中医妇科学-第九章-妊娠病

一、本章总览框架

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  root((第九章 妊娠病))
    总论
      病因（外感/情志/房劳/劳倦/跌仆/素体虚弱）
      病机（阴血虚/气机滞/脾肾不足/运化失司）
      诊断（妊娠确诊/胎元与母体评估）
      治疗原则（治病与安胎并举/峻下祛瘀有毒慎用/有故无殒）
    第一节 妊娠恶阻
      胃虚 → 香砂六君子汤
      肝热 → 加味温胆汤
      痰滞 → 青竹茹汤
      气阴两亏 → 生脉散合增液汤
    第二节 异位妊娠
      未破损期 → 新宫外孕Ⅰ号方
      已破损期 → 新宫外孕Ⅱ号方
      包块期 → 新宫外孕Ⅲ号方
    第三节 胎漏
      气虚 → 固下益气汤
      血热 → 保阴煎
    第四节 胎动不安
      肾虚 → 寿胎丸加味
      气虚 → 举元煎加味
      血虚 → 苎根汤加味
      血热 → 保阴煎
      外伤 → 加味圣愈汤
      癥瘕伤胎 → 桂枝茯苓丸加味
    第五节 堕胎、小产
      胎堕难留 → 脱花煎加益母草
      胎堕不全 → 脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄
    第六节 胎死不下
      气血虚弱 → 救母丹
      瘀血阻滞 → 脱花煎合平胃散加芒硝
    第七节 滑胎
      肾虚 → 补肾固冲丸
      气血虚弱 → 泰山磐石散
      血瘀 → 桂枝茯苓丸
    第八节 鬼胎
      气血虚弱 → 救母丹加枳壳、川牛膝
      气滞血瘀 → 荡鬼汤
      寒湿瘀滞 → 芫花散
      痰浊凝滞 → 平胃散加芒硝、枳壳
    第九节 胎萎不长
      气血虚弱 → 胎元饮
      脾肾不足 → 寿胎丸合四君子汤
      血热 → 保阴煎
      血瘀 → 桂枝茯苓丸合寿胎丸
    第十节 子肿、子晕、子痫
      子肿（脾虚→白术散；肾阳虚→济生肾气丸；气滞→正气天香散）
      子晕（阴虚肝旺→杞菊地黄丸加味；脾虚肝旺→半夏白术天麻汤加味）
      子痫（肝风内动→羚角钩藤汤；痰火上扰→半夏白术天麻汤送安宫牛黄丸）
    第十一节 胎水肿满
      脾气虚弱 → 当归芍药散去川芎/鲤鱼汤
      气滞湿阻 → 茯苓导水汤去槟榔
    第十二节 胎气上逆
      肝气犯脾 → 紫苏饮
      肺胃积热 → 芩术汤加味
    第十三节 妊娠小便不通
      肾虚 → 肾气丸去丹皮附子加巴戟天、菟丝子
      气虚 → 益气导溺汤
    第十四节 妊娠小便淋痛
      阴虚津亏 → 知柏地黄丸
      心火偏亢 → 导赤散加味
      湿热下注 → 加味五淋散
    第十五节 妊娠咳嗽
      阴虚 → 百合固金汤
      痰饮 → 六君子汤
      痰火 → 清金化痰汤
      外感 → 桔梗散/桑菊饮

二、总论

妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为妊娠病，又称“胎前病”。常见的妊娠病有：妊娠恶阻、异位妊娠、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、鬼胎、子肿、子晕、子痫、子满、子悬、妊娠小便不通、子淋、子嗽、难产等。

病因：外感六淫、情志内伤、房事不节、劳倦过度、跌仆闪挫及素体脏腑虚弱、阴阳气血偏盛偏衰等。

病机：①素体阴血不足，孕后阴血下注养胎，阴血更虚，阴虚阳亢，气机逆乱；②胎体渐长致气机升降失调，或情志内伤致气滞、湿郁、痰湿内停；③素体脾肾不足，或疲倦、房事伤及脾肾，胎失所养、胎失所系；④脾虚血少，胎失所养，或脾肾不足水湿内停。

诊断：明确妊娠诊断，结合妊娠试验、超声等。注意与激经、闭经、癥瘕等鉴别。始终注意胎元未殒与已殒、胎儿发育及母体健康状况。

治疗原则：治病与安胎并举。因母病致胎不安者重在治病；因胎不安致母病者重在安胎。安胎以补肾健脾、调理气血为主。若胎元不正、胎堕难留或胎死不下，宜速下胎以益母。

用药禁忌：峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气及有毒药品应慎用或禁用。确需使用时可适当选用，“有故无殒，亦无殒也”，但须“衰其大半而止”。

三、各论

第一节 妊娠恶阻

定义：妊娠早期出现严重恶心呕吐、头晕厌食，甚则食入即吐。

病因病机：冲气上逆，胃失和降。分胃虚、肝热、痰滞。

辨证论治：

1. 胃虚证：呕吐清水清涎，脘腹胀闷，不思饮食，舌淡苔白脉缓滑无力。治健胃和中降逆止呕，方香砂六君子汤。
2. 肝热证：呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，口苦咽干，舌红苔黄燥脉弦滑数。治清肝和胃降逆止呕，方加味温胆汤。
3. 痰滞证：呕吐痰涎，胸膈满闷，口中淡腻，舌淡胖苔白腻脉滑。治化痰除湿降逆止呕，方青竹茹汤。
4. 气阴两亏（重证）：呕吐带血样物，精神萎靡，形体消瘦，发热口渴，舌红苔薄黄或光剥脉细滑数。治益气养阴和胃止呕，方生脉散合增液汤加乌梅、竹茹、芦根。必要时中西医结合，及时考虑终止妊娠（体温＞38℃、心率＞120次/分、出现黄疸）。

第二节 异位妊娠

定义：孕卵在子宫体腔以外着床发育，以输卵管妊娠最常见（占95%以上）。

病因病机：冲任不畅，孕卵异位着床。气虚血瘀、气滞血瘀、湿热瘀结。

分期论治：

1. 未破损期：孕后一侧少腹隐痛或持续作痛，阴道少量淋漓，舌红苔薄脉弦滑。治杀胚消癥化瘀止痛，方新宫外孕Ⅰ号方（蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蛎、丹参、赤芍、莪术、延胡索）。
2. 已破损期（内出血不多，病情稳定）：腹痛拒按，腹部压痛反跳痛无进行性加重，少量阴道流血。治化瘀止血杀胚消癥，方新宫外孕Ⅱ号方（炒蒲黄、茜草、三七、炒地榆、小蓟、蜈蚣、紫草、丹参、赤芍）。内出血增多出现休克时立即手术，配合参附注射液。
3. 包块期：下腹坠胀不适，少腹包块形成，阴道出血量少或停止。治活血化瘀消癥散结，方新宫外孕Ⅲ号方（丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡蛎、䗪虫、水蛭）。可辅以消癥散外敷。

临证要点：中药治疗有明确适应证（一般情况好、血hCG＜2000mU/mL、包块＜3cm）。需动态监测，必要时手术。

第三节 胎漏

定义：妊娠期阴道少量流血，时出时止或淋漓不断，无腰酸、腹痛、小腹坠胀。

病因病机：冲任不固，不能摄血养胎。气虚、血热。

辨证论治：

• 气虚：阴道下血色淡质稀，神疲乏力，气短懒言，舌淡脉滑无力。治益气养血固冲止血，方固下益气汤。
• 血热：阴道下血色深红或鲜红质稠，心烦不安，口燥咽干，舌红苔黄干脉滑数。治滋阴清热养血安胎，方保阴煎。

第四节 胎动不安

定义：妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴阴道少量流血。

病因病机：冲任气血失调，胎元不固。肾虚、气虚、血虚、血热、外伤、癥瘕伤胎。

辨证论治：

• 肾虚：腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血色暗淡，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡脉沉细滑。治补肾益气固冲安胎，方寿胎丸加党参、白术。
• 气虚：腰酸腹痛，小腹空坠，阴道流血色淡质稀，神疲气短，舌淡脉缓滑。治益气固冲安胎，方举元煎加续断、桑寄生、阿胶。
• 血虚：腰酸腹痛，阴道少量流血，头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡脉细滑。治补血固冲安胎，方苎根汤加川续断、桑寄生。
• 血热：腰酸腹痛，阴道流血色深红或鲜红，心烦少寐，渴喜冷饮，舌红苔黄脉滑数。治清热凉血固冲安胎，方保阴煎。
• 外伤：跌仆闪挫后继发腰腹疼痛，胎动下坠，或伴阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。治益气养血固肾安胎，方加味圣愈汤。
• 癥瘕伤胎：孕后阴道不时少量下血色红或暗红，少腹拘急，腰酸胎动下坠，舌暗红有瘀斑脉沉涩。治祛瘀消癥固冲安胎，方桂枝茯苓丸加续断、杜仲。

第五节 堕胎、小产

定义：妊娠12周内胚胎自然殒堕为“堕胎”；12～28周内胎儿成形而自然殒堕为“小产”。

辨证论治：

• 胎堕难留：阴道流血增多色红有块，小腹坠胀疼痛加剧，或有羊水溢出，舌紫暗脉滑或涩。治祛瘀下胎，方脱花煎加益母草。
• 胎堕不全：胎殒后部分组织残留，阴道流血不止甚至如崩，腹痛阵阵，心悸气短，面色苍白，舌淡紫脉沉细无力。治益气祛瘀，方脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。出血过多致气随血脱者，急用独参汤或加味参附汤，配合清宫术。

第六节 胎死不下

定义：胎死胞中，历时过久，不能自行产出。

辨证论治：

• 气血虚弱：胎死不下，小腹隐痛，阴道流淡红色血水，头晕眼花，心悸气短，舌淡脉细弱。治益气养血活血下胎，方救母丹。
• 瘀血阻滞：胎死不下，小腹刺痛或胀痛，阴道流血紫暗有块，口气恶臭，舌紫暗脉沉涩。治活血祛瘀燥湿行气，方脱花煎合平胃散加芒硝。

一经确诊，急当下胎。多采用手术（清宫、钳刮、引产），配合中药。注意凝血功能检查。

第七节 滑胎

定义：堕胎或小产连续发生3次或以上。

病因病机：冲任损伤，胎元不固。肾虚、气血虚弱、血瘀。

辨证论治（孕前预培其损）：

• 肾虚：屡孕屡堕，甚则应期而堕，精神萎靡，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡脉沉弱。治补肾益气固冲，方补肾固冲丸。
• 气血虚弱：屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡脉细弱。治益气养血固冲，方泰山磐石散。
• 血瘀：素有癥瘕，孕后屡孕屡堕，少腹隐痛或胀痛，肌肤无华，舌紫暗有瘀斑脉细弦或涩。治祛瘀消癥固冲，方桂枝茯苓丸。

临证要点：预防为主，防治结合。孕前调治预培其损，孕后即按胎动不安治疗，治疗期限应超过以往堕胎时间。

第八节 鬼胎

定义：妊娠数月，腹部异常增大，隐隐作痛，阴道反复流血，或下水泡者（葡萄胎）。

辨证论治：

• 气血虚弱：阴道不规则流血量多色淡质稀，腹大异常无胎心，神疲乏力，头晕眼花，舌淡脉细弱。治益气养血活血下胎，方救母丹加枳壳、川牛膝。
• 气滞血瘀：阴道流血量或多或少色紫暗有块，腹大异常，腹部胀痛拒按，胸胁胀满，烦躁易怒，舌紫暗有瘀点脉涩。治理气活血祛瘀下胎，方荡鬼汤。
• 寒湿瘀滞：阴道流血量少色紫暗有块，腹大异常，小腹冷痛，形寒肢冷，舌淡苔白腻脉沉紧。治散寒除湿逐水化瘀下胎，方芫花散。
• 痰浊凝滞：阴道流血量少色暗，腹大异常，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，舌淡苔腻脉滑。治化痰除湿行气下胎，方平胃散加芒硝、枳壳。

临证要点：一经确诊应及时清宫。术后益气养血祛瘀善后，定期随访，可靠避孕1年。

第九节 胎萎不长

定义：妊娠腹形小于相应妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓。

辨证论治：

• 气血虚弱：腹形小于孕月，胎儿存活，身体羸弱，头晕心悸，少气懒言，面色萎黄，舌淡脉细滑弱。治补益气血养胎，方胎元饮。
• 脾肾不足：腹形小于孕月，胎儿存活，头晕耳鸣，腰膝酸软，纳少便溏，形寒畏冷，舌淡苔白脉沉迟。治补益脾肾养胎，方寿胎丸合四君子汤。
• 血热：腹形小于孕月，胎儿存活，口干喜饮，心烦不安，颧赤唇红，手足心热，舌红苔黄脉滑数。治滋阴清热养血育胎，方保阴煎。
• 血瘀：素有癥瘕或跌仆闪挫，腹形小于孕月，胎儿存活，下腹隐痛或坠痛，肌肤无华，舌暗红有瘀斑脉弦滑。治祛瘀消癥固冲育胎，方桂枝茯苓丸合寿胎丸。

第十节 子肿、子晕、子痫

三者病机相关，脾虚肾虚气滞→水湿痰聚发为子肿；阴虚阳亢或痰浊上扰发为子晕；肝风内动痰火上扰发为子痫。

一、子肿（妊娠肿胀）

定义：妊娠中晚期肢体面目发生肿胀。

辨证论治：

• 脾虚：面浮肢肿甚则遍身俱肿，皮薄光亮按之凹陷，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，舌淡胖苔白润脉沉缓。治健脾除湿行水消肿，方白术散。
• 肾阳虚：面浮肢肿下肢尤甚按之没指，腰酸无力，下肢逆冷，小便不利，舌淡苔白润脉沉迟。治补肾温阳化气行水，方济生肾气丸。
• 气滞：肢体肿胀皮色不变压痕不显，头晕胀痛，胸胁胀满，舌暗红苔白滑脉弦。治理气行滞化湿消肿，方正气天香散加减。

二、子晕（妊娠眩晕）

辨证论治：

• 阴虚肝旺：头目眩晕，视物模糊，心中烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红少苔脉弦细数。治滋阴补肾平肝潜阳，方杞菊地黄丸加龟甲、牡蛎、石决明。
• 脾虚肝旺：头晕眼花，头胀而重，面浮肢肿，胸闷欲呕，纳差便溏，舌红苔白腻脉弦滑。治健脾利湿平肝潜阳，方半夏白术天麻汤加白蒺藜、钩藤、石决明。

三、子痫（妊娠痫证）

急症处理：控制抽搐（硫酸镁），纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。保持环境安静，避免声光刺激，保持气道通畅。

辨证论治：

• 肝风内动：头痛眩晕，突然昏仆，两目上吊，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，手足心热，舌红绛少苔脉弦细数。治养阴清热平肝息风，方羚角钩藤汤。
• 痰火上扰：头痛胸闷，突然昏仆，牙关紧闭，口流涎沫，面浮肢肿，息粗痰鸣，四肢抽搐，舌红苔黄腻脉弦滑数。治清热开窍豁痰息风，方半夏白术天麻汤送服安宫牛黄丸。

第十一节 胎水肿满（羊水过多）

定义：妊娠5～6个月后胎水过多，腹大异常，胸膈胀满，甚或遍身浮肿。

辨证论治：

• 脾气虚弱：胎水过多腹大异常，腹部皮肤发亮，下肢及阴部水肿，食少腹胀，神疲肢软，舌淡苔白脉沉缓。治健脾渗湿养血安胎，方当归芍药散去川芎，或鲤鱼汤。
• 气滞湿阻：胎水过多腹大异常，胸膈胀满甚则喘不得卧，肢体肿胀按之压痕不显，舌红苔白滑脉弦滑。治理气行滞利水除湿，方茯苓导水汤去槟榔。

第十二节 胎气上逆（子悬）

定义：妊娠期胸腹胀满，甚或喘急，烦躁不安。

辨证论治：

• 肝气犯脾：胸腹胀满甚或喘息不安，烦躁易怒，食少嗳气，大便溏薄，舌淡红苔薄腻脉弦滑。治疏肝健脾理气行滞，方紫苏饮。
• 肺胃积热：胸腹胀满甚或喘息不安，咳痰黄稠，口渴口臭，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄脉滑数。治清肺胃热降逆化痰，方芩术汤加瓜蒌、桑白皮、栀子、枳壳。

第十三节 妊娠小便不通（转胞）

定义：妊娠期间小便不通，小腹胀急疼痛，心烦不得卧。

辨证论治：

• 肾虚：小便不通或频数量少，小腹胀满而痛，腰膝酸软，舌淡脉沉细无力。治温肾助阳化气行水，方肾气丸去丹皮、附子，加巴戟天、菟丝子。
• 气虚：小便不通或频数量少，小腹胀急疼痛，神疲倦怠，面色㿠白，舌淡脉虚缓。治补中益气导溺举胎，方益气导溺汤。

第十四节 妊娠小便淋痛（子淋）

定义：妊娠期间尿频、尿急、淋沥涩痛。

辨证论治：

• 阴虚津亏：小便频数淋沥涩痛量少色黄，午后潮热，手足心热，颧赤唇红，舌红少苔脉细数。治滋阴清热润燥通淋，方知柏地黄丸。
• 心火偏亢：小便频数艰涩刺痛短赤，面赤心烦，渴喜冷饮，甚则口舌生疮，舌红苔薄黄脉滑数。治清心泻火润燥通淋，方导赤散加麦冬、玄参。
• 湿热下注：小便频数尿色黄赤艰涩不利灼热刺痛，口苦咽干，带下黄稠，舌红苔黄腻脉滑濡数。治清热利湿润燥通淋，方加味五淋散。

第十五节 妊娠咳嗽（子嗽）

定义：妊娠期间咳嗽不已。

辨证论治：

• 阴虚：干咳无痰或少痰，甚或痰中带血，口燥咽干，手足心热，舌红少苔脉细滑数。治养阴润肺止咳安胎，方百合固金汤。
• 痰饮：咳嗽痰多，胸闷气促，神疲纳呆，舌淡胖苔白腻脉濡滑。治健脾除湿化痰止咳，方六君子汤。
• 痰火：咳嗽不已咳痰不爽痰液黄稠，面红口干，胸闷烦热，舌偏红苔黄腻脉弦滑数。治清热降火化痰止咳，方清金化痰汤。
• 外感风寒：咳嗽痰稀，鼻塞流涕，恶寒发热，头痛身疼，苔薄白脉浮滑。治祛风散寒宣肺止咳，方桔梗散。
• 外感风热：咳嗽痰黄，口干咽痛，头痛发热，舌红苔薄黄脉浮滑数。治疏风清热宣肺止咳，方桑菊饮。