臭 → 体内溃疡脓腐]

二、病室气味辨证

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A[病室整体异味，提示病重或特殊病证]
A --> B[满屋臭气触人]
B --> B1[瘟疫疫病]
A --> C[血腥味]
C --> C1[患者大量失血]
A --> D[腐臭气]
D --> D1[全身多处疮疡溃腐]
A --> E[尸臭味]
E --> E1[脏腑衰败，病危]
A --> F[尿臊氨味]
F --> F1[肾功能衰竭]
A --> G[烂苹果气味]
G --> G1[消渴厥，危重酮症]
A --> H[蒜臭气味]
H --> H1[有机磷农药中毒]

结语

闻诊是中医四诊之一，通过听声音（语言、呼吸、咳嗽、呕吐等）与嗅气味（体味、分泌物、排泄物），辨别疾病虚实寒热。声音强弱反映正气盛衰（高亢为实热，低弱为虚寒）；气味性质提示邪气特性（腐臭多实热，腥淡多虚寒），从而推断脏腑病机及病情轻重，辅助辨证论治。

引言

第一节 听声音