第十四章-女性生殖系统解剖

一、本章总览框架

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  root((第十四章 女性生殖系统解剖))
    第一节 骨盆与骨盆底
      一、骨盆
        基本构造（骨骼/关节/韧带）
        骨盆分界（假骨盆/真骨盆）
        骨盆类型（女型/扁平型/类人猿型/男型）
        骨盆平面（入口/中骨盆/出口）
        骨盆轴
      二、骨盆底
        外层（会阴浅筋膜/球海绵体肌/坐骨海绵体肌/会阴浅横肌/肛门外括约肌）
        中层（泌尿生殖膈/会阴深横肌/尿道括约肌）
        内层（盆膈/肛提肌）
        会阴（广义/狭义）
    第二节 女性外生殖器与内生殖器
      一、外生殖器
        阴阜/大阴唇/小阴唇/阴蒂/阴道前庭
      二、内生殖器
        阴道（穹隆/直肠子宫陷凹）
        子宫（形态/结构/韧带）
        输卵管（间质部/峡部/壶腹部/伞部）
        卵巢（皮质/髓质）

二、第一节 骨盆与骨盆底

一、骨盆

骨盆是胎儿娩出的骨产道，其结构、形态及骨间径与分娩密切相关。

（一）骨盆的基本构造

1. 骨骼

骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。

• 骶骨：由5～6块骶椎融合而成，呈三角形。其上缘向前突出形成骶岬，是妇科腹腔镜手术的重要标志，亦是产科骨盆内测量对角径的重要据点。
• 尾骨：由4～5块尾椎组成。

2. 关节

骨盆关节包括耻骨联合、骶髂关节及骶尾关节。

• 耻骨联合：两耻骨之间由纤维软骨连接。妊娠期在激素作用下可松动，有利于分娩。耻骨两降支构成耻骨弓，角度平均90°～100°。
• 骶髂关节：骶骨与两侧髂骨相接，坚韧。
• 骶尾关节：尾骨上缘与骶骨相连，有一定活动度。分娩时尾骨可向后移动，加大骨盆出口前后径。

3. 韧带

• 骶结节韧带：自骶骨背外侧面至坐骨结节。
• 骶棘韧带：自骶骨背外侧面至坐骨棘，其宽度（坐骨切迹宽度）是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。
• 妊娠期受激素影响，韧带松弛，各关节有一定伸展性。

（二）骨盆的分界

以耻骨联合上缘、髂耻缘和骶岬上缘连线为界：

• 假骨盆（大骨盆）：前方为腹壁下部，两侧为髂骨翼，后方为第5腰椎。与产道无直接关系，但可作真骨盆大小的参考。
• 真骨盆（小骨盆）：胎儿娩出的骨产道。分骨盆入口、骨盆腔、骨盆出口三部分。骨盆腔前壁为耻骨联合和耻骨支，后壁为骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘及骶棘韧带。坐骨棘是判断胎先露下降程度的重要骨性标志，两坐骨棘连线即坐骨棘间径，是中骨盆最短径线。

（三）骨盆的类型

1. 女型

• 入口呈横椭圆形，横径较前后径稍长。
• 骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径≥10cm。
• 最常见，为正常女性骨盆，最适宜分娩。我国妇女占52%～58.9%。

2. 扁平型

• 入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。
• 耻骨弓宽，骶骨变直后翘，骶骨短，骨盆浅。
• 较常见，我国妇女占23.2%～29%。

3. 类人猿型

• 入口呈长椭圆形，横径缩短，前后径大于横径。
• 骨盆侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄。
• 我国妇女占14.2%～18%。

4. 男型

• 入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，骨盆腔呈漏斗形。
• 少见，往往造成难产。我国妇女仅占1%～3.7%。

临床所见多为混合型骨盆。

（四）骨盆腔主要的平面结构

1. 骨盆入口平面

呈横椭圆形。4条径线：

• 入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中，平均约11cm，与分娩关系密切。
• 入口横径：两髂耻缘间最大距离，平均约13cm。
• 入口斜径：左右各一，平均约12.75cm。

2. 中骨盆平面

骨盆腔最狭窄部分，产科意义重要。2条径线：

• 中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点经坐骨棘连线中点至骶骨下端，平均约11.5cm。
• 中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间距离，平均约10cm。

3. 骨盆出口平面

由前后两个不在同一平面的三角形组成。3条径线：

• 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节，平均约11.5cm。
• 出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节间距离，平均约9cm。
• 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点，平均约8.5cm。出口横径稍短时，若横径+后矢状径>15cm，正常大小胎儿可经阴道娩出。

（五）骨盆轴

连接骨盆各平面中心点的假想曲线。上段向下向后，中段向下，下段向前向下。胎儿沿此轴娩出。

二、骨盆底

骨盆底由多层肌肉及筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔器官。骨盆底结构和功能异常可致盆腔脏器膨出、脱垂。

骨盆底前面为耻骨联合和耻骨弓，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘连线将骨盆底分为：

• 尿生殖三角（尿生殖区）：向前下倾斜，有尿道和阴道通过。
• 肛门三角（肛区）：向前下倾斜，有肛管通过。

（一）骨盆底组织

1. 外层

由会阴浅层筋膜及深面的肌肉组成：

• 球海绵体肌（阴道括约肌）：位于阴道两侧，收缩时紧缩阴道。
• 坐骨海绵体肌：自坐骨结节至阴蒂海绵体。
• 会阴浅横肌：自两侧坐骨结节内侧面至中心腱。
• 肛门外括约肌：围绕肛门的环形肌束。

2. 中层（泌尿生殖膈）

由上、下两层筋膜及会阴深横肌、尿道括约肌组成，覆盖于耻骨弓与两坐骨结节之间。又称三角韧带，尿道及阴道由此穿过。

3. 内层（盆膈）

骨盆底最里层且最坚韧的一层，由肛提肌及其内外面筋膜组成。肛提肌收缩时可括约直肠与阴道，并上提肛门。每侧肛提肌分3部分：

• 耻尾肌：肛提肌主要部分，受损伤可致膀胱、直肠膨出。
• 髂尾肌：居中部分。
• 坐尾肌：靠外后方。

（二）会阴

• 广义会阴：封闭骨盆出口的所有软组织。
• 狭义会阴：位于阴道口与肛门之间的软组织，厚3～4cm，呈楔状，又称会阴体。分娩时需保护会阴，避免裂伤。

三、第二节 女性外生殖器与内生殖器

一、女性外生殖器

外生殖器为两股内侧从耻骨联合至会阴间的区域。

（一）阴阜

耻骨联合前方皮肤隆起，青春期开始生长阴毛，呈倒三角形。

（二）大阴唇

两股内侧一对纵行隆起，皮下含丰富血管、神经、淋巴管，外伤后易形成血肿。未婚时自然合拢遮盖阴道口及尿道口，产后向两侧分开，绝经后萎缩。

（三）小阴唇

大阴唇内侧一对薄皮肤皱襞，无毛，富含神经末梢。

（四）阴蒂

位于两侧小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，由海绵体构成，性兴奋时勃起。

（五）阴道前庭

两侧小阴唇之间菱形区域，有以下结构：

• 前庭球（球海绵体）：位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛组成。
• 尿道外口：位于阴蒂与阴道口之间，尿道旁腺是细菌潜伏场所。
• 前庭大腺（巴氏腺）：位于大阴唇后下方，腺管开口于小阴唇与处女膜间沟内。性兴奋时分泌黏液润滑阴道。腺管口闭塞可形成前庭大腺囊肿或脓肿。
• 阴道口及处女膜：阴道口位于尿道外口后方。处女膜中央有孔，初次性交时往往破裂，分娩时进一步破损。

二、女性内生殖器

位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。输卵管和卵巢合称子宫附件。

（一）阴道

性交器官、排出月经及娩出胎儿的通道。位于子宫与外阴之间。子宫颈与阴道间的隐窝称阴道穹隆，分前、后、左、右四部分，后穹隆最深。后穹隆与直肠之间为直肠子宫陷凹（腹腔最低部位），可经此穿刺或引流。

• 前壁：长7～9cm
• 后壁：长10～12cm

（二）子宫

产生月经及孕育胚胎、胎儿的器官。位于盆腔中央，前方为膀胱，后为直肠，下端接阴道。

1. 形态

倒置略扁梨形，有腔壁厚的肌性器官。

• 非孕期：重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5mL。
• 上部称子宫体，顶部称子宫底，两侧称子宫角；下部称子宫颈。
• 宫体与宫颈比例：青春期前1:2，育龄期2:1，绝经后1:1。

子宫腔：上宽下窄三角形，两侧通输卵管，下部通宫颈管。

子宫峡部：宫体与宫颈间最狭窄部位，非孕期长约1cm。其上端为解剖学内口，下端为组织学内口。妊娠期伸展变长，末期达7～10cm，形成子宫下段。

宫颈管：呈梭形，下端为宫颈外口。未产型外口呈圆形，经产妇呈横裂形。

2. 结构

（1）子宫体

• 内膜层：衬于宫腔表面。功能层（表面2/3）受卵巢激素影响周期性脱落；基底层（近肌层1/3）不受影响，不发生周期性变化。
• 肌层：由平滑肌等组成，非孕时厚约0.8cm。子宫收缩时可压迫血管止血。
• 浆膜层：覆盖子宫底部及前后面的脏腹膜。前面形成膀胱子宫陷凹，后面形成直肠子宫陷凹。

（2）子宫颈

• 主要由结缔组织构成。
• 宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，分泌碱性黏液形成黏液栓。
• 宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖。
• 宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌好发部位。

（3）子宫韧带

• 圆韧带：起于子宫角，经腹股沟管止于大阴唇前端，维持子宫前倾。
• 阔韧带：子宫两侧翼状腹膜皱襞，限制子宫向两侧倾斜。外侧1/3包绕卵巢动静脉，称骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带），内有卵巢血管通过。
• 主韧带（子宫颈横韧带）：横行于子宫颈两侧与骨盆侧壁间，固定子宫颈位置，防止子宫下垂。
• 宫骶韧带：起自宫体与宫颈交界处后面，终止于第2、3骶椎前面筋膜，维持子宫前倾位置。

（三）输卵管

细长弯曲的肌性管道，卵子与精子结合及运送受精卵的通道。长8～14cm。由内向外分4部分：

• 间质部：潜行于子宫壁内，长约1cm，管腔最窄。
• 峡部：间质部外侧，细而较直，长2～3cm。
• 壶腹部：峡部外侧，壁薄腔宽，长5～8cm，受精常发生于此。
• 伞部：输卵管末端，开口于腹腔，有拾卵作用。

输卵管壁自外向内：浆膜层→平滑肌层→黏膜层。黏膜上皮分纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛向子宫方向摆动，运送受精卵。

（四）卵巢

扁椭圆形性腺，产生与排出卵子，分泌甾体激素。位于子宫两侧、输卵管后下方。

• 育龄期大小约4cm×3cm×1cm，重5～6g，灰白色。
• 绝经后逐渐萎缩变小变硬。

卵巢实质分：

• 皮质：卵巢主体，含各级发育卵泡、黄体及间质组织。
• 髓质：与卵巢门相连，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管。