第五章-妇科疾病的治法概要

一、本章总览框架

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  root((第五章 妇科疾病的治法概要))
    第一节 常用内治法
      一、调理脏腑
        滋肾补肾
          滋养肾阴（六味地黄丸/左归丸/养精种玉汤）
          温补肾阳（肾气丸/右归丸/艾附暖宫丸/温胞饮）
          补益肾气（寿胎丸/补肾固冲丸/毓麟珠/二仙汤）
        养心安神
          养血安神（四物汤/酸枣仁汤/归脾汤）
          清心安神（二齿安神汤/天王补心丹）
        疏肝养肝
          疏肝解郁（逍遥散/柴胡疏肝散）
          养血柔肝（杞菊地黄丸/调肝汤/一贯煎）
          扶脾抑肝（痛泻要方）
          疏肝清热利湿（龙胆泻肝汤/四妙散）
        健脾和胃
          健脾养血（八珍汤/人参养荣丸）
          健脾除湿（完带汤/白术散/苍附导痰丸）
          补气摄血（举元煎/固本止崩汤/生脉散）
          和胃降逆（香砂六君子汤/橘皮竹茹汤）
      二、调理气血
        补益气血（四物汤/当归补血汤/归肾丸/四二五合方）
        理气行滞（逍遥散/顺经汤）
        活血化瘀（桂枝茯苓丸/少腹逐瘀汤/血府逐瘀汤/膈下逐瘀汤）
        温经散寒（温经汤/艾附暖宫丸）
        清热凉血（清经散/保阴煎/解毒活血汤）
        祛湿化痰（止带方/苍附导痰丸/启宫丸）
    第二节 常用外治法
      外阴熏洗（清热解毒、止带消肿）
      阴道冲洗（清洁阴道、治疗带下阴痒）
      阴道纳药（栓剂/胶囊/膏剂局部治疗）
      宫腔注入（丹参/鱼腥草/当归注射液，疏通粘连）
      肛门导入（保留灌肠/栓剂，盆腔炎症）
      外敷、热熨（膏剂/散剂/糊剂，温经通络）
      药物离子导入（直流电场导入盆腔）
      针灸、推拿（疏通经络、调和气血）
      注意事项：经期/出血/溃疡禁用，妊娠慎用

二、第一节 常用内治法

内治法是主要治法，遵循“必伏其所生而先其所因”“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的原则，重视一个“调”字。主要治法有调理脏腑、调理气血，兼顾审因论治。

（一）调理脏腑

五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科生理、病理中的重要地位。

1. 滋肾补肾

肾为先天之本，主生殖，系胞，为水火之宅。需辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚而分别施治。

• 滋养肾阴（肾阴不足/精亏）：常用药如熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤。

  • 阴虚阳亢佐珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲
  • 阴虚内热佐地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母（“壮水之主，以制阳光”）
  • 心肾不交佐百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤

• 温补肾阳（命门火衰）：常用药如菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁。方如肾气丸、右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮。（“益火之源，以消阴翳”）

• 补益肾气（肾阳虚不能化生肾气）：平调肾阴阳，选用菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，加入人参、黄芪、白术等益气之品。方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤。

注意：“善补阳者，必于阴中求阳……善补阴者，必于阳中求阴。”（《景岳全书》）。并注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。

2. 养心安神

心主神明、主血脉，胞脉属心而络于胞中。

• 养血安神（阴血不足、心神失养）：常用药如当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑椹、茯神、酸枣仁、红花。方如四物汤、酸枣仁汤、归脾汤。
• 清心安神（心火上炎、内扰神明）：常用药如钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。方如二齿安神汤、天王补心丹。

3. 疏肝养肝

肝藏血，主疏泄，司血海，绕阴器，抵小腹，过乳头。肝喜条达，恶抑郁。

• 疏肝解郁（肝气郁结）：常用药如柴胡、郁金、川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳。方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散。

  • 肝郁化火加牡丹皮、栀子、黄芩、桑叶、夏枯草、菊花，方如丹栀逍遥散。

• 养血柔肝（肝血衰少）：常用药如白芍、枸杞子、桑椹、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸。方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。

  • 阴虚阳亢加石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母，方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤。

• 扶脾抑肝（肝强脾弱）：常用药如白术、茯苓、山药、白芍、陈皮。方如痛泻要方。（“见肝之病，知肝传脾，当先实脾气”）

• 疏肝清热利湿（肝经湿热下注）：常用药如龙胆草、车前子、黄芩、黄柏、栀子、泽泻、茵陈。方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。

注意：疏肝不能过于香燥动阴，调肝以柔养为本，以柔制刚。

4. 健脾和胃

脾为后天之本，气血生化之源，主运化、统血，主带脉；胃主受纳，冲脉隶于阳明。

• 健脾养血（化源匮乏、气血虚弱）：常用药如党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌。方如八珍汤、人参养荣丸。

• 健脾除湿（脾阳不振、水湿内停/聚痰）：常用药如苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母。方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤。

• 补气摄血（脾虚气弱、统摄无权）：常用药：

  • 气阴两虚：太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、山茱萸，方如生脉散、上下相资汤。
  • 脾阳虚：高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜，方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤。

• 和胃降逆（胃失和降而呕逆）：

  • 温胃：砂仁、豆蔻、藿香、吴茱萸、丁香、苏叶、炮姜，方如香砂六君子汤、理中汤。
  • 清胃：竹茹、黄连、黄芩，方如橘皮竹茹汤。
  • 养胃阴：石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根，方如陈夏六君汤、小半夏茯苓汤。

（二）调理气血

妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母。气血失调既是病因病机，又是疾病结果。调理气血需分辨病在血还是在气，辨虚实寒热，确定补消温清等法。寒热湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。

1. 补益气血

• 补血养血（偏血虚）：常用药如当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。方如四物汤、胶艾四物汤。脾胃欠佳者用间接补血法（健脾益气以生血），方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤。精亏血少者补肾益精以生血，方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤、四二五合方（四物汤+二仙+五子衍宗丸）。

• 补气（偏气虚/中气下陷）：常用药如人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。方如四君子汤、补中益气汤、举元煎。

2. 理气行滞（七情内伤致气机郁滞）

常用药如柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子。方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散。

• 气逆（涉及肝、胃、冲脉）：行气降逆，药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。方如顺经汤、香砂六君子汤。

3. 活血化瘀

瘀血表现为浓、黏、凝、聚，流行迟滞或离经之血。需细辨致瘀之因而治。

• 常用药：丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、茺蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。

• 寒凝血瘀：温经活血，方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。

• 热灼成瘀：清热凉血化瘀，方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、解毒活血汤。

• 气虚血瘀：益气化瘀，方如补阳还五汤、举元煎合失笑散。

• 气滞血瘀：行气活血化瘀，方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎。

• 药物层次：和血（当归、赤芍、三七、鸡血藤）→ 活血（川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄）→ 破血（水蛭、虻虫、桃仁、血竭、三棱、莪术、䗪虫）。体虚或长期服用需攻补兼施。

• 消癥散结：瘀久成癥（内异症、肌瘤、炎性包块等），加三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等软坚散结。

• 妊娠期用药：“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止”，但峻猛化瘀药应慎用或禁用。血瘀明显者可选药性平和者如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草。

4. 温经散寒

寒邪客于冲任、胞宫、胞脉，收引凝滞，影响气血运行。

• 外寒、实寒：温经散寒，活血化瘀，方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。
• 内寒、虚寒（阳虚阴寒内盛、冲任虚寒）：温肾扶阳/温补命门，方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
• 常用药：桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。
• 风寒、寒湿为患，与祛风、除湿法合用。

5. 清热凉血

素体阳盛或感受热邪，血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行。

• 常用药：金银花、连翘、夏枯草、黄芩、黄连、栀子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。
• 方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄芩四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。
• 热毒炽盛：清热解毒，活血化瘀，加虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲、蚤休。方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤。

6. 祛湿化痰

湿性重浊黏滞，易阻气机，聚而成痰，病程缠绵。

• 需与健脾、补肾、理气行滞合用。湿易合邪转化：寒湿、湿热、湿毒、痰湿，分别施以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰。
• 常用药：苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱菔子。
• 方如止带方、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸。

三、第二节 常用外治法

外治法历史悠久，主要用于胞中、阴户、阴道等局部病变，可达到杀虫、止痒、清热解毒、止血、止带、祛寒、消肿、排脓、生肌等功效，减少胃肠和肝肾副作用。局部与全身病变互涉时需内外合治。

注意事项：非行经期进行；阴道出血或患处出血、溃疡禁用；妊娠期慎用；外阴熏洗、阴道冲洗期间避免性生活，治具消毒，必要时治疗性伴侣；肛门导入、下腹部敷熨前宜排空二便。

（一）外阴熏洗

借助药液热度温通经络，促使药物渗透吸收，达到清热解毒、止带消肿。用于阴疮、阴痒、带下病。常用药如白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、虎杖、黄柏、连翘。方法：包煎煮沸20～30分钟，趁热先熏后洗，待温洗浴或坐盆，每次10分钟。

（二）阴道冲洗

清洁阴道并使药液直接作用于阴道。用于盆腔/阴道手术前准备、带下病、阴痒等。术前可用皮肤黏膜消毒剂（1:1000新洁尔灭）；治疗带下阴痒用清热解毒利湿杀虫药（忍冬藤、苦参、白鲜皮、蛇床子、蒲公英、黄柏）及祛风止痒药（荆芥、薄荷、防风、白芷）。方法：包煎煮沸20～30分钟，药温与体温一致，冲洗器冲洗。经期停用，妊娠慎用。

（三）阴道纳药

中药研末或制成栓剂、胶囊、膏剂纳入阴道，局部药物浓度高，作用时间长。用于带下病、阴痒等。常用清热解毒（黄连、黄柏、虎杖）、解毒祛腐（百部、蛇床子、五倍子、硼砂、枯矾）、收敛生肌（白及、珍珠粉）、收敛止血（炉甘石、炒蒲黄、血竭）之品。中成药如妇炎平胶囊、宫颈炎康栓。方法：栓/片/胶囊患者自行放置后穹隆；膏剂涂纱布、粉剂/药液蘸带线棉球由医务人员放置，棉线尾留于阴道口2～3cm便于取出。带下多者先行阴道冲洗再纳药。

（四）宫腔注入

中药注射液注入宫腔及输卵管，改善循环、抗菌消炎、促进粘连松解吸收、钝性分离。用于宫腔/输卵管粘连阻塞所致月经不调、痛经、不孕。常用复方丹参注射液、鱼腥草注射液、复方当归注射液，或赤芍、桃仁、红花、川芎、莪术等制成注射液。方法：月经后3～7天，隔2～3天1次，2～3次为1疗程，每次20～30mL，观察阻力、回流、腹痛等情况。术前术后禁房事。忌用中药煎剂直接注入。

（五）肛门导入

栓剂纳入肛内或药液保留灌肠，药物经直肠吸收，增加盆腔血液循环中药物浓度。用于慢性盆腔炎、盆腔淤血综合征。常用清热解毒（红藤、毛冬青、败酱草、黄柏、金银花）合活血化瘀（丹参、赤芍、当归、川芎、红花），有癥块加三棱、莪术。方法：栓剂睡前纳肛；灌肠用一次性灌肠袋或导尿管插入10～14cm，药液100mL（温度适宜）缓慢灌入，保留30分钟以上，睡前注入保留至次晨更佳。给药前排空二便，给药后卧床30分钟。每日1次，7～10天为1疗程。

（六）外敷、热熨

• 外敷：膏剂/散剂/糊剂贴敷患处，解毒、消肿、止痛、利尿或托脓生肌。用于痛经、盆腔炎腹痛、产后腹痛、产后外阴肿痛、术后腹痛、产后小便不通、癥瘕、不孕等。常用温经散寒、行气活血、通络止痛之品。

  • 膏剂（痛经膏/痛经贴）：贴于气海、关元、三阴交、肾俞、膀胱俞等穴位或痛点。
  • 散剂（消癥散、双柏散、伤科七厘散）：粗粒装布袋，浸湿蒸15分钟外敷。
  • 糊剂：细末加水或蜜糖调糊敷下腹部。

• 热熨：药物加热敷贴，药理+热力使局部气血流畅，活血化瘀、消肿止痛、温经通络。用于寒凝气滞之痛证、慢性盆腔炎、术后腹痛、癥瘕、产后小便不通。方法：药物切碎/粗末加辅料（盐、葱、麦、酒、醋）炒蒸煮后熨敷，或置热水袋，或配合红外线/频谱仪，温度维持40～45℃。也可用含致热物质（坎离砂）袋装密封，抖动发热后敷患处，可持续发热10～15小时。

（七）药物离子导入

借助直流电场将中药离子经皮肤/黏膜导入盆腔，局部高浓度长时间作用。用于慢性盆腔炎、术后盆腔腹膜粘连、内异症、陈旧性宫外孕。常用2～3味清热解毒、活血化瘀药组方，或黄连素、复方丹参注射液。方法：药液湿透纱布垫放于消毒布垫上接阳极，腰骶部接阴极，电流5～10mA，每次20分钟。

（八）针灸、推拿

• 针灸：针刺、艾灸、注药、埋线、通电、激光辐照等，疏通经络、调和气血、扶正祛邪、调和阴阳。用于痛经、月经不调、闭经、崩漏、胎位不正、胎死不下、产后小便不通、产后缺乳、盆腔炎、不孕、阴挺等。妊娠期慎用，禁针合谷、三阴交、缺盆及腹部、腰骶部腧穴；大怒、大惊、过劳、过饥、过渴、房事、醉酒时禁针。

• 推拿：作用于体表，健运脾胃、行气活血祛瘀，调整脏腑阴阳。用于痛经、带下病、乳痈、阴挺、经断前后诸证、产后腹痛、产后耻骨联合分离、胎位不正等。

多种外治法可交替或组合应用，亦可与内治法配合，相得益彰。

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