引言

诊，即诊察了解；断，指分析判断。“诊断”就是通过对患者的询问、检查，以掌握病情资料，进而对患者的健康状态和病变本质进行辨识，并做出概括性判断。中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊法、诊病、辨证的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。本博文是 《中医诊断学》 博文系列的 第一篇。

1. 中医诊断发展历史

中医诊断疾病的理论与方法，早在《周礼·天官》便有“以五气、五声、五色，视其死生”的记载。公元前5世纪著名医家扁鹊，即可通过“切脉、望色、听声、写形”，而“言病之所在”。

中医学理论体系的经典著作《黄帝内经》，一是在诊断方法上涉及到望神、察色、闻声、问病、切脉等内容；二是认为诊断疾病必须结合病者的内、外因素加以考虑；三是从理论上对辨证学的形成和发展奠定了基础；四是贯串了诊病与辨证相结合的诊断思路。《难经》认为望闻问切四诊，是一种神圣工巧的技能，并特别重视脉诊，其所提出的独取寸口诊脉法，对后世的影响甚大。

西汉名医淳于意（仓公）创立“诊籍”，开始记录病人的姓名、居址、病状以及方药等，以作为诊疗的原始资料。东汉伟大医家张仲景，总结了汉以前有关诊疗的经验，将病、证、症及治疗结合，建立了辨证论治的理论，被公认为是辨证论治的创始人，他通过以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机地结合在一起。《伤寒杂病论》在疾病的分类上基本做到了概念清楚、层次分明，具有很高的水平，至今仍沿用其整体模式。东汉末年名医华佗的诊病学术思想，记载于《中藏经》中，其论症、论脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法，甚为精当。

晋唐时期的医家，大多把诊断与治疗结合起来进行研究。但亦有把诊断作为专门学科进行研究者，其突出代表为西晋・王叔和所著《脉经》，该书集西晋以前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法，为我国现存最早的脉学专著，该书被后世翻译成多种文字，流传到朝鲜、日本、欧洲等地。晋代的有关医籍中，对于传染病、内外妇儿各科疾病的诊断已有比较翔实、具体的记载，如葛洪《肘后备急方》对天行发斑疮（天花）、麻风等传染病，基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。《肘后备急方》还记载有“初唯觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如黄柏染者，此热毒人内。”这是对黄疸病人作实验观察的早期记载。

隋·巢元方等编撰的《诸病源候论》，可说是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。全书共分67门，列出各种疾病的病候1739候，以内科疾病论述为多，其他各科病症也有详细记载，如外科仅金创病候就有27种，眼科病候有38种，妇科病候有140多种，内容丰富，诊断明确，同时对一些传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，更有不少精辟的论述。

宋金元时期，在诊断方面的突出论著，如宋·陈无择的《三因极一病证方论》，是病因辨证理论与方法比较完备的著作。南宋·施发的《察病指南》是诊法的专著，并绘脉图33种，以图来示意脉象，颇有特色。南宋·崔紫虚的《崔氏脉诀》，以浮沉迟数为纲，分类论述24脉，对后世颇有影响。元朝有敖氏者，著《点点金》及《金镜录》，论伤寒舌诊，分12图，为论舌的第一部专著，后经清·杜清碧增补为36图，即为现在所见的《敖氏伤寒金镜录》。

金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。如戴起宗撰《脉诀刊误集解》，对脉学颇有贡献。滑寿的《诊家枢要》，为脉诊的专著，载脉29 种。刘昉著《幼幼新书》，论述望指纹在儿科诊断中的重要意义。危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家在诊疗上各有特点，刘河间诊病，重视辨识病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱丹溪诊病，主张内外相参；张从正诊病，重视症状的鉴别诊断，如对各种发疹性疾病的鉴别颇为明确。

明清时期，对于诊断中的脉诊与舌诊发展尤为突出，同时对于诊病的原理、辨证的方法，更有进一步的阐发。

明·张介宾著《景岳全书》，内容十分丰富，论述甚为精辟，尤其是其中的“脉神章”“十问歌”、“二纲六变”之论等，对后世的影响甚大。

李时珍所撰《濒湖脉学》，取诸家脉学之精华，详述27种脉的脉体、主病和同类脉的鉴别，言简意深，便于习诵，为后世所推崇。此外，明末李中梓的《诊家正眼》，清代李延罡的《脉诀汇辨》，周学霆的《三指禅》，徐灵胎的《洄溪脉学》，周学海的《重订诊家直诀》等，也都是专论脉诊的著作，使脉学不断得到充实和完善。

舌诊的研究，在清代有突出的成就。在舌诊著作中，多附有舌图，为其共同特点。如张登所辑《伤寒舌鉴》，载有120图，梁玉瑜辑成《舌鉴辨正》，载图149幅。

对于四诊的综合性研究，影响较大者，如清·吴谦等撰的《医宗金鉴·四诊心法要诀》，以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要点。清·林之翰的《四诊抉微》，所论内容全面，注意色脉并重、四诊互参。此外，清・周学海的《形色外诊简摩》、陈修园的《医学实在易·四诊易知》等，也都有一定成就。清·汪宏的《望诊遵经》，收集历代有关望诊的资料，说明气色与疾病的关系，从全身各部位的形态色泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，并预测其顺逆安危，为全面论述望诊的专著。

明清时期不仅对杂病的诊断、辨证有深入研究，尤其对温疫、温热类疾病的认识，更有突破性的发展。明·吴又可的《温疫论》，对温病学说的发展起了极大的推动作用。清·叶天士的《外感温热篇》、薛生白的《湿热条辨》、余师愚的《疫疹一得》、吴鞠通的《温病条辨》、王孟英的《温热经纬》等，记载了丰富的温热类疾病的诊疗经验，完善了温病学的理论体系，突出了望舌、验齿等在温病诊断中的作用，并创立了卫气营血辨证、三焦辨证。

明清时期还有一个特点，出现了不少传染病诊疗的专著。如明·卢之颐的《痃疟论疏》专论疟疾之常证与变证的证治；专论白喉的著作有《时疫白喉提要》《白喉全生集》《白喉条辨》等；《麻科活人全书》《郁谢麻科合璧》《麻证新书》《麻症集成》等，均为论述麻疹的专著；王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》；对于霍乱、鼠疫的诊断与辨证，均有较详论述。

近百年来，编撰出版的中医诊断学专著，如有曹炳章的《彩图辨舌指南》、陈泽霖等的《舌诊研究》、赵金锋的《中医证候鉴别诊断学》，朱文锋的《中医诊断与鉴别诊断学》《常见症状中医鉴别诊疗学》等。尤其是《中医诊断学》教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确。

随看医学的发展、研究的深入，人们对诊察疾病的方法提出了新的要求，如对症状和体征不明显的患者，可以借助实验诊断或仪器检测的方法，从宏观到微观，从直接到间接，从定性到定量，使一部分不易为医生感官觉察的病情得以及时发现，为早期诊断及治疗提供依据。为使中医诊断达到规范、统一的目的，近些年来开展了病证规范化研究，统一病、证诊断术语，制定各科病、证诊断标准，建立了病、证诊疗体系。为使望、闻、切诊等的资料客观，研制和引用了一些用于中医诊断的仪器，如脉象仪、舌诊仪、色差计等，使部分诊断手段得以客观化，在运用声学、光学、电学、磁学等知识和生物医学工程、电子计算机技术等方面，进行了多学科综合研究，获得了一些新的苗头与成就。

2. 中医诊断学主要内容

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    classDef left text-align:left
    A[中医诊断内容] --> B[诊法]
    A --> D[辨证<br>判断病位、病性等疾病本质]
    A --> C[辨病]
    A --> E[病案书写]
    
    B --> F[望闻问切]
    C --得出--> G[病名]
    D --推理--> H["流程：<br/>症状（头痛、咳嗽、恶寒）<br/>→ 体征（舌苔薄白、脉浮紧、无汗）<br/>→ 证候（症候群综合）<br/>→ 六经证型（太阳伤寒证）<br/>→ 证名（风寒束表证）"]:::left
    E --> I[古称诊籍（淳于意）]

课本定义

  • 症：包括症状和体征。症状是指患者对痛苦或不适的自我感受。体征是指医生运用望闻问切等手段获得具有诊断意义的客观征象。症是通过四诊收集而来。
  • 证：是对疾病过程中所处一定（当前）阶段病位、病性等所做的病理性概括。

个人理解

  • 症状（患者主观感受）
    病人自己说出来的不舒服：头痛、咳嗽、恶寒、发热、咽痛、乏力等。

  • 体征（医者客观检查所得）
    医生望、闻、问、切看到/摸到的：舌苔、脉象、面色、呼吸、胸腹触诊等。
    例：舌苔薄白、脉浮紧、咽喉红肿。

  • 证候（症状+体征的组合群）
    把一组相关症状、体征整合在一起，是判断疾病性质的依据集合。
    「无汗+脉浮紧」就属于证候要素/证候组合；
    完整例子：头痛、咳嗽、恶寒、无汗、舌苔薄白、脉浮紧 → 这一整组叫证候。

  • 证名（通用辨证体系结论，临床最常用）
    用规范名称概括当前病机，比如：风寒束表证、风热犯肺证、脾胃虚寒证。
    属于八纲+脏腑/气血津液辨证体系，日常开方、课本常规辨证都用它。

  • 证型（六经辨证专属分型，伤寒体系）
    六经辨证里的分类就叫六经证型：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，以及各自细分（太阳伤寒、太阳中风等）。

3. 中医诊断的基本原理

中医学在形成和发展的过程中，受到我国古代哲学思想的影响，其认识论和方法论都具有朴素的唯物辩证法思想。对于自然界和人体生理病理的认识，是以直观的方法从总体方面看待其关系，构成了天人相应、神形相合、表里相关的整体观点。

中医学认为，事物之间存在着相互作用的关系和因果联系，人体是一个有机的整体，局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化又可反映于局部。因此，疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”，局部的表现常可反映出整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。通过审察其反映于外的各种疾病现象，在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考，便可求得对疾病本质的认识。

《素问·阴阳应象大论》曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”就是说在认识事物时，应当采取知己知彼，从外测内，观察事物表现的太过或不及，通过微小的改变看出反常的所在，从而认识事物的本质。这便是中医学诊断病证的基本原理。

  • 司外揣内：有诸内者，必形诸外
  • 见微知著：通过微小的变化，可以测知整体的情况
  • 以常衡变：指在正常的基础上，发现太过、不及的异常变化

4. 中医诊断的基本原则

疾病的病情变化极其错综复杂，医生要在千变万化、纷纭复杂的表现中，抓住疾病的本质，对病、证作出正确判断，他除了应熟悉中医学的理论与知识外，还要遵循中医诊断的基本原则。

整体审查

整体观念、相互联系，是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的，整个人体又受到社会环境和自然环境的影响。当人体脏腑、气血、阴阳和谐协调，能适应社会、自然环境的变化时，便是身心健康的表现，否则内外环境不能维持在一定范围内的和谐统一，便可能发生疾病。

四诊合参

“诊法合参”，是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。

病证结合

在中医学中，“病”与“证”是密切相关的不同概念。

病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。病注重从贯串疾病始终的根本矛盾上认识病情，证主要是从机体整体反应状况上认识病情。辨病和辨证，对于中医诊断来说，都是重要的。

结语

吾乃持明镜以照脏腑，执枢机而通表里。四诊之法，望闻问切如四维之柱。八纲辩证，阴阳表里寒热虚实若经纬之网。然诊非机械之术，实为心神与天地相参之艺——观神色可察气血盛衰，听声息能辨正气强弱，问疾苦以究病源深浅，切脉象而测阴阳浮沉。