第十一章-产后病

一、本章总览框架

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  root((第十一章 产后病))
    总论
      三病（痉/郁冒/大便难）三冲（冲心/冲胃/冲肺）三急（呕吐/盗汗/泄泻）
      病机（亡血伤津/元气受损/瘀血内阻/外感六淫）
      诊断（三审：腹痛/大便/乳汁）
      治疗原则（勿拘于产后/勿忘于产后/三禁）
    第一节 产后血晕
      血虚气脱 → 参附汤
      瘀阻气闭 → 夺命散加当归川芎
    第二节 产后痉证
      阴血亏虚 → 三甲复脉汤加味
      邪毒感染 → 玉真散加僵蚕蜈蚣
    第三节 产后发热
      感染邪毒 → 解毒活血汤加金银花黄芩
      外感（风寒/风热/暑热）→ 荆穗四物汤/银翘散/清暑益气汤
      血瘀 → 生化汤加牡丹皮丹参益母草
      血虚 → 八珍汤加枸杞黄芪
    第四节 产后腹痛
      血虚 → 肠宁汤
      血瘀 → 生化汤加乌药延胡索川楝子
      热结 → 大黄牡丹汤
    第五节 产后恶露不绝
      气虚 → 补中益气汤加阿胶艾叶乌贼骨
      血热 → 保阴煎加煅牡蛎地榆
      血瘀 → 生化汤加益母草茜草三七蒲黄
    第六节 产后身痛
      血虚 → 黄芪桂枝五物汤加味
      血瘀 → 身痛逐瘀汤加益母草木瓜
      外感 → 独活寄生汤
      肾虚 → 养荣壮肾汤加味
    第七节 产后自汗盗汗
      气虚（自汗）→ 黄芪汤
      阴虚（盗汗）→ 生脉散加牡蛎浮小麦山茱萸糯稻根
    第八节 产后大便难
      血虚津亏 → 四物汤加肉苁蓉柏子仁火麻仁
      脾肺气虚 → 润燥汤
      阳明腑实 → 玉烛散
    第九节 产后小便不通
      气虚 → 补气通脉饮
      肾虚 → 济生肾气丸
      气滞 → 木通散
      血瘀 → 加味四物汤
    第十节 产后小便淋痛
      湿热蕴结 → 加味五淋散加益母草
      肾阴亏虚 → 知柏地黄丸加猪苓川牛膝
      肝经郁热 → 沉香散
    第十一节 产后乳汁异常
      缺乳（气血虚弱→通乳丹；肝郁气滞→下乳涌泉散）
      乳汁自出（气虚失摄→补中益气汤加味；肝经郁热→丹栀逍遥散加味）
      附：回乳（炒麦芽/免怀散/芒硝外敷）
    第十二节 产后情志异常
      心血不足 → 天王补心丹
      肝气郁结 → 逍遥散加味
      血瘀 → 癫狂梦醒汤加味

二、总论

产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。产褥期指从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复至孕前状态的时期；产后7日内称“新产后”。

常见产后病：产后血晕、产后痉证、产后发热、产后腹痛、产后恶露不绝、产后身痛、产后自汗盗汗、产后大便难、产后小便不通、产后小便淋痛、产后乳汁异常、产后情志异常等。

古代医家概括：

• 三病：《金匮要略》新产妇人有三病：痉、郁冒、大便难。
• 三冲：《张氏医通》败血上冲有三：冲心（多死）、冲胃（五死五生）、冲肺（十全一二）。
• 三急：呕吐、盗汗、泄泻，三者并见必危。

病因病机：

1. 亡血伤津：分娩用力、出汗、产创出血，阴血暴亡，虚阳浮散。
2. 元气受损：产时用力耗气，气随血耗，气虚失摄。
3. 瘀血内阻：分娩创伤，血溢成瘀；寒热入侵，寒凝血瘀或热灼成瘀；气虚运血无力，血滞成瘀。
4. 外感六淫或饮食房劳所伤：产后百节空虚，腠理疏松，卫表不固。

产后病机特点：多虚多瘀。

诊断：四诊基础上注意“三审”——

• 一审小腹痛与不痛，辨恶露有无停滞；
• 二审大便通与不通，验津液之盛衰；
• 三审乳汁行与不行和饮食多少，察胃气强弱。

治疗原则：“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。常用治法：补气养血、活血化瘀。注意补虚不滞邪、攻邪不伤正。

产后用药三禁：

• 禁大汗以防亡阳
• 禁峻下以防亡阴
• 禁通利小便以防亡津液

三、各论

第一节 产后血晕

定义：产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事。属急危重症。

病因病机：虚者阴血暴亡，心神失守（血虚气脱）；实者瘀血上攻，扰乱心神（瘀阻气闭）。

辨证要点：

• 脱证（血虚气脱）：面色苍白，冷汗淋漓，昏厥，目闭口开，手撒肢冷，脉微欲绝。
• 闭证（瘀阻气闭）：恶露量少或不下，面色紫暗，心腹胀痛，神昏口噤，两手握拳，脉涩。

分型论治：

• 血虚气脱：面色苍白，心悸惕闷，昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓，舌淡脉微欲绝。治益气固脱，方参附汤。
• 瘀阻气闭：恶露不下或甚少，小腹疼痛拒按，头晕眼花，神昏口噤，两手握拳，面色青紫，唇舌紫暗脉涩。治行血逐瘀，方夺命散（没药、血竭）加当归、川芎。

急症处理：针刺印堂、人中、涌泉；艾灸百会。必要时中西医结合抢救。

第二节 产后痉证

定义：产褥期内，产妇突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张。新产三病之一。

病因病机：亡血伤津，筋脉失养；或感染邪毒，直窜筋脉。

分型论治：

• 阴血亏虚：产后出血过多，手足拘挛，头项强直，四肢抽搐，牙关紧闭，面色苍白，舌淡少苔脉虚细。治滋阴养血柔肝息风，方三甲复脉汤加天麻、钩藤、石菖蒲。
• 邪毒感染（产后破伤风）：头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面呈苦笑，项背强直，角弓反张，舌淡红苔薄白脉浮大弦。治解毒镇痉理血祛风，方玉真散加僵蚕、蜈蚣。

临证要点：感染邪毒者症急势危，需中西医结合救治。

第三节 产后发热

定义：产褥期内出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状。

病因病机：感染邪毒（正邪交争）、外邪袭表（营卫不和）、血虚（阴血骤虚阳浮）、血瘀（败血停滞营卫不通）。

分型论治：

1. 感染邪毒：产后高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露色紫暗如败酱臭秽，心烦口渴，舌红苔黄干脉数有力。治清热解毒凉血化瘀，方解毒活血汤加金银花、黄芩。

   • 热入营血：清营汤加味
   • 热入心包：清营汤送服安宫牛黄丸
   • 热深厥脱：生脉散、参附汤

2. 外感风寒：恶寒发热，头痛身疼，鼻塞流涕，无汗，舌淡苔薄白脉浮紧。治养血祛风散寒解表，方荆穗四物汤加苏叶、防风。

3. 外感风热：发热微汗，头痛咽痛咳嗽，舌红苔薄黄脉浮数。治辛凉解表疏风清热，方银翘散。

4. 血瘀：产后乍寒乍热，恶露不下或甚少色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗脉弦涩有力。治活血祛瘀和营除热，方生化汤加牡丹皮、丹参、益母草。

5. 血虚：产时失血过多，身有微热，头晕眼花，心悸少寐，恶露色淡质稀，小腹绵绵作痛喜按，舌淡脉细弱。治养血益气和营退热，方八珍汤加枸杞子、黄芪。

第四节 产后腹痛

定义：产妇在产褥期发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，又称“儿枕痛”。

病因病机：不荣则痛（血虚）、不通则痛（血瘀、热结）。

分型论治：

• 血虚：产后小腹隐隐作痛喜按，恶露量少色淡质稀，头晕眼花，面色无华，心悸怔忡，舌淡脉细弱。治补血益气缓急止痛，方肠宁汤。
• 血瘀：产后小腹刺痛或冷痛拒按，得热痛缓，恶露量少色暗有块，形寒肢冷，舌紫暗脉沉紧或弦涩。治活血化瘀温经止痛，方生化汤加乌药、延胡索、川楝子。
• 热结：小腹疼痛拒按或灼热疼痛，恶露色紫暗如败酱臭秽，发热口渴，便秘尿黄，舌红苔黄燥脉弦数。治泻热逐瘀活血止痛，方大黄牡丹汤。

第五节 产后恶露不绝

定义：产后血性恶露持续2周以上仍淋漓不尽。

病因病机：冲任不固，胞宫藏泻失度。气虚、血热、血瘀。

分型论治：

• 气虚：恶露过期不止量多色淡质稀无臭味，神疲乏力，气短懒言，小腹空坠，舌淡脉缓弱。治益气摄血固冲，方补中益气汤加阿胶、艾叶、乌贼骨。
• 血热：恶露过期不止量较多色鲜红质稠，口燥咽干，面色潮红，舌红少苔脉细数。治养阴清热凉血止血，方保阴煎加煅牡蛎、地榆。
• 血瘀：恶露过期不止淋漓量少或突然量多色暗有块，小腹疼痛拒按块下痛减，舌紫暗脉弦涩。治活血化瘀理血归经，方生化汤加益母草、茜草、三七、蒲黄。

第六节 产后身痛

定义：产妇在产褥期间出现肢体、关节酸痛、麻木、重着。

病因病机：产后气血虚弱，风、寒、湿邪乘虚而入，经脉痹阻（不通则痛）或经脉失养（不荣则痛）。

分型论治：

• 血虚：产后遍身酸痛，肢体麻木，关节酸楚，面色萎黄，头晕心悸，舌淡脉细无力。治补血益气通络止痛，方黄芪桂枝五物汤加秦艽、当归、丹参、鸡血藤。
• 血瘀：产后遍身疼痛或关节刺痛，屈伸不利按之痛甚，恶露量少色暗，舌紫暗脉弦涩。治养血活络行瘀止痛，方身痛逐瘀汤加益母草、木瓜。
• 外感：产后遍身疼痛，项背不舒，关节不利，痛处游走不定或冷痛剧烈，恶风畏寒，舌淡苔薄白脉浮紧。治养血祛风散寒除湿，方独活寄生汤。
• 肾虚：产后腰膝、足跟疼痛，艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多，舌淡暗脉沉细弦。治补肾填精强腰壮骨，方养荣壮肾汤加熟地黄、秦艽、山茱萸。

第七节 产后自汗、盗汗

定义：产后白昼汗出持续不止动则益甚为自汗；寐中汗出湿衣醒来自止为盗汗。

病因病机：气虚腠理不密（自汗）；阴虚内热迫津外泄（盗汗）。

分型论治：

• 气虚（自汗）：产后汗出过多不能自止，动则加剧，恶风身冷，气短懒言，面色㿠白，舌淡脉细弱。治益气固表和营止汗，方黄芪汤。
• 阴虚（盗汗）：产后睡中汗出甚则湿透衣衫，醒后即止，面色潮红，头晕耳鸣，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔脉细数。治益气养阴生津敛汗，方生脉散加牡蛎、浮小麦、山茱萸、糯稻根。

第八节 产后大便难

定义：产后饮食如常，大便数日不解，或艰涩难以排出。新产三病之一。

病因病机：血虚津亏肠燥失润；脾肺气虚传导无力；阳明腑实肠道阻滞。

分型论治：

• 血虚津亏：产后大便干燥数日不解，艰涩难下，腹无胀痛，心悸少寐，面色萎黄，舌淡脉细弱。治滋阴养血润肠通便，方四物汤加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁。
• 脾肺气虚：产后大便数日不解或努责难出，神倦乏力，气短汗多，舌淡脉缓弱。治补脾益肺润肠通便，方润燥汤。
• 阳明腑实：产后大便艰结多日不解，身微热，脘腹胀满疼痛，矢气臭秽，口舌生疮，舌红苔黄燥脉弦数。治通腑泻热养血通便，方玉烛散。

第九节 产后小便不通

定义：新产后产妇发生排尿困难，小便点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛。

病因病机：肺气通调、脾气转输、肾气开阖失调，膀胱气化不利。

分型论治：

• 气虚：产后小便不通，小腹胀急疼痛，精神萎靡，气短懒言，倦怠乏力，舌淡脉缓弱。治益气生津宣肺行水，方补气通脉饮。
• 肾虚：产后小便不通，小腹胀急疼痛，坐卧不宁，腰膝酸软，面色晦暗，舌淡脉沉细尺弱。治补肾温阳化气利水，方济生肾气丸。
• 气滞：产后小便不通，小腹胀痛，情志抑郁，胸胁乳房胀痛，舌淡红苔薄白脉弦。治疏肝理气行水利尿，方木通散。
• 血瘀：产程不顺，产后小便不通或点滴而下，尿色略浑浊带血丝，小腹胀满刺痛，乍寒乍热，舌暗脉沉涩。治养血活血祛瘀利尿，方加味四物汤。

第十节 产后小便淋痛

定义：产后出现尿频、尿急、淋沥涩痛。

病因病机：膀胱气化失司，水道不利。湿热蕴结、肾阴亏虚、肝经郁热。

分型论治：

• 湿热蕴结：产后突感小便频急淋沥不畅灼热刺痛，尿黄赤或浑浊，口渴不欲饮，心烦，舌红苔黄腻脉滑数。治清热利湿通淋，方加味五淋散加益母草。
• 肾阴亏虚：产后小便频数淋沥尿道灼热疼痛，尿少色深黄，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔脉细数。治滋肾养阴通淋，方知柏地黄丸加猪苓、川牛膝。
• 肝经郁热：产后小便艰涩而痛余沥不尽，尿色红赤，情志抑郁或心烦易怒，小腹胀满，两胁胀痛，口苦咽干，舌红苔黄脉弦数。治疏肝清热通淋，方沉香散。

第十一节 产后乳汁异常

一、缺乳

定义：哺乳期内产妇乳汁甚少或无乳可下。

病因病机：乳汁化源不足（气血虚弱）；乳汁运行受阻（肝郁气滞）。

分型论治：

• 气血虚弱：产后乳少或全无，乳汁清稀，乳房柔软无胀感，面色少华，倦怠乏力，舌淡脉细弱。治补气养血佐以通乳，方通乳丹。
• 肝郁气滞：产后乳少或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬疼痛，胸胁胀满，情志抑郁，舌正常苔薄黄脉弦。治疏肝解郁通络下乳，方下乳涌泉散。

二、乳汁自出

定义：哺乳期内乳汁不经婴儿吸吮而自然流出。

病因病机：胃气不固气虚失摄；肝经郁热迫乳外溢。

分型论治：

• 气虚失摄：乳汁自出量少质清稀，乳房柔软无胀感，面色少华，神疲乏力，舌淡脉细弱。治补气养血佐以固摄，方补中益气汤加芡实、五味子。
• 肝经郁热：乳汁自出量多质稠，乳房胀痛，胸胁胀满，烦躁易怒，口苦咽干，舌红苔薄黄脉弦数。治疏肝解郁清热敛乳，方丹栀逍遥散去生姜加生地黄、夏枯草、生牡蛎。

附：回乳：

• 炒麦芽60～120g水煎代茶饮
• 免怀散（红花、赤芍、当归尾、川牛膝）水煎服
• 芒硝120g装布袋敷乳部
• 针刺足临泣、光明、悬钟

第十二节 产后情志异常

定义：产妇在产褥期出现精神抑郁、沉默寡言、情绪低落，或心烦不安、失眠多梦，或神志错乱、狂言妄语。多在产后2周内发病。

病因病机：心血不足，心神失养；肝气郁结，肝不藏魂；血瘀上攻，扰乱心神。

分型论治：

• 心血不足：产后精神抑郁，沉默寡言，悲伤欲哭，心神不宁，失眠多梦，健忘心悸，神疲乏力，面色苍白，舌淡脉细弱。治养血滋阴补心安神，方天王补心丹。
• 肝气郁结：产后心情抑郁或心烦易怒，心神不安，夜不入寐，噩梦纷纭，胸胁乳房胀痛，善太息，舌淡红苔薄脉弦。治疏肝解郁镇静安神，方逍遥散加夜交藤、合欢皮、磁石、柏子仁。
• 血瘀：产后郁郁寡欢，默默不语，神思恍惚，或神志错乱，狂言妄语，如见鬼神，恶露不下或下而不畅色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗有瘀斑脉涩。治活血化瘀镇静安神，方癫狂梦醒汤加龙骨、牡蛎、酸枣仁。

临证要点：须配合心理治疗，即“改易心志，用药扶持”。严重者有自杀或杀婴倾向，需及时干预。