第十五章-女性生殖系统生理

一、本章总览框架

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  root((第十五章 女性生殖系统生理))
    一、妇女一生各时期生理特点
      胎儿期（性染色体决定性别/卵巢分化）
      新生儿期（受母体激素影响/短期自然消退）
      儿童期（生殖器官幼稚型/8岁后发育启动）
      青春期（10~19岁/第二性征/月经初潮）
      性成熟期（18岁起/生殖功能最旺盛）
      绝经过渡期（40岁起/卵巢衰退/围绝经期）
      绝经后期（卵巢衰竭/老年期）
    二、月经生理现象
      初潮（13~14岁）
      周期（21~35天/平均28天）
      经期（2~8天/平均4~6天）
      经量（20~60mL）
    三、卵巢功能及周期性变化
      卵泡发育成熟（始基→窦前→窦卵泡→成熟）
      排卵（LH峰后36小时/下次月经前14天）
      黄体形成与退化（排卵后7~8日高峰/14日退化）
      卵巢激素（雌激素/孕激素/雄激素）
    四、生殖器官周期性变化
      子宫内膜（增殖期/分泌期/月经期）
      输卵管/宫颈黏液/阴道/乳房
    五、性周期调节（HPO轴）
      下丘脑（GnRH脉冲式释放）
      垂体（FSH/LH/PRL）
      卵巢反馈（正反馈/负反馈）
    六、主要内分泌腺与激素
      甲状腺/肾上腺/胰腺/前列腺素
    七、中西医月经理论对应
      肾↔下丘脑/天癸↔垂体/冲任↔卵巢/胞宫↔子宫

二、一、妇女一生各时期的生理特点

女性从胎儿形成到衰老是渐进过程，也是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。分为7个阶段，因遗传、环境、营养等因素有个体差异。

（一）胎儿期

受精卵由23对（46条）染色体组成。性染色体X与Y决定性别：XX为女性，XY为男性。胚胎6周后原始性腺开始分化。若胚胎细胞不含Y染色体或缺少睾丸决定因子（TDF）基因，性腺分化缓慢，至胚胎8～10周出现卵巢结构。原始生殖细胞分化为初级卵母细胞，性索皮质扁平细胞围绕卵母细胞构成原始卵泡。卵巢形成后，中肾管退化，两条副中肾管发育为女性生殖道。

（二）新生儿期

出生后4周内。受胎盘及母体卵巢产生的女性激素影响，外阴较丰满，乳房略隆起或有少许泌乳。出生后血中女性激素水平迅速下降，可见少量阴道流血。上述变化短期内自然消退。

（三）儿童期

出生4周到12岁左右。

• 儿童早期（8岁前）：HPO轴处于抑制状态。生殖器官为幼稚型，阴道狭长、上皮薄、无皱襞、缺乏糖原、酸度低、抗感染力弱，易发炎症；子宫小，宫颈较长（占2/3）；输卵管细而弯曲；卵巢长而窄，卵泡仅发育到窦前期即萎缩退化。
• 儿童后期（8岁后）：GnRH抑制状态解除，卵泡受促性腺激素影响有一定发育并分泌性激素，但仍不成熟。乳房开始发育，初显女性特征。

（四）青春期

10～19岁，儿童期到成人的转变期。青春期发动始于8～10岁，GnRH开始脉冲式释放。

第一性征变化：卵巢增大，卵泡发育分泌雌激素；生殖器从幼稚型变为成人型。子宫体明显增大，宫体与宫颈比例达2:1。

第二性征：音调变高、乳房发育、阴毛及腋毛分布、骨盆横径发育大于前后径、皮下脂肪增多。

青春期4个阶段（约4.5年）：

1. 乳房萌发：第二性征最初特征，近10岁开始，约3.5年成熟。
2. 肾上腺功能初现：肾上腺雄激素分泌增加引起阴毛（先）及腋毛（后）生长。
3. 生长加速：11～12岁直线加速，年均生长9cm，月经初潮后缓慢。
4. 月经初潮：青春期重要标志，平均晚于乳房发育2.5年。初期多为无排卵性月经，经5～7年建立规律周期。

（五）性成熟期（生育期）

约18岁开始，历时30年。卵巢功能成熟，有规律周期性排卵，生殖功能与内分泌功能最旺盛。

（六）绝经过渡期

从开始出现绝经趋势至最后一次月经的时期。始于40岁，长短不一（1～20年）。卵巢功能逐渐衰退，卵泡数量减少，常为无排卵性月经。绝经为月经永久性停止，我国妇女平均绝经年龄49.5岁，80%在44～54岁。围绝经期指卵巢功能开始衰退至绝经后1年内。雌激素水平降低可出现绝经综合征（潮热、出汗、情绪不稳定、失眠等）。激素补充治疗（HRT）在治疗“窗口期”使用可缓解症状。

（七）绝经后期

绝经后的生命时期。卵巢停止分泌雌激素，但间质仍可分泌少量雄激素，在外周转化为雌酮。60岁后进入老年期，卵巢功能完全衰竭，雌激素水平低落，生殖器官萎缩老化，易发生骨质疏松。

三、二、月经的生理现象

月经是伴随卵巢周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落和流血。

• 初潮：多在13～14岁，可早至11岁，晚至16岁。
• 周期：两次月经第1天间隔时间，一般21～35天，平均28天。
• 经期：每次持续天数，一般2～8天，平均4～6天。
• 经量：一次月经总失血量，一般20～60mL，超过80mL为月经过多。
• 经血特点：暗红色，含血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液及阴道上皮细胞。因纤维蛋白溶酶作用，月经血不凝，出血量多时可有血凝块。
• 伴随症状：部分妇女经前或经期可有下腹及腰骶部坠胀、乳房胀痛、轻度胃肠功能紊乱等，不影响正常生活可视为生理现象。

四、三、卵巢的功能及周期性变化

卵巢主要功能：生殖功能（产生卵子并排卵）和内分泌功能（分泌性激素）。

（一）卵泡的发育及成熟

新生儿卵巢约有200万个卵泡，青春期剩约30万个。生育期每月发育一批卵泡，一般仅一个优势卵泡发育成熟排卵，其余闭锁。女性一生仅400～500个卵泡发育成熟排卵，占总数的0.1%。

卵泡发育阶段：始基卵泡→窦前卵泡→窦卵泡→成熟卵泡。

成熟卵泡直径可达18～23mm，移行至卵巢表面。

（二）排卵

卵细胞和卵冠丘结构一起从卵巢排出。排卵前血LH/FSH峰是即将排卵的可靠指标，出现于卵泡破裂前36小时。排卵一般发生在下次月经来潮前14日左右。两侧卵巢轮流排卵。

（三）黄体的形成和退化

排卵后卵泡壁塌陷，颗粒细胞和卵泡膜细胞黄素化形成黄体。排卵后7～8日黄体体积和功能达高峰，直径1～2cm。

• 卵子受精：黄体继续发育为妊娠黄体，至妊娠3个月末功能由胎盘取代。
• 卵子未受精：黄体于排卵后9～10日开始退化，黄体功能限于14日，退化后形成白体。

（四）卵巢分泌的激素

卵巢主要合成及分泌雌激素、孕激素和少量雄激素。

1. 雌激素

主要由卵泡膜细胞、颗粒细胞、黄体细胞分泌。排卵前达第一个高峰，黄体成熟时达第二个高峰（低于第一个）。

主要生理作用：

• 子宫肌：促进肌细胞增生肥大，增加对缩宫素敏感性
• 子宫内膜：使腺体和间质增生、修复
• 宫颈：口松弛扩张，黏液增加变稀薄，易拉成丝状
• 输卵管：促进肌层发育，加强节律性收缩振幅
• 阴道上皮：增生角化，维持酸性环境
• 外生殖器：使阴唇发育丰满、色素加深
• 第二性征：促使乳腺管增生，乳晕着色
• 卵巢：协同FSH促进卵泡发育
• 代谢：促进水钠潴留，降低胆固醇，维持骨基质代谢

2. 孕激素

主要由排卵后的颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞分泌。排卵后7～8日达高峰。

主要生理作用：

• 子宫肌：降低兴奋性及对缩宫素敏感性，抑制收缩
• 子宫内膜：使增殖期转为分泌期，为着床准备
• 宫颈：口闭合，黏液减少变黏稠
• 输卵管：抑制节律性收缩振幅
• 阴道上皮：加速细胞脱落
• 乳房：促进乳腺腺泡发育
• 体温：兴奋体温调节中枢，基础体温排卵后升高0.3～0.5℃（排卵标志）
• 代谢：促进水钠排泄

协同与拮抗：

• 协同：孕激素在雌激素基础上进一步促进生殖器官和乳房发育
• 拮抗：雌激素促内膜增生，孕激素限制过度增生并促转化；子宫收缩、宫颈黏液、阴道上皮等方面均表现拮抗

3. 雄激素

主要来源于肾上腺，卵泡内膜层和卵巢间质产生极少量。促进阴蒂、阴唇、阴阜发育及阴毛腋毛生长；促进蛋白合成、肌肉生长、骨髓红细胞增生；性成熟期前促长骨生长，性成熟后致骨骺闭合。

五、四、生殖器官的周期性变化与月经

（一）子宫内膜的组织学变化

1. 增殖期（月经周期第5～14日，相当于卵泡期）

• 早期（5～7日）：内膜较薄（1～2mm），腺上皮立方形或低柱状
• 中期（8～10日）：间质水肿明显，腺体增多伸长呈弯曲形
• 晚期（11～14日）：内膜增厚至3～5mm，腺上皮高柱状，核分裂象增多

2. 分泌期（月经周期第15～28日，相当于黄体期）

• 早期（15～19日）：腺上皮出现核下空泡（含糖原），间质水肿
• 中期（20～23日）：内膜呈锯齿状，顶浆分泌，间质疏松水肿
• 晚期（24～28日）：内膜海绵状，厚达10mm，分为基底层、海绵层、致密层（后两层合称功能层）

3. 月经期（月经周期第1～4日） 雌孕激素撤退→前列腺素合成活化→螺旋小动脉痉挛→远端缺血坏死剥脱→月经来潮。

（二）其他部位周期性变化

• 输卵管：卵泡期雌激素促进纤毛生长、分泌增加、节律性收缩；黄体期孕激素抑制上述变化
• 宫颈黏液：排卵期量多、稀薄透明、拉丝长、羊齿植物叶状结晶；黄体期黏稠浑浊、拉丝易断、椭固体
• 阴道黏膜：排卵前增厚角化，糖原丰富，维持酸性环境（自洁作用）；排卵后表层细胞脱落
• 乳房：经前胀痛（雌孕激素作用）

六、五、性周期的调节——下丘脑－垂体－卵巢轴（HPO轴）

下丘脑分泌GnRH→调节垂体促性腺激素（FSH/LH）→调控卵巢功能；卵巢性激素对下丘脑和垂体有反馈调节。HPO轴受大脑高级中枢影响。

（一）下丘脑GnRH

十肽激素，呈脉冲式释放（间隔60～120分钟），通过垂体门脉系统调节FSH和LH的合成与释放。

（二）腺垂体生殖激素

1. 促性腺激素（FSH、LH）

• 卵泡期：FSH促卵泡发育成熟，促雌激素产生；LH刺激卵泡膜细胞合成雄烯二酮
• 排卵期：FSH和LH协同，特别是LH峰诱发排卵
• 黄体期：LH促黄体产生孕激素

2. 催乳素（PRL） 与雌孕激素协同促进乳房发育和乳腺分泌。受多巴胺（PRL抑制因子）抑制性调节。PRL升高可致闭经泌乳综合征。

（三）卵巢性激素的反馈作用

• 雌激素：卵泡期早期负反馈抑制GnRH；卵泡期晚期雌激素达阈值（≥200pg/mL）并维持48小时以上，正反馈诱发LH峰
• 孕激素：排卵前低水平增强正反馈；黄体期高水平负反馈抑制

七、六、影响女性生殖系统的主要内分泌腺和激素

（一）甲状腺

• 轻度甲亢：月经过多、过频
• 重度甲亢：月经稀发、减少甚至闭经
• 甲减（青春期前）：性发育障碍，青春期延迟
• 甲减（生育期）：月经过少、稀发、闭经，合并不孕，自然流产、早产、胎儿畸形风险增加

（二）肾上腺

皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素（女性雄激素主要来源）。雄激素过多可抑制GnRH，对抗雌激素，致闭经甚至男性化，也是多囊卵巢综合征病因之一。先天性肾上腺皮质增生（21-羟化酶缺陷）可致女性假两性畸形。

（三）胰腺

胰岛素对维持正常卵巢功能有重要影响。胰岛素依赖型糖尿病常伴卵巢功能低下；高胰岛素血症可致高雄激素血症，导致月经失调甚至闭经。

（四）前列腺素（PG）

广泛分布于生殖系统。PG可诱发GnRH、LH释放，促卵泡发育、排卵、黄体维持及溶解。PGF2α使螺旋小动脉收缩致月经来潮。原发性痛经患者经血中PGF2α含量增高。PG促进黄体溶解，不利于受孕和着床。

八、七、中西医月经理论的对应关系

中医学“肾-天癸-冲任-胞宫”轴与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”环路相对应，为中西医结合治疗月经病提供了理论依据。