引言

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的方法。

问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。在《内经》中早已记载许多问诊的具体内容，如《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》又说：“凡欲诊病者，必问饮食居处”，为中医问诊奠定了基础。而后，问诊倍受历代医家的重视，在长期的医疗实践中不断得到补充，使之逐渐完善。明代张介宾在《景岳全书·十问篇》中，将问诊归纳为十问，便于临床应用。清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案的书写格式，对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，与现在中医病案的书写内容颇为相近。

本博文是 《中医诊断学》 博文系列的 第四篇，若想详细了解请点击 首篇博文。

第一节 问诊的意义及方法

一、问诊的意义

问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况，如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等，只有通过问诊才能获得。上述与疾病有关的资料，是医生分析病情，进行辨证的可靠依据。尤其是某些疾病早期，病人尚未出现客观体征，仅有自觉症状时，只有通过问诊，医生才能抓住疾病的线索，作出诊断。此外，问诊还可以为其他诊法提供一个大体查病的范围，并通过问诊了解患者的思想状况，以便及时进行开导，也有助于疾病的诊断和治疗。所以，问诊是医生诊察疾病的重要方法之一。诚如《素问·征四失论》所说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”这就是说，在诊察疾病时，应首先询问疾病的开始情况、致病原因等，若不询问明白，仓促诊脉，是难以作出正确诊断的。明·张景岳以问诊为“诊病之要领，临证之首务”。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”充分说明问诊在诊察疾病中的重要作用。

二、问诊的方法

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A[中医问诊方法注意事项（上）]
A --> B[环境要安静适宜]
A --> C[态度要严肃和蔼]
A --> D[不用医学术语询问]

B --> B1[安静无干扰，隐私病症单独问诊]
B1 --> B2[意识清楚直接问患者本人]
B2 --> B3[病重昏迷可问陪同人，后续核实资料]

C --> C1[体恤病患，杜绝审讯式提问]
C1 --> C2[严肃认真、温和耐心倾听陈述]
C2 --> C3[重病患者多鼓励，不流露悲观惊讶神情]

D --> D1[使用通俗口语提问]
D1 --> D2[便于患者听懂，准确描述病情]


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A[中医问诊方法注意事项（下）]
A --> B[避免资料片面失真]
A --> C[重视主诉的询问]

B --> B1[兼顾主症与全身情况，完整收集病情]
B1 --> B2[表述模糊可针对性引导，不可主观暗示套问]
B2 --> B3[防止信息失真，保证诊断可靠准确]

C --> C1[主诉是患者最痛苦症状，多为疾病核心]
C1 --> C2[围绕主诉展开深入追问]
C2 --> C3[急危重症先简要问诊，优先抢救；缓解后再详询]

第二节 问诊的内容

问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。

一、一般情况

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A[问诊-一般情况]
A --> B[包含内容]
A --> C[问诊两大作用]
A --> D[不同信息对应的发病特点]

B --> B1[姓名、性别、年龄、婚否、民族]
B1 --> B2[职业、籍贯、单位、现住址]

C --> C1[方便联系随访，对诊疗负责]
C --> C2[获取疾病相关线索，辅助诊断]

D --> D1[年龄差异]
D --> D2[性别差异]
D --> D3[职业差异]
D --> D4[地域水土差异]

D1 --> D11[小儿：水痘、麻疹、顿咳多见]
D11 --> D12[青壮年：气血足，多实证]
D12 --> D13[老人：气血衰，多虚证；胸痹、中风、肿瘤高发]

D2 --> D21[女性：月经、带下、胎产相关疾病]
D21 --> D22[男性：遗精、早泄、阳痿等男科病]

D3 --> D31[涉水作业：寒湿痹证]
D31 --> D32[粉尘/化工职业：矽肺、汞铅中毒]

D4 --> D41[水土因素：瘿瘤]
D41 --> D42[岭南：疟疾高发]
D42 --> D43[长江中下游：蛊虫病多见]

二、主诉

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A[问诊-主诉]
A --> B[定义]
A --> C[诊断价值]
A --> D[问诊与书写要求]

B --> B1[就诊最痛苦症状/体征+持续时间]
B1 --> B2[示例：发热咳嗽3天，加重1天]
B2 --> B3[通常仅1～2个核心主症]

C --> C1[疾病主要矛盾，判断病证范畴、轻重缓急]
C1 --> C2[锁定病变脏腑，作为问诊核心线索]
C2 --> C3[围绕主诉深挖兼症、病史，结合四诊确诊]

D --> D1[问诊要求：问清部位、性质、程度、时长，不笼统模糊]
D1 --> D2[书写禁忌：禁用证型诊断词（风寒表证、肺气虚等）]
D2 --> D3[书写规范：只用客观症状、体征描述]

三、现病史

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A[问诊-现病史：起病至本次就诊全程]
A --> B[1.发病情况]
A --> C[2.病变过程]
A --> D[3.诊治经过]
A --> E[4.现在症状]

B --> B1[发病时间、急缓、诱因、初发症状、初期处理]
B1 --> B2[起病急病程短→实证；久病反复→虚证/虚实夹杂]
B1 --> B3[成人举例：情志胁痛=肝郁；暴食胃痛=食滞胃脘]
B1 --> B4[小儿专属诱因：受凉、伤食、受惊]

C --> C1[按时间顺序梳理病情演变]
C1 --> C2[各阶段症状性质轻重、加重/缓解时间、新发症状、发病规律]
C1 --> C3[判断邪正盛衰、疾病发展趋势]

D --> D1[既往检查项目与结果、既往诊断及依据]
D1 --> D2[过往用药/治疗方案、疗效、用药反应]
D1 --> D3[为本次诊疗提供参考依据]

E --> E1[问诊核心重点，内容繁多，单独分节详述]

四、既往史

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A[问诊-既往史：平素体质+过往病史]
A --> B[1.既往健康状况]
A --> C[2.既往患病情况]

B --> B1[素体健壮→现病多实证]
B1 --> B2[素体虚弱→现病多虚证/虚实夹杂]
B1 --> B3[素体阴虚→易燥热热证；素体阳虚→易寒湿寒证]

C --> C1[既往传染病、慢性病、手术史、药物/物质过敏史]
C1 --> C2[疫苗接种史，哮病、痫病、中风易因诱因复发]
C1 --> C3[小儿重点：传染病接触史、疫苗接种、既往出疹病史]
C1 --> C4[麻疹、顿咳痊愈后多终身免疫]

五、个人生活史

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A[问诊-个人生活史]
A --> B[1.生活经历]
A --> C[2.精神情志]
A --> D[3.饮食起居]
A --> E[4.婚姻生育]
A --> F[5.小儿出生前后情况]

B --> B1[出生地、长期居住地、旅居史]
B1 --> B2[排查地方病、区域性传染病]

C --> C1[性格、长期情绪、情志刺激与发病关联]
C1 --> C2[情志失调致脏腑气血紊乱；治病需配合心理疏导]

D --> D1[饮食偏好：肥甘生痰湿、辛辣多热证、生冷多寒证]
D1 --> D2[劳逸起居：过劳耗气致虚损、安逸少动生痰湿、作息乱伤脾胃]

E --> E1[成人：婚育年龄、配偶健康、遗传/传染病史]
E1 --> E2[育龄女性：月经、带下、绝经、孕产流产早产史]

F --> F1[新生儿：母亲孕期健康、用药、顺产/早产难产]
F1 --> F2[婴幼儿：喂养方式、出牙行走语言发育快慢，排查五迟五软、疳积腹泻]

六、家族史

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A[问诊-家族史]
A --> B[询问对象]
A --> C[问诊临床意义]

B --> B1[直系亲属：父母、兄弟姐妹、子女]
B1 --> B2[亲属既往患病情况、死亡病因]

C --> C1[遗传病具有血缘遗传倾向]
C1 --> C2[密切接触类传染病（如肺痨）家族易交叉感染]
C1 --> C3[辅助当前疾病鉴别诊断]

第三节 问现在症

由于现在症的所问内容涉及范围广泛，明代医学家张介宾在总结前人问诊经验的基础上，编成《十问篇》，经清代陈修园将其略做修改而成《十问歌》，即 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。《十问歌》的内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义。

一、问寒热

  1. 问寒热基础总论
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A[问诊-问寒热 十问歌首问]
A --> B[寒的三类区分]
A --> C[热的定义]
A --> D[寒热产生两大机理]
A --> E[问诊寒热需采集信息]

B --> B1[恶风：遇风怕冷，避风缓解]
B1 --> B2[恶寒：怕冷，添衣近火不能缓解]
B2 --> B3[畏寒：怕冷，添衣近火可缓解]

C --> C1[体温客观升高]
C1 --> C2[体温正常，自觉周身/手足心发热]

D --> D1[病邪性质：寒邪偏恶寒，热邪偏发热]
D1 --> D2[阴阳盛衰：阳盛/阴虚则热，阴盛/阳虚则寒]

E --> E1[有无寒热、是否同步出现]
E1 --> E2[寒热新久、轻重、持续时长]
E2 --> E3[发作时间、部位、缓解条件、伴随症状]
  1. 四类寒热总框架
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A[临床四大寒热类型]
A --> B[一、恶寒发热 表证特征]
A --> C[二、但寒不热 寒证特征]
A --> D[三、但热不寒 里热证特征]
A --> E[四、寒热往来 半表半里证特征]
  1. 恶寒发热细分
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A[恶寒发热：寒热同见，多为表证]
A --> B[1.恶寒重，发热轻 风寒表证]
A --> C[2.发热轻，恶风 伤风表证/卫气不固]
A --> D[3.发热重，恶寒轻 风热表证]
A --> E[补充要点]

B --> B1[寒邪收引，卫阳郁闭，肌表失温]
C --> C1[风性开泄，腠理疏松，正邪交争缓和]
D --> D1[风热阳邪，阳盛则热，腠理开泄微恶寒]

E --> E1[感邪轻重、邪正盛衰影响寒热程度]
E1 --> E2[恶寒是表证必备指征：有一分恶寒便有一分表证]
E2 --> E3[少数里证如疮疡、肠痈、瘟疫也可见寒热并见]
  1. 但寒不热细分
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A[但寒不热：只冷不热，主寒证]
A --> B[1.新病恶寒 里实寒证]
A --> C[2.久病畏寒 里虚寒证]

B --> B1[寒邪直中脏腑经络，遏抑阳气]
B1 --> B2[伴四肢冷、腹身冷痛、吐泻、脉沉紧]
B1 --> B3[风寒表证初期可短暂只恶寒，后续发热]

C --> C1[自身阳气亏虚，形体失于温煦]
C1 --> C2[添衣近火怕冷可缓解]
C1 --> C3[伴面色㿠白、舌淡胖、脉弱]
  1. 但热不寒细分
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A[但热不寒：只热无畏寒，主里热证]
A --> B[壮热]
A --> C[潮热]
A --> D[微热]

B --> B1[体温39℃以上持续高热，仅恶热]
B1 --> B2[见于阳明经证、温病气分实热]
B1 --> B3[兼面红、口渴、大汗、脉象洪大]

C --> C1[日晡潮热：申时热盛，胃肠燥结阳明腑实]
C1 --> C2[午后骨蒸潮热：阴虚火旺]
C1 --> C3[身热夜甚：温病热入营分]

D --> D1[气虚发热：劳累加重，乏力自汗]
D1 --> D2[阴虚发热：低热、颧红、五心烦热]
D1 --> D3[气郁发热：情志诱发，胸闷烦躁]
D1 --> D4[小儿夏季热：夏季发热，秋凉自行痊愈]
  1. 寒热往来细分
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A[寒热往来：恶寒发热交替发作，半表半里]
A --> B[1.寒热往来无定时 少阳病]
A --> C[2.寒热往来有定时 疟疾]
A --> D[其他类疟情况]

B --> B1[邪在半表半里，正邪互争，发作无规律]

C --> C1[疟邪伏于膜原，隔日/每日定时寒战高热交替]
C1 --> C2[伴剧烈头痛、口渴、汗出]

D --> D1[气郁化火、妇女热入血室，可见类似症状，需鉴别]

二、问汗

汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”正常汗出有调和营卫，滋润皮肤，调节体温的作用。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下出汗，属于生理现象。

  1. 有汗无汗
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A[问汗-有汗无汗 辨别卫阳、病邪性质]
A --> B[1.无汗]
A --> C[2.有汗]

B --> B1[表证无汗：风寒表证，寒邪收引，腠理紧闭]
B1 --> B2[里证无汗：津血亏虚无源化汗 / 阳气虚无力蒸汗]

C --> C1[表证有汗：风邪/风热犯表，腠理疏松]
C1 --> C2[里证多汗]
C2 --> C3[里实热：热盛迫津外泄]
C2 --> C4[里虚证：阳虚卫表不固 / 阴虚内热蒸津]
  1. 特殊汗出（7类）
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A[特殊汗出 共7类，多见于里证]
A --> B[自汗]
A --> C[盗汗]
A --> D[绝汗 又称脱汗]
A --> E[战汗]
A --> F[冷汗]
A --> G[热汗]
A --> H[黄汗]

B --> B1[醒后时常出汗，活动后加重]
B1 --> B2[病机：气虚、阳虚，卫表失固]

C --> C1[睡觉时出汗，醒来立刻停止]
C1 --> C2[病机：阴虚内热；气阴两虚可自汗盗汗同现]

D --> D1[病情危重，大汗不止，亡阴亡阳危候]
D1 --> D2[亡阳汗：冷汗如水，面白肢冷，脉象微弱]
D1 --> D3[亡阴汗：汗热黏稠如油，烦渴，脉细数急促]

E --> E1[先发冷发抖，随后出汗，正邪剧烈相争]
E1 --> E2[汗出热退身凉：邪退正复，病情好转]
E1 --> E3[汗出仍身热烦躁脉急：邪盛正衰，病情加重]

F --> F1[汗液摸起来发凉]
F1 --> F2[多由阳气亏虚、骤然受惊导致]

G --> G1[汗液带有温热感]
G1 --> G2[体内热邪熏蒸津液外泄]

H --> H1[汗液沾染衣物，色如黄柏汁]
H1 --> H2[风湿热邪相互熏蒸所致]
  1. 局部汗出
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A[问汗-局部汗出 对应脏腑经络病变]
A --> B[头汗]
A --> C[半身汗]
A --> D[手足心汗]
A --> E[心胸汗]
A --> F[阴汗]

B --> B1[仅头/颈部多汗]
B1 --> B2[上焦热盛、中焦湿热、虚阳上脱、饮食热物]

C --> C1[单侧/上/下半身出汗，无汗侧为病位]
C1 --> C2[痰瘀风湿阻滞经络，营卫气血不通；中风、痿证、截瘫]

D --> D1[手足心大量出汗（微量为生理）]
D1 --> D2[阴经郁热、阳明腑实燥热、脾虚津液旁溢四肢]

E --> E1[胸前心口多汗]
E1 --> E2[心悸腹胀便溏→心脾两虚]
E1 --> E3[心烦腰酸失眠→心肾不交]

F --> F1[外阴周围出汗]
F1 --> F2[下焦湿热熏蒸]

三、问疼痛

疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脈，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。

  1. 问疼痛·疼痛性质12种分类
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A[问疼痛性质 辨别病因病机]
A --> B[1.胀痛]
A --> C[2.刺痛]
A --> D[3.冷痛]
A --> E[4.灼痛]
A --> F[5.重痛]
A --> G[6.酸痛]
A --> H[7.绞痛]
A --> I[8.空痛]
A --> J[9.隐痛]
A --> K[10.走窜痛]
A --> L[11.固定痛]
A --> M[12.掣痛]
A --> N[虚实总规律]

B --> B1[气滞典型痛；胸胁脘腹胀痛=气滞]
B1 --> B2[头目胀痛=肝火/肝阳上亢]

C --> C1[瘀血典型痛；瘀血阻滞，血行不畅]

D --> D1[痛伴冷感、喜温]
D1 --> D2[实证：寒邪阻络；虚证：阳虚失温]

E --> E1[痛伴灼热、喜凉]
E1 --> E2[实证：火邪窜络；虚证：阴虚火旺]

F --> F1[痛伴沉重，湿邪困阻气机]
F1 --> F2[头重痛也可见肝阳上亢气血上壅]

G --> G1[痛伴酸软]
G1 --> G2[湿邪侵肌肉；肾虚失养；运动劳损]

H --> H1[剧痛如刀绞]
H1 --> H2[实邪闭阻/寒凝气机，真心痛、胆石、寒凝胃脘]

I --> I1[痛有空虚感]
I1 --> I2[气血阴精亏虚，头、小腹多见]

J --> J1[痛游走不定]
J1 --> J2[胸腹窜痛=气滞；四肢游走痹痛=风邪偏盛]

K --> K1[痛处固定不移]
K1 --> K2[胸腹固定痛=瘀血；关节固定痛=寒湿/湿热血瘀]

L --> L1[抽掣牵拉痛，引痛、彻痛]
L1 --> L2[筋脉失养或阻滞不通]

N --> N1[新病剧痛、持续、拒按=实证]
N1 --> N2[久病轻痛、时止、喜按=虚证]
  1. 问疼痛·疼痛部位总纲
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A[问疼痛部位 定位病变脏腑经络]
A --> B[头痛]
A --> C[胸痛]
A --> D[胁痛]
A --> E[胃脘痛]
A --> F[腹痛]
A --> G[背痛]
A --> H[腰痛]
A --> I[四肢痛]
A --> J[周身痛]

B --> B1[头为诸阳之会，分经辨证]
B1 --> B2[前额眉棱=阳明；后头连项=太阳；两侧=少阳；巅顶=厥阴]
B1 --> B3[实：外感、痰瘀、肝火；虚：气血阴精不足]

C --> C1[胸属上焦，主心肺病变]
C1 --> C2[心前憋闷时痛=胸痹；剧痛青灰=真心痛]
C1 --> C3[潮热盗汗胸痛=肺痨；咳喘壮热=肺热；脓痰腥臭=肺痈]

D --> D1[胁属肝胆经，肝胆病为主]
D1 --> D2[气滞、湿热、肝火、肝阴虚、饮停胸胁均可致胁痛]

E --> E1[剑突下，病在胃]
E1 --> E2[实：寒热气滞食积；虚：胃阳/胃阴不足]
E1 --> E3[食后加重多实，食后缓解多虚；剧痛拒按警惕穿孔]

F --> F1[大腹属脾，小腹属膀胱肠胞宫，少腹属肝]
F1 --> F2[实：寒湿热、气滞瘀血结石虫积；虚：气血阴阳亏虚]
F1 --> F3[梗阻、脏器穿孔、结石、妇科急症均可见剧烈腹痛]

G --> G1[正中督脉、两侧膀胱经、肩背手三阳]
G1 --> G2[脊痛难俯仰=寒湿/督脉伤；背痛连项=风寒太阳经；肩背痛=寒湿阻络]

H --> H1[腰为肾之府，带脉环绕]
H1 --> H2[酸软=肾虚；冷重阴雨天加重=寒湿；刺痛连下肢=瘀血腰椎病]
H1 --> H3[放射绞痛尿血=结石；带状绕腰=带脉损伤]

I --> I1[多痹病，风寒湿热痰瘀阻滞]
I1 --> I2[足跟膝胫酸痛，多见于肾虚老人]

J --> J1[新病周身痛=风寒湿热疫毒实证]
J1 --> J2[久病卧床周身痛=气血亏虚虚证]

四、问头身胸腹不适

指问头身胸腹除疼痛之外的其他不适或异常。主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木，以及恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等症。这些症状不仅临床常见，各有重要的诊断价值，并且只有病人自己才能感觉到，故应注意询问。

  1. 问周身不适：头晕、胸闷、心悸
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A[问周身不适一]
A --> B[1.头晕]
A --> C[2.胸闷]
A --> D[3.心悸]

B --> B1[头晕胀痛、口苦易怒→肝火/肝阳上亢]
B1 --> B2[头晕面白乏力→气血亏虚，脑失濡养]
B1 --> B3[头重如裹、痰多苔腻→痰湿内阻，清阳不升]
B1 --> B4[头晕耳鸣腰酸遗精→肾虚精亏，髓海不足]
B1 --> B5[外伤头晕刺痛→瘀血阻滞脑络]

C --> C1[胸闷心悸气短→心气虚、心阳不足]
C1 --> C2[胸闷咳喘痰多→痰饮停肺]
C1 --> C3[胸闷壮热鼻翼扇动→痰热/热邪壅肺]
C1 --> C4[胸闷气喘畏寒肢冷→寒邪客肺]
C1 --> C5[胸闷气喘少气→肺气虚、肺肾气虚]
C1 --> C6[异物、气胸、肝气郁结亦可胸闷]

D --> D1[分类：惊悸、怔忡]
D1 --> D2[惊悸：受惊诱发，病情较轻]
D1 --> D3[怔忡：无诱因心跳剧烈，多由惊悸发展，病重]
D1 --> D4[病因：心胆气虚、胆郁痰扰、心气心阳亏虚、心血心阴不足、心脉痹阻、水气凌心]
  1. 问周身不适：胁胀、脘痞、腹胀
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A[问周身不适二]
A --> B[4.胁胀]
A --> C[5.脘痞]
A --> D[6.腹胀]

B --> B1[病位：肝胆经脉]
B1 --> B2[胁胀易怒脉弦→肝气郁结]
B1 --> B3[胁胀口苦苔黄腻→肝胆湿热]
B1 --> B4[胁胀肋间饱满、咳唾引痛→饮停胸胁]

C --> C1[胃脘胀闷，主脾胃病]
C1 --> C2[脘痞嗳腐吞酸→食积胃脘]
C1 --> C3[脘痞食少便溏→脾胃气虚]
C1 --> C4[脘痞饥不欲食干呕→胃阴亏虚]
C1 --> C5[脘痞纳呆呕恶苔腻→湿邪困脾]
C1 --> C6[脘痞胃脘振水声→饮邪停胃]

D --> D1[腹胀喜按→脾胃虚弱，运化无力（虚证）]
D1 --> D2[腹胀拒按→食积、肠燥热结、气机闭塞（实证）]
  1. 问周身不适：身重、麻木
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A[问周身不适三]
A --> B[7.身重]
A --> C[8.麻木（不仁）]

B --> B1[核心病机：水湿泛溢、气虚失运]
B1 --> B2[身重脘闷苔腻→湿困脾阳，经络阻滞]
B1 --> B3[身重伴浮肿→水湿溢于肌肤]
B1 --> B4[身重嗜卧疲乏→脾气亏虚]
B1 --> B5[热病后期身重乏力→热耗气阴，形体失养]

C --> C1[肌肤发麻、感觉减退甚至消失]
C1 --> C2[病因：气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰/痰湿/瘀血阻滞经络，肌肤筋脉失养]

五、问耳目

耳目为人体的感觉器官，分别与内脏、经络有着密切的联系。肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉所聚；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。所以，问耳目不仅能够了解耳目局部有无病变，而且根据耳目的异常变化还可以了解肝、胆、肾、三焦等有关脏腑的病变情况。

  1. 问耳
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A[问耳 耳鸣、耳聋、重听、耳胀耳闭]
A --> B[1.耳鸣、耳聋]
A --> C[2.重听]
A --> D[3.耳胀、耳闭]

B --> B1[实证：突发耳鸣声大如雷，按之加重，突发暴聋]
B1 --> B2[病机：肝胆火盛、肝阳上亢、痰火壅结、气血瘀阻、风邪/药毒伤耳窍]
B --> B3[虚证：渐起耳鸣声细如蝉，按压减轻，听力渐退]
B3 --> B4[病机：肾精亏虚、脾虚清阳不升、肝阴肝血不足，耳窍失养]
B --> B5[规律：耳鸣多为耳聋先兆，气闭耳聋可无耳鸣]

C --> C1[渐进重听（老年多见）→肾虚精亏，耳窍失养（虚证）]
C1 --> C2[突发重听→痰浊上蒙、风邪袭耳（实证）]

D --> D1[耳胀：耳内胀闷；耳闭：胀闷堵塞伴听力下降]
D1 --> D2[耳胀久延可发展为耳闭，病机一致]
D1 --> D3[病因：风邪阻滞经气、痰湿蕴耳、邪毒久留气血瘀阻]
  1. 问目
graph LR
A[问目 目痒、目痛、目眩、目昏雀盲歧视]
A --> B[1.目痒]
A --> C[2.目痛]
A --> D[3.目眩（眼花）]
A --> E[4.目昏、雀盲、歧视]

B --> B1[实证：痒剧伴畏光流泪灼热，风热/肝火上扰]
B1 --> B2[虚证：轻微发痒迁延，血虚目失濡养]

C --> C1[剧痛红肿→肝火上炎；赤肿多眵羞明→风热上袭（实证）]
C1 --> C2[微痛干涩时发时止→阴虚火旺（虚证）]

D --> D1[实证/本虚标实：肝阳上亢、肝火、肝风、痰湿蒙窍]
D1 --> D2[虚证：气虚、血虚、阴精亏虚，目失濡养]

E --> E1[目昏：视物昏暗模糊]
E1 --> E2[雀盲：白日正常，入夜视物不清（夜盲）]
E1 --> E3[歧视：视物重影，一物见二]
E1 --> E4[共同病机：肝肾亏虚，精血不足，目失所养，多见于年老体弱久病]

六、问睡眠

睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”此外，睡眠还与人体气血的盛衰、心肾等脏腑的功能活动有着密切的关系。通过询问睡眠时间的长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况，有助于了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。

  1. 失眠
graph TB
A[问睡眠-失眠 又称不寐、不得眠]
A --> B[核心总病机]
A --> C[虚证失眠]
A --> D[实证失眠]

B --> B1[机体阴阳失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍]
B1 --> B2[临床表现：入睡难、易醒难再睡、夜惊、彻夜不眠]

C --> C1[营血亏虚，心神失养]
C1 --> C2[阴虚火旺，心神失养]
C1 --> C3[心胆气虚，心神不安]

D --> D1[火邪、痰热内扰心神]
D1 --> D2[食积胃脘，扰动心神]
  1. 嗜睡
graph LR
A[问睡眠-嗜睡 又称多寐、多眠睡]
A --> B[核心总病机]
A --> C[神志正常类嗜睡]
A --> D[伴意识障碍嗜睡（危重前兆）]
A --> E[鉴别要点]

B --> B1[阴阳失衡，阳虚阴盛或痰湿内盛]

C --> C1[头沉胸闷身重→痰湿困脾，清阳不升]
C1 --> C2[饭后嗜睡腹胀→脾失健运，脑失充养]
C1 --> C3[疲惫肢冷脉微→心肾阳虚，神失温养]
C1 --> C4[大病后嗜睡→正气亏虚尚未恢复]

D --> D1[唤醒后应答不清，热邪/痰热/湿浊闭阻心神]
D1 --> D2[为昏睡、昏迷前期表现]

E --> E1[普通嗜睡：睡意重，但意识清醒]
E1 --> E2[昏睡/昏迷：难以唤醒，醒后意识模糊甚至呼之不应]

七、问饮食口味

主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。饮食及口味的异常，不仅提示津液的盈亏、脾胃运化的失常，也能够反映疾病的寒热虚实性质。

  1. 口渴与饮水
graph LR
A[一问口渴与饮水 反映津液盈亏、输布、寒热虚实]
A --> B[1.口不渴饮]
A --> C[2.口渴欲饮]

B --> B1[津液未耗伤]
B1 --> B2[常见证：寒证、湿证、无燥热病证]

C --> C1[燥邪伤津：口干鼻干唇燥，秋季发作]
C1 --> C2[温病初起：口干微渴、发热脉浮数]
C1 --> C3[里热炽盛：大渴喜冷饮、壮热大汗；吐泻利尿耗津]
C1 --> C4[阴虚津亏：夜间咽干加重、颧红盗汗五心烦热]
C1 --> C5[消渴：多饮多尿消瘦；小儿夏季热：发热少汗多饮]
C1 --> C6[湿热证：渴不多饮、身热不扬、苔黄腻]
C1 --> C7[温病营分证：渴不多饮、身热夜甚、舌红绛]
C1 --> C8[痰饮内停：渴喜热饮量少，水入即吐]
C1 --> C9[瘀血内阻：口干但欲漱水不欲咽，肌肤甲错面色黧黑]
  1. 食欲与食量
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A[二问食欲与食量 判断脾胃强弱、疾病转归预后]
A --> B[1.食欲减退（纳呆、不欲食）]
A --> C[2.厌食（恶食）]
A --> D[3.消谷善饥（多食易饥）]
A --> E[4.饥不欲食]
A --> F[5.偏嗜食物/异物]
A --> G[6.食量变化与除中]

B --> B1[新病纳差：邪气扰胃，正气抗邪保护反应]
B1 --> B2[脾胃虚弱：纳呆、面黄食后腹胀乏力]
B1 --> B3[湿邪困脾：脘闷身重苔腻]
B1 --> B4[食滞胃脘：腹胀嗳腐]

C --> C1[食滞胃脘：厌食腹胀嗳腐苔厚腻]
C1 --> C2[湿热蕴脾：厌食油腻、便溏身困]
C1 --> C3[肝胆湿热：厌油腻、胁痛口苦泛恶]
C1 --> C4[妊娠反应：冲气上逆；重症呕吐为妊娠恶阻]

D --> D1[消渴病：多食易饥、多饮多尿消瘦，胃火亢盛]
D1 --> D2[胃强脾弱：多食易饥伴大便溏薄]

E --> E1[胃阴虚：饥不欲食、脘痞干呕呃逆，虚火扰胃]
E1 --> E2[蛔虫内扰亦可见饥不欲食]

F --> F1[小儿嗜泥土生米：虫积]
F1 --> F2[孕妇嗜酸：生理偏嗜]
F1 --> F3[过嗜肥甘生痰湿、嗜辛辣易上火、嗜生冷伤脾胃]

G --> G1[食欲渐复食量增：胃气恢复，病趋好转]
G1 --> G2[食欲渐退食量减：脾胃衰败，病情加重]
G1 --> G3[除中：危重病人突然暴食，假神，胃气败绝]
  1. 口中异常口味
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A[三问口味 脏腑之气上泛于口，主脾胃病变]
A --> B[口淡]
A --> C[口甜]
A --> D[口黏腻]
A --> E[口酸]
A --> F[口苦]
A --> G[口涩]
A --> H[口咸]

B --> B1[脾胃虚弱、寒湿中阻、寒邪犯胃，阳气不足]

C --> C1[湿热蕴脾：口甜黏腻]
C1 --> C2[脾气亏虚：口甜少食神疲]

D --> D1[痰热内盛、湿热中阻、寒湿困脾，湿性黏滞上泛]

E --> E1[食积胃脘：酸腐泛酸]
E1 --> E2[肝胃郁热：肝郁化热犯胃，频繁泛酸]

F --> F1[心火上炎、肝胆火热、胆气上泛，胆汁味苦]

G --> G1[燥热伤津、脏腑火盛气火上逆，伴舌干]

H --> H1[肾病、寒水上泛，咸味入肾]

八、问二便

大便由肠道排出，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、肾阳的温煦及肺气的肃降有着密切的关系。小便由膀胱排出，但与脾的运化、肾的气化、肺的肃降及三焦的通调等有着密切的关系。因此，询问大、小便的情况，不仅可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。诚如《景岳全书·传忠录·十问篇》所说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

问二便应注意询问二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。其中颜色、气味等内容将分别在望诊和闻诊中讨论，这里着重介绍二便的次数、便量、性状、排便感等内容。

  1. 问诊·大便（便次、便质、排便感）
graph LR
A[问诊-大便]
A --> B[1.便次异常]
A --> C[2.便质异常]
A --> D[3.排便感异常]

B --> B1[便秘：便干、便次少、排便费力]
B1 --> B11[病机：胃肠积热、阳虚寒凝、气血津亏、腹内肿块阻滞]
B --> B2[泄泻：便次多、粪稀如水]
B2 --> B21[暴泻多实证；久泻多虚证]
B2 --> B22[外感邪气、饮食伤胃、肝郁脾虚、脾肾亏虚]

C --> C1[完谷不化：大便含未消化食物]
C1 --> C11[久病→脾肾阳虚；新发→食滞胃肠]
C --> C2[溏结不调：时干时稀=肝脾不调；先干后稀=脾虚]
C --> C3[脓血便：痢疾、肠癌，湿热疫毒损伤肠络]
C --> C4[便血]
C4 --> C41[远血：黑便柏油样，胃脘出血]
C4 --> C42[近血：血色鲜红，痔疮、肛裂、直肠癌]

D --> D1[肛门灼热：大肠湿热、热结旁流]
D --> D2[里急后重：湿热痢疾，肠道气滞]
D --> D3[排便不爽]
D3 --> D31[黄糜黏滞→湿热；腹痛易怒→肝郁脾虚；酸腐秽臭→食积]
D --> D4[大便失禁：脾肾亏虚肛门失约；神昏暴泻亦可出现]
D --> D5[肛门气坠：中气下陷，久泻久痢劳累加重]
  1. 问诊·小便（尿次、尿量、排尿感）
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A[问诊-小便]
A --> B[1.尿次异常]
A --> C[2.尿量异常]
A --> D[3.排尿感异常]

B --> B1[小便频数]
B1 --> B11[新病短赤尿痛→湿热膀胱（淋证）]
B1 --> B12[久病清长夜尿多→肾气不固、肾阳虚]
B --> B2[癃闭：点滴而出为癃，完全不通为闭]
B2 --> B21[实证：湿热、结石、瘀血阻塞尿路]
B2 --> B22[虚证：年老气虚阳虚，肾气化失常]

C --> C1[尿量增多]
C1 --> C11[小便清长→虚寒证]
C1 --> C12[多饮多尿消瘦→消渴]
C --> C2[尿量减少]
C2 --> C21[热盛吐泻耗津，尿液生成不足]
C2 --> C22[肺脾肾功能失常、湿热结石阻滞水道]

D --> D1[尿道涩痛：湿热、结石瘀血、阴虚火旺，多见于淋证]
D --> D2[余溺不尽：肾气不固、湿热滞留尿路，老人久病多见]
D --> D3[小便失禁：肾气亏虚、脾虚气陷；神昏失禁为邪闭心包]
D --> D4[遗尿：睡中不自主排尿，肾气不足、脾虚或肝经湿热]

九、问经带

由于妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理特点，所以对妇女的问诊，应注意询问月经、带下、妊娠、产育等方面的异常情况。

  1. 问诊·月经
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A[问诊-月经]
A --> B[正常生理标准]
A --> C[1.经期异常]
A --> D[2.经量异常]
A --> E[3.经色经质异常]
A --> F[4.痛经]

B --> B1[周期28天左右，行经3-5天，经量50-100ml]
B1 --> B2[初潮约14岁，绝经约49岁，经色正红无血块]

C --> C1[月经先期：连续2周期提前7天以上]
C1 --> C11[虚：脾虚、肾虚，冲任不固]
C11 --> C12[热：阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺，热扰血海]
C --> C2[月经后期：连续2周期延后7天以上]
C2 --> C21[虚：营血亏虚、肾精不足、阳虚生化无力]
C21 --> C22[实：气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞冲任]
C --> C3[月经先后无定期：周期提前延后均超7天]
C3 --> C31[肝气郁滞，气机紊乱]
C31 --> C32[脾肾虚损，冲任蓄溢失常]

D --> D1[月经过多：血热迫血妄行、气虚冲任不固、瘀血血不归经]
D --> D2[月经过少：精血亏虚血海空虚；寒凝血瘀痰湿阻滞]
D --> D3[崩漏：非经期出血，量大势急为崩，淋漓量少为漏]
D3 --> D31[血热、瘀血、脾虚失摄、肾阴阳亏虚]
D --> D4[闭经：18岁未初潮/非孕哺停经3月以上]
D4 --> D41[虚：肝肾气血阴虚，血海空虚]
D41 --> D42[实：痨虫、气滞血瘀、寒凝、痰湿阻塞胞脉]

E --> E1[淡红质稀→气血不足]
E1 --> E2[深红质稠→血热]
E1 --> E3[紫暗夹块、小腹冷痛→寒凝血瘀]

F --> F1[经前经期胀痛刺痛拒按→气滞血瘀]
F1 --> F2[小腹灼痛、带下黄稠→湿热蕴结]
F1 --> F3[小腹冷痛，得温痛减→寒凝/阳虚]
F1 --> F4[经后隐痛空痛→气血、肾精亏虚，胞脉失养]
  1. 问诊·带下
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A[问诊-带下]
A --> B[正常生理]
A --> C[病理性常见三类带下]

B --> B1[少量无色无味分泌物，濡润阴道]
B1 --> B2[量多、色质气味异常即为病态]

C --> C1[白带：色白量多、清稀如涕、无异味]
C1 --> C11[病机：脾肾阳虚，寒湿下注]
C --> C2[黄带：色黄黏稠、气味臭秽]
C2 --> C21[病机：湿热下注、湿毒蕴结]
C --> C3[赤白带：白带夹杂血丝，赤白相间]
C3 --> C31[肝经郁热、湿毒蕴结]
C3 --> C32[绝经后持续赤白带需警惕妇科癌瘤]

十、问男子

重点询问出生情况、喂养史、预防接种及传染病接触史，注意易感因素（如惊风、食积等）。

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A[男科问诊：阳痿、遗精、早泄]
A --> B[1.阳痿]
A --> C[2.遗精（梦遗、滑精）]
A --> D[3.早泄]

B --> B1[表现：勃起无力、不坚、不持久，无法行房]
B1 --> B2[伴腰膝冷凉畏寒→肾阳虚，命门火衰]
B1 --> B3[伴心悸失眠食少腹胀→思虑伤脾，心脾两虚]
B1 --> B4[伴抑郁易怒→肝气郁结，宗筋失疏]
B1 --> B5[身重苔黄腻→湿热下注，宗筋弛纵]
B1 --> B6[突受惊吓后发病→惊恐伤肾]

C --> C1[分类：梦遗（睡梦泄精）、滑精（清醒自泄）]
C1 --> C2[生理性：未婚/分居一月1～2次，精满自溢]
C1 --> C3[梦遗潮热颧红腰酸→肾阴亏虚，相火扰精室]
C1 --> C4[劳累加重、心悸纳差→心脾两虚，气虚失摄]
C1 --> C5[滑精频作、面白耳鸣腰酸→肾气亏虚，精关不固]
C1 --> C6[小便浑浊苔黄腻→湿热下注，扰动精室]

D --> D1[表现：插入不足1分钟即射精，甚至未入先泄]
D1 --> D2[基础病机：肾气亏虚，精关不固]
D1 --> D3[兼心烦潮热→阴虚火旺，心肾不交]
D1 --> D4[情志压抑易怒→肝气疏泄失常]
D1 --> D5[小便黄浊苔腻→湿热扰动精室]

结语

问现在症需结合十问歌（寒热、汗、头身、二便、饮食等），抓住主症，辨明病性（寒热虚实）和病位（脏腑经络），为辨证提供依据。