第四章-妇科疾病的诊断概要

一、本章总览框架

mindmap
  root((第四章 妇科疾病的诊断概要))
    第一节 妇科疾病的诊法
      一、问诊
        问年龄（青春期/中年/老年各有特点）
        问主诉（简练精确，两项以上按序排列）
        问现病史（发病经过与诊疗过程）
        问月经史（初潮/周期/经期/经量/色质/末次月经）
        问带下（量色质气味及伴随症状）
        问婚产史（婚龄/孕产次/避孕等）
        问既往史/家族史/个人史
      二、望诊
        望形神（痛证/血证/热证/寒证/子痫等）
        望面色（萎黄/潮红/青紫/晦暗等）
        望唇舌（唇色/舌质/舌苔）
        望毛发（精血盈亏/痰湿壅盛）
        望月经（量色质）
        望带下（量色质）
        望恶露（量色质）
        望乳房与乳汁
        望阴户、阴道
      三、闻诊
        听声音（语音/呼吸/嗳气/胎心）
        嗅气味（腥臭/臭秽/恶臭）
      四、切诊
        月经脉/带下脉/妊娠脉/临产脉/产后脉
        按诊（胸腹/乳房/腹部包块/妊娠腹部）
    附：病历采集与分析
      病历采集方法与内容
      病历资料分析（疾病诊断+证候诊断）
    第二节 妇科疾病的辨证方法
      一、脏腑辨证
        肾病（气虚/阴虚/阳虚/阴阳两虚）
        心病（心神不宁/心血瘀阻/心火上炎）
        肝病（郁结/化火/湿热/阳亢/风动）
        脾病（气虚/阳虚/湿盛）
        肺病（阴虚肺燥/肺失宣降）
      二、气血辨证
        气病（气虚/气滞/气逆/气陷）
        血病（血虚/血瘀/血热/血寒）
    附：妇科临证思维
      妇科血证（月经病/妊娠病/产后病/癥瘕/外伤/全身性疾病）
      妇科痛证（急性/慢性、周期性/非周期性）
      妇科热证（感染邪毒为主）
      带下异常（量色质气味异常的鉴别诊断）
      小腹或少腹结块（囊性/实性、良性/恶性鉴别）

二、第一节妇科疾病的诊法

妇科诊法以望、闻、问、切四诊为主，结合实验室与器械检查，四诊合参，全面分析经、带、胎、产、杂病的疾病特点和全身表现。

（一）问诊

问诊是诊断妇科疾病的重要方法之一，为“诊治之要领，临证之首务”。

1. 问年龄

妇科疾病与年龄密切相关：

青春期：肾气未充，易致月经疾患。
中年：经孕产乳数伤于血，易致脏腑功能损伤、冲任气血失调。
老年：脾肾虚衰，易发经断前后诸证、癥瘕等。

2. 问主诉

包括主要症状、严重程度和病程，简练精确，不超过20字。两项以上按序排列。如“停经XX天后阴道出血XX天，腹痛XX天”；无症状仅体检发现者写“普查发现右少腹包块XX天”。

3. 问现病史

包括发病原因或诱因、起病缓急、发展经过、诊疗经过与效果、现在症状，以及饮食、二便、体重变化、形寒发热等一般情况。

4. 问月经史

详问初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质及气味、经期前后症状、末次月经（LMP）。绝经后问绝经年龄及前后不适、绝经后有无阴道流血、分泌物增多、下腹肿块等。记录格式：初潮年龄经期/周期，如13岁 5/28～30天。

5. 问带下

问带下的量、色、质、气味及伴随症状（阴痒、阴肿、阴疮、阴痛等）。

6. 问婚产史

已婚者问结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、孕产次数、堕胎小产难产死胎葡萄胎史、胎前产后诸病、避孕措施等。产次记录格式：足月产−早产−流产−存活子女数，如1−0−2−1，或孕3产1流2（G₃P₁A₂）。

7. 问既往史

既往健康情况、曾患疾病（尤其是与现病史相关者）、手术史、外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。

8. 问家族史

家族中有无遗传性疾病（白化病、血友病等）、与遗传有关的疾病（糖尿病、高血压、肿瘤等）、传染病（结核、肝炎等）。

9. 问个人史

出生地、居住地（含曾居地）、职业工种、烟酒嗜好等。

（二）望诊

除观察神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，尚需观察乳房、阴户形态，以及月经、带下、恶露、乳汁的量色质变化。

1. 望形神

痛证：神志清楚，面色青白，表情痛苦，弯腰抱腹。
血证：头晕眼花，昏不知人，面色苍白。
热证：面赤唇红，高热烦躁或谵语。
寒证：神情淡漠，向阳而卧，欲得衣被，面色白或青白。
子痫/产后痉证：四肢抽搐，角弓反张，神昏口噤。
形体肥胖、虚浮 → 月经不调、闭经、不孕。

2. 望面色

面色萎黄 → 营血不足
面色潮红颧赤 → 阴虚火旺
面色青紫 → 瘀血内停
面色晦暗或有暗斑、眼眶黯黑 → 肾气虚衰

3. 望唇舌

口唇：淡白（大失血/气血两亏）、淡红（血虚/脾虚/阳虚内寒）、深红（血热）、干裂肿胀生疮（热毒/肝火）、紫暗（血瘀）、青紫（血寒）。
舌质：深红（血热）、边尖赤（肝火/心火）、红绛（热入营血）、淡（血虚/气虚）、淡暗（阳虚内寒）、暗红（气血郁滞）、瘀斑瘀点（血瘀）、胖大边有齿痕（脾虚湿盛）、瘦小（津亏血少）、裂纹（热邪伤阴/血虚不荣）。
舌苔：白（寒证）、腻（痰湿）、黄（热证）、黄腻（湿热）、黑而润（阳虚有寒）、黑而燥（火炽伤津）、绛红而干无苔或花剥（热入营血/阴虚火炽）。

4. 望毛发

毛发脱落、发色枯槁 → 精血亏虚（产后血晕）
体毛增多、阴毛浓密如男性化分布 → 痰湿壅盛（月经后期、闭经）

5. 望月经

量：过多（血热或气虚）、过少（血虚/肾虚/血寒）、时多时少（气郁）
色：红（血热）、淡（气虚/血虚）、紫暗（瘀滞）
质：稠黏（瘀/热）、稀薄（虚/寒）、有血块（血瘀）

6. 望带下

量：过多/过少皆为病态
色：白（脾虚/肾虚）、黄（湿热/湿毒）、赤或赤白相兼（血热/邪毒）
质：清稀（脾虚/肾虚）、稠黏（湿热蕴结）

7. 望恶露

量多、色淡、质稀 → 气虚
色鲜红或紫红、稠黏 → 血热
色紫黑有块 → 血瘀

8. 望乳房和乳汁

初潮后仍乳房平坦、乳头细小 → 肝肾不足，精亏血少
妊娠期乳房松弛缩小 → 可能胎死不下
产后乳房红肿 → 警惕乳腺炎症
乳头挤出血性物或溢液 → 注意乳房恶性肿瘤

9. 望阴户、阴道

螺、纹、鼓、角 → 先天解剖异常
皮肤变白、干萎枯槁、粗糙皲裂 → 肾精亏虚、肝血不足
潮红甚或红肿、带下量多色黄 → 湿热或湿毒
生疮溃疡、脓水淋漓 → 阴疮
一侧或两侧肿大 → 阴肿
有物脱出 → 阴挺

（三）闻诊

1. 听声音

语音低微 → 中气不足
寡欢少语、时欲太息 → 肝气郁结
声高气粗、语无伦次 → 实证、热证
嗳气频作、恶心呕吐 → 胃气上逆、脾胃不和
喘咳气急 → 饮停心下/肺气失宣
胎心音：妊娠20周经腹壁可听，12周多普勒可听，正常110～160次/分。

2. 嗅气味

无特殊气味 → 正常
腥臭 → 寒湿
臭秽 → 血热或湿热蕴结
恶臭难闻 → 邪毒壅盛/瘀浊败脓，临床险症

（四）切诊

包括切脉、按诊（胸腹、肌肤、四肢）及盆腔检查。

1. 切脉

妇人之脉较男子柔弱，至数均匀，尺脉较盛。

月经脉：月经将至或正值经期多滑利。缓弱（气虚）、细无力（血虚）、沉细（肾气虚）、细数（肾阴虚/虚热）、沉细而迟或沉弱（肾阳虚/虚寒）、弦（气滞/肝郁）、涩（血瘀）、滑（痰湿）、沉紧（血寒）、沉濡（寒湿）、滑数/洪数（血热）、弦数有力（肝郁化热）。
带下脉：缓滑（脾虚湿盛）、沉弱（肾气虚损）、滑数/弦数（湿热）、濡缓（寒湿）。
妊娠脉：孕后六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。沉细而涩或尺弱（肾气虚衰）、弦劲急或弦细而数（肝阴不足、肝阳偏亢）。
临产脉（离经脉）：临产时六脉浮大而滑，尺脉转急，如切绳转珠；中指本节、中节甚至末节两侧可扪及动脉搏动。
产后脉：虚缓平和为常。浮滑而数（阴血未复/虚阳上泛/外感实邪）、沉细涩弱（瘀证）、浮大虚数（气虚血脱）。

2. 按诊

按乳房：形态大小、质地软硬、结节肿块、触痛、活动度、有无溢乳溢血。
按腹部：软硬温凉、压痛、包块（大小部位性质活动度）、与周围脏器关系。腹冷（阳气不足/寒邪内客）、灼热而痛（热盛）、小腹疼痛拒按（实证）、隐痛喜按（虚证）、坚硬推之不移（血瘀）、不硬推之可移（气滞/痰湿）。
妊娠腹部：子宫大小与孕期是否相符、胎位。腹形明显大于孕月（双胎/多胎/巨大胎儿/葡萄胎/胎水肿满）、明显小于孕月（胎萎不长/胎死腹中）。

附：病历采集与分析

（一）病历采集

一般直接询问患者；危重者可先问家属/陪伴/目击者；外院转诊应索取病情介绍；未婚患者若诊治需要，可先行肛腹诊和实验室检查，再补充询问性生活相关问题。

体格检查包括全身检查、腹部检查及盆腔检查（妇科检查）。

（二）病历采集基本内容

一般项目：姓名、年龄、籍贯、职业、民族、婚否、住址、联系方式、入院日期等。
主诉：主要症状+严重程度+病程，不超过20字。
现病史：围绕主诉按时间顺序描述起病诱因、发病时间、主要症状部位性质、持续时间及严重程度、伴随症状、阴性/鉴别意义症状、诊治经过、疾病演变等，以及情绪精神、饮食二便、体重变化、形寒发热等。
月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、经色经质、经期伴随症状。LMP及PMP（如有异常）。绝经后问绝经年龄、围绝经期不适、绝经后阴道流血/分泌物增多/下腹肿块。
婚育史：结婚年龄、配偶情况、是否近亲、性生活情况、同居情况、足月产/早产/流产/现存子女数（格式：足−早−流−存，或GₓPᵧA₂）、分娩方式、难产史、新生儿情况、产后/流产后出血及恶露、感染情况、末次分娩/流产时间、避孕情况。
既往史：健康情况、曾患疾病、手术史、外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史、近期用药等。
个人史：出生地、居住地、生活习惯、特殊嗜好、职业工种。
家族史：父母兄弟姊妹子女健康情况、遗传病/与遗传有关疾病/传染病等。

（三）病历资料分析

归纳四诊摘要→辨证分析→得出诊断：

疾病诊断（有多个按主次列出，各附依据）
证候诊断（单一或相兼证候）
处理意见（治法、方药、调护）

三、第二节妇科疾病的辨证方法

以八纲为纲领，脏腑辨证和气血辨证为主要方法，个别疾病（如产后发热感染邪毒证）采用卫气营血辨证。根据月经、带下、恶露等期量色质气味异常，结合生殖系统局部表现及全身证候、舌脉进行综合分析。

（一）脏腑辨证

1. 肾病辨证

肾病多虚证。

共性表现：头晕耳鸣，腰酸腿软。
肾气虚：兼小便频数、精神不振、舌淡苔薄、脉沉细弱。
肾阴虚：兼口燥咽干、手足心热、舌红苔少、脉细数。
肾阳虚：兼畏寒肢冷、小便清长、夜尿多、舌淡苔白、脉沉细而迟或沉弱。
所致疾病：月经先期/后期/先后无定期、崩漏、闭经、经断前后诸证、带下病、胎漏、胎动不安、堕胎小产、滑胎、子肿、阴挺、不孕症等。

2. 心病辨证

心神不宁：烦躁失眠、多梦 → 月经过少、闭经、胎动不安
心血瘀阻：→ 月经量少、闭经、痛经、产后腹痛、癥瘕
心火上炎：烦躁易怒、口舌生疮 → 崩漏、经期延长、经间期出血、胎漏

3. 肝病辨证

肝病多实证或虚中夹实证。

共性表现：胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒。
肝气郁结：兼时欲太息、食欲不振、脉弦。
肝郁化火（热）：兼头晕胀痛、目赤肿痛/头晕目眩、口苦咽干、舌红苔薄黄、脉弦数。
肝经湿热：兼口苦咽干、便秘溲赤、带下色黄臭秽、舌红苔黄腻、脉弦滑数。
肝阳上亢（虚中夹实）：头晕头痛、目眩心烦、舌红苔少、脉弦细或弦而有力。
肝风内动（肝阳上亢进一步发展）：四肢抽搐、角弓反张、昏厥、舌红或绛无苔或花剥、脉弦细数。
所致疾病：月经先期/先后无定期、痛经、闭经、崩漏、带下病、阴痒、妊娠恶阻、子晕、子痫、缺乳、不孕症等。

4. 脾病辨证

脾病多虚证或虚中夹实证。

共性表现：脘腹胀满，不思饮食，四肢无力。
脾气虚：兼口淡乏味、面色淡黄、舌淡、脉缓弱。
脾阳虚：兼畏寒肢冷、大便溏泄、甚则浮肿、舌淡苔白腻、脉缓滑无力。
脾虚湿盛：兼头晕头重、形体肥胖、舌淡胖嫩苔腻、脉滑。
所致疾病：月经先期/后期、月经过多、崩漏、闭经、经行泄泻、带下病、妊娠恶阻、胎动不安、子肿、阴挺、不孕症等。

5. 肺病辨证

妇科较少见。

阴虚肺燥：经行吐衄、妊娠咳嗽
肺失宣降：妊娠小便不通、产后小便不通
共性表现：咳嗽喘满。

（二）气血辨证

气血由脏腑化生，病变可相互影响。

1. 气病辨证

气虚证：气短懒言、神疲乏力、舌淡苔薄、脉缓弱。→ 月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝、阴挺。
气滞证：胸闷不舒、小腹胀痛、脉弦。→ 月经后期、痛经、经行乳房胀痛、子肿、难产、缺乳、癥瘕。
气逆证（气滞发展）：兼咳逆喘息/恶心呕吐/头晕胀痛。→ 妊娠恶阻等。
气陷证（气虚发展）：兼头晕目眩、小腹空坠。→ 崩漏、阴挺等。

2. 血病辨证

血虚证：头晕眼花、心悸少寐、皮肤不润、面色萎黄或苍白、舌淡苔少、脉细无力。→ 月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、胎萎不长、产后腹痛、不孕症。
血瘀证：刺痛拒按、痛有定处、腹内积块、舌紫暗或有瘀斑瘀点、脉沉涩或弦涩。→ 崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、产后恶露不绝、胞衣不下、癥瘕。
血热证：心胸烦闷、渴喜冷饮、小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄、脉滑数。→ 月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝。
血寒证：小腹绞痛或冷痛、得温痛减、畏寒肢冷、面色青白、舌暗苔白、脉沉紧。→ 月经后期、月经过少、痛经、闭经、胞衣不下、不孕症、癥瘕。

附：妇科临证思维

以主要症状为思维线索，辨病与辨证结合，尤其注意疑似病证的辨析。

（一）妇科血证

以阴道出血为主，首辨出血部位（子宫腔/子宫颈/阴道），次辨是否月经。

月经病血证：月经过多（周期正常、量多、数日自止）vs 崩漏（周期经期经量均紊乱，暴下或淋漓半月以上不止）。
妊娠病血证：育龄期有性生活、月经过期而有阴道出血者首先考虑妊娠病。需鉴别胎漏/胎动不安、堕胎/小产、葡萄胎（子宫增大超孕周、落雪状回声）、异位妊娠（停经+不规则出血+一侧撕裂样剧痛+贫血与阴道出血量不成正比，后穹隆穿刺不凝血）。
产后病血证：产后血崩 vs 产后恶露不绝。
癥瘕之血证：子宫肌瘤（良性，月经过多经期延长）vs 恶性肿瘤（绝经后出血尤须警惕）。
阴户阴道创伤：骑跨伤、性交损伤。
全身性疾病：白血病、再障、血小板减少性紫癜、严重肝损害等。

（二）妇科痛证

以小腹痛为主。

急性痛证：起病急、疼痛剧烈，伴发热恶心呕吐出汗。
- 有停经史 → 异位妊娠破裂/流产、孕痛
- 妊娠晚期+外伤/妊高征史 → 胎盘早剥
- 子宫肌瘤史 → 肌瘤红色变性
- 非妊娠期 → 卵巢肿瘤/囊肿蒂扭转/破裂、黄体囊肿破裂
- 伴发热寒战 → 急性盆腔炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿
- 注意：与内外科急腹症鉴别，确诊前禁用镇痛剂。
慢性痛证：
- 周期性（与月经相关）：原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫颈狭窄、盆腔炎、人流术后宫腔粘连、先天性生殖道畸形（处女膜闭锁、阴道横隔等）。
- 非周期性：盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、盆腔静脉淤血综合征、术后粘连、晚期妇科肿瘤。

（三）妇科热证

多因经期/产后感受风热、暑热、湿热、湿毒、邪毒所致。首明确诊断、辨证求因、病原学诊断。“退热”为当务之急，高热持续达40℃左右宜中西医结合。产后/流产后发热可见于产褥感染、乳腺炎、感染性流产。

（四）带下异常

量多无色透明：慢性宫颈管炎、高雌激素水平、阴道腺病、宫颈高分化腺癌
白色凝乳块状+外阴瘙痒灼痛：假丝酵母菌性阴道病
灰黄色泡沫状+外阴瘙痒灼痛：滴虫阴道炎
灰白色匀质稀薄+鱼腥气味：细菌性阴道病
脓性（黄/黄绿、黏稠、臭气）：淋病/滴虫合并杂菌感染、急性宫颈炎、宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌、阴道异物
血性：宫内节育器、宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌
淘米水样、恶臭：晚期宫颈癌、阴道癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染
阵发性黄色或红色水样：输卵管癌
带下量过少/阴道干涩：雌激素水平低下（早发性卵巢功能不全等）

（五）小腹或少腹结块

明确肿块部位、性质、质地、良恶性。

少腹肿块：卵巢肿瘤、输卵管积水/积脓、卵巢/子宫内膜异位囊肿
小腹肿块：子宫肌瘤、子宫内膜瘤、宫腔积血
囊性 → 多属良性
实性 → 子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎性包块、恶性肿瘤