第十章-临产病

一、本章总览框架

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  root((第十章 临产病))
    总论
      常见病种（难产/胞衣不下/子死腹中等）
      发病特点（突然/来势急/危及母子）
      治疗原则（辨证论治/配合手法或手术）
    第一节 难产
      气血虚弱 → 佛手散加人参、龟甲
      气滞血瘀 → 催生顺气饮
      气滞湿郁 → 神效达生散
      临证要点（辨产力/产道/胎儿/精神因素）
    第二节 胞衣不下
      气虚 → 生化加参汤
      血瘀 → 牛膝汤
      寒凝 → 八味黑神散
      临证要点（注意出血与晕厥）
    第三节 子死腹中
      气血虚弱 → 救母丹
      气滞血瘀 → 脱花煎加枳壳、厚朴
      临证要点（速下胎救母）

二、总论

妊娠足月，出现分娩征兆至产程结束期间，发生的与分娩有关的疾病，称“临产病”。常见有气血失调难产、交骨不开难产、胎位异常难产、胎儿异常难产、胞衣先破、胞衣不下、产时晕厥、产时血崩、产时痛证、子死腹中等。本章着重论述气血失调难产、胞衣不下、子死腹中。

发病机制：先天不足、房劳伤肾；饮食失节、劳逸过度伤脾；情志不畅、气滞血瘀等，影响冲任、胞宫功能。

临产病特点：①发生突然，来势急；②处理不当可危及母子性命。产前检查可发现部分问题（骨盆狭窄、胎位异常、胎儿异常），但部分疾病（胞衣先破、胞衣不下、产时晕厥、子死腹中）发生在生产过程中，需严密观察。

治疗原则：辨证论治给予补肾填精、健脾益气、疏肝理血等调理冲任治疗，必要时配合手法或手术治疗。

三、第一节 难产

定义：妊娠足月临产时，胎儿不能顺利娩出。

【病因病机】

主要为气血失调。虚者无力运胎（气血虚弱），实者湿瘀阻滞碍胎外出（气滞血瘀、气滞湿郁）。

  1. 气血虚弱：素体虚弱，气血不足，产时用力过早耗气伤津，胞宫无力运胎；或胞水早破，浆干液竭。
  2. 气滞血瘀：素性忧郁，或安逸过度，或临产忧惧紧张，气结血滞；或产时感寒，寒凝血滞，冲任失畅，碍胎外出。
  3. 气滞湿郁：素多抑郁，气机不畅，孕后胎体渐大，气滞湿郁，壅塞胞宫，不能运胎。

【诊断】

  1. 病史：妊娠足月临产，产程进展缓慢甚至停滞。
  2. 症状：宫缩协调但无力（虚证），或宫缩不协调/强直（实证），产妇神倦乏力或持续腹痛烦躁。
  3. 检查：产科检查宫缩力弱或宫缩不协调，宫口不能如期扩张，胎先露下降缓慢。需除外头盆不称、胎位异常、胎儿异常、产道异常。

【鉴别诊断】

与假临产鉴别：假临产宫缩不规则，间歇时间长，持续时间短（<30秒），常在夜间出现，清晨减弱消失，宫颈不扩张。

【辨证论治】

1. 气血虚弱证

主要证候：产时阵痛微弱，宫缩持续时间短、间歇时间长、强度弱，努责无力，产程进展缓慢；神倦乏力，心悸气短，面色苍白；舌淡苔薄，脉虚大或细弱。

治法：补气养血，润胎催产。

方药：佛手散（当归、川芎）加人参、龟甲。

2. 气滞血瘀证

主要证候：产时腰腹持续胀痛，子宫收缩不协调，宫缩虽强但间歇不均、无推力，久产不下；精神紧张，烦躁不安，胸闷脘胀，时欲呕恶，面色紫暗；舌暗红苔薄白，脉弦涩。

治法：行气化瘀，滑胎催产。

方药：催生顺气饮（当归、川芎、肉桂、木香、乌药、陈皮、枳壳、冬葵子、红花、车前子、生芝麻）。

3. 气滞湿郁证

主要证候：产时腰腹持续胀痛，疼痛剧烈，宫缩虽强但无规律、无推力，久产不下，面浮肢肿，头晕目眩，心悸气短，胸腹满闷，恶心呕吐；舌暗苔白腻，脉弦滑或滑大。

治法：理气化湿，滑胎催产。

方药：神效达生散（紫苏梗、当归、白芍、甘草、川芎、枳壳、白术、陈皮、贝母、大腹皮、冬葵子、葱白）。

【临证要点】

难产对母婴危害大。一旦发生，需细致检查分清原因（产力/产道/胎儿/胎位异常）。相对头盆不称、产道异常或产力异常无法纠正，估计不能阴道分娩者应及时剖宫产；出现胎儿窘迫应尽快结束分娩。辨清虚实，虚者补而调之，实者行而调之，不宜过用攻破。出现强直性宫缩或痉挛性狭窄环时，应停止操作及缩宫剂，使用宫缩抑制剂。分娩期间应解除孕妇思想顾虑，消除紧张情绪。

【预后与转归】

注意观察产程进展，发现异常及时纠正和处理，多可自然分娩。必要时手术助产或剖宫产，可降低并发症和后遗症。

四、第二节 胞衣不下

定义：胎儿娩出后，经过半小时胎盘不能自然娩出。

【病因病机】

虚者气虚不能传送，实者血瘀阻碍或寒凝血滞。

  1. 气虚：素体虚弱，中气不足，或产时用力过度、产程过长耗伤气血，冲任虚衰，无力送出胞衣。
  2. 血瘀：素体虚弱气不运血，或素多抑郁经脉失畅，瘀血内停，冲任不畅，胞衣阻滞。
  3. 寒凝：素体阳气不足，阴寒内盛，或产室寒温失宜，寒邪袭胞，冲任瘀阻，胞衣凝滞。

【诊断】

  1. 病史：胎儿娩出半小时后胎盘仍未娩出。
  2. 症状：常伴大量外出血或内出血（子宫底升高），严重失血可致休克。
  3. 检查：胎盘剥离滞留（子宫底上升，牵引脐带不见娩出）；胎盘嵌顿（宫缩环使胎盘阻于环上部）；胎盘粘连；植入胎盘（徒手剥离困难）。

【辨证论治】

1. 气虚证

主要证候：产儿后胞衣久不娩出，小腹坠胀有包块按之不硬，阴道流血量多色淡或有血块，神倦乏力，头晕眼花，心悸气短，面色苍白；舌淡苔白，脉缓弱。

治法：补气养血，理气下胞。

方药：生化加参汤（人参、当归、川芎、白术、香附）。

2. 血瘀证

主要证候：产儿后胞衣久不娩出，小腹疼痛有包块拒按，阴道出血量多色暗有块，血块下后痛减；舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩有力。

治法：活血化瘀，通利下胞。

方药：牛膝汤（牛膝、瞿麦、当归、通草、滑石、葵子）。

3. 寒凝证

主要证候：产儿后胞衣久不下，小腹冷痛有包块拒按，得温痛减，阴道流血量少色暗红，形寒肢冷，面色青白；舌暗苔白，脉沉紧。

治法：温经行滞，活血下胞。

方药：八味黑神散（熟地黄、白芍、当归、干姜、肉桂、蒲黄、黑大豆、炙甘草）。

【临证要点】

本病以胞衣不下、小腹疼痛有包块、阴道流血为主要表现。治疗重在通利下胞，气虚补气养血，血瘀活血化瘀，寒凝温经行滞。注意伴阴道大量出血可致血虚气脱而晕厥，需及时处理。可试行徒手剥离胎盘术，胎盘植入应切除子宫。

【预后与转归】

处理得当预后较好。处理不当可致邪毒感染，发生产后发热、腹痛、失血性休克等，危及生命。

五、第三节 子死腹中

定义：妊娠足月，临产前或产程中子死腹中，历时过久，不能自行产出。

【病因病机】

虚者气血虚弱，胎儿缺少气血供应；实者气滞血瘀，阻滞气血供应。

  1. 气血虚弱：孕期久病体弱，气血不足，或产程过长耗伤气血，冲任气血衰少，不能送胎养胎，久产不下，子死腹中。
  2. 气滞血瘀：素多抑郁，或临产忧虑紧张，或产时感寒，冲任血瘀气滞，阻碍气血养胎送胎，子死腹中。

【诊断】

  1. 病史：妊娠足月或近足月，或临产过程中，孕妇自觉胎动停止。
  2. 症状：胎动消失，乳房松软变小，食欲不振，恶心，畏寒，腹中异物感。胎死时间愈长，愈易发生DIC。
  3. 检查：产科检查胎动消失、无胎心音；超声无胎动、无胎心搏动，死亡已久可见颅骨重叠、颅板塌陷。

【辨证论治】

1. 气血虚弱证

主要证候：临产前或临产中子死腹中，久产不下，小腹隐痛或冷感，疲倦乏力，头晕眼花，心悸气短，或阴道流血量多色淡，面色苍白；舌暗淡苔薄白，脉虚大。

治法：益气养血，活血下胎。

方药：救母丹（人参、当归、川芎、益母草、赤石脂、荆芥穗）。

加减：气虚甚加黄芪、牛膝；小腹冷痛加吴茱萸、乌药、艾叶。

2. 气滞血瘀证

主要证候：临产前或临产中子死腹中，久产不下，小腹胀痛剧烈并感冷凉，精神紧张，烦躁不安，时欲呕恶，口干不欲饮，面色紫暗；舌青黑苔白腻，脉弦涩有力。

治法：行气活血，祛下死胎。

方药：脱花煎（当归、川芎、红花、肉桂、川牛膝、车前子）加枳壳、厚朴。

【临证要点】

一经确诊，应速下胎救母。虚者益气养血活血下胎，实者行气活血祛瘀下胎。应积极行药物引产促进胎儿娩出，不宜采取损害产妇健康的手术助产（如剖宫产），尽可能从阴道分娩。注意宫腔感染及胎儿附属物残留等并发症。

【预后与转归】

确诊后积极行药物引产，必要时选择剖宫产以保证产妇健康，处理及时得当多预后良好。