中医妇科学-第十三章-前阴病

一、本章总览框架

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  root((第十三章 前阴病))
    总论
      前阴与脏腑经络关系（肝/肾/脾/胃/冲任督）
      病机（脏腑失调/外邪直中）
      治法（内调脏腑以治本/外治祛邪以治标）
    第一节 阴痒
      肝肾阴虚 → 知柏地黄丸加何首乌白鲜皮
      湿热下注 → 龙胆泻肝汤加虎杖苦参
      湿虫滋生 → 萆薢渗湿汤加白头翁苦参防风
      外治（蛇床子苦参花椒煎水熏洗坐浴）
    第二节 阴肿
      肝经湿热 → 龙胆泻肝汤加蒲公英紫花地丁
      痰湿凝滞 → 阳和汤加半夏皂角刺
      外伤 → 血府逐瘀汤加三七
      外治（金黄膏/大黄玄明粉外敷）
    第三节 阴疮
      热毒 → 龙胆泻肝汤加土茯苓蒲公英
      寒湿 → 阳和汤
      外治（如意金黄散/生肌散）
    第四节 阴吹
      气虚 → 补中益气汤加枳壳
      胃燥 → 麻子仁丸
      气郁 → 逍遥散加枳壳
      痰湿 → 橘半桂苓枳姜汤加白术

二、总论

前阴病是指发生于女性前阴（包括阴户、玉门、阴道）部位的病变，常见有阴痒、阴肿、阴疮、阴吹等。

前阴与脏腑经络关系：《素问·厥论》云“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”足厥阴肝经“入毛中，过阴器”，足少阳胆经“绕毛际”，足少阴之筋“结于阴器”，足太阴、足阳明之筋皆“聚于阴器”；冲脉“与阳明合于宗筋”；任脉出于会阴；督脉“女子入系廷孔”“其络循阴器”。说明前阴通过经络、经筋及冲任督脉与肾、肝、脾、胃等脏腑密切联系。

发病机制：

• 内在：脏腑功能失调累及前阴，如肝肾亏损、肝郁脾虚湿热浸淫。
• 外在：病邪直达病所，如感染邪毒、病虫或外伤。

治疗大法：

• 内治法：调理脏腑以治本。
• 外治法：祛邪、杀虫、止痒、清热解毒、消肿、排脓以治标。

预防：注意前阴清洁卫生，特别是特殊生理期个人卫生，防止邪毒、病虫感染及不洁性生活。

三、第一节 阴痒

定义：女性外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多。

【病因病机】

虚者肝肾阴虚、精血亏损、外阴失养；实者肝经湿热下注、带下浸渍阴部，或湿热生虫、虫蚀阴中。

1. 肝肾阴虚：素体肝肾不足，或年老体衰精血亏损，或久病阴血不足，阴虚生风，风动则痒。
2. 湿热下注：郁怒伤肝，肝郁化热，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，浸淫阴部。
3. 湿虫滋生：外阴不洁，或久居阴湿之地，湿虫滋生，虫蚀阴中。

【诊断】

1. 病史：摄生不慎，或有外阴、阴道炎病史。
2. 症状：阴部瘙痒如虫行状，奇痒难忍，坐卧不宁，甚至灼热疼痛，兼带下量多臭秽。
3. 检查：外阴皮肤正常或潮红或粗糙有抓痕，分泌物增多；病程长者外阴色素减退、皲裂破溃；分泌物检查可见滴虫、假丝酵母菌等。

【鉴别诊断】

与股癣（堤状皮损、鳞屑、炎症明显）、湿疹（对称性分布、全身可发）鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证要点

根据阴部瘙痒情况、带下的量色质气味及全身症状辨证。

（二）治疗原则

止痒为主，实者清热利湿杀虫止痒，虚者滋阴养血止痒。遵循“治外必本诸内”，内服与外治、整体与局部相结合。

（三）分型论治

1. 肝肾阴虚证

主要证候：阴部干涩奇痒难忍，或阴部皮肤变白、增厚或萎缩、皲裂破溃；五心烦热，头晕目眩，烘热汗出，腰膝酸软；舌红少苔，脉弦细数。

治法：调补肝肾，滋阴降火。

方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）酌加何首乌、白鲜皮。

2. 湿热下注证

主要证候：阴部瘙痒灼痛，带下量多色黄如脓稠黏臭秽；头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘溲赤；舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：泻肝清热，除湿止痒。

方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）酌加虎杖、苦参。

3. 湿虫滋生证

主要证候：阴部瘙痒如虫行状，甚则奇痒难忍灼热疼痛，带下量多色黄呈泡沫状或色白如豆渣状臭秽；心烦少寐，胸闷呕逆，口苦咽干，小便短赤；舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，解毒杀虫。

方药：萆薢渗湿汤（萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、通草、滑石）加白头翁、苦参、防风。

【其他疗法】

外治法：蛇床子、苦参、花椒等煎水趁热先熏后坐浴，每日1次，每次20分钟，10次为1疗程。阴痒破溃者去花椒。

【临证要点】

病因复杂，接触性、过敏性、化学刺激及全身慢性疾病均可引发。中医以肝肾阴虚、湿热下注和湿虫滋生为常见。接触性、过敏性以去除诱因为关键；全身慢性疾病以治原发病为主。治疗以止痒为主，配合外治法可提高疗效。

四、第二节 阴肿

定义：妇人外阴部及外阴一侧或两侧肿胀疼痛。

【病因病机】

肝经湿热、痰湿凝滞下注阴部，或外伤致局部瘀肿。

1. 肝经湿热：肝郁化热，脾虚湿盛，湿热互结，壅滞前阴，经脉失畅。
2. 痰湿凝滞：素体肥胖或饮食不节，脾失健运，痰湿内生，流注下焦，壅滞前阴。
3. 外伤：产伤、手术创伤或跌仆闪挫，损伤阴户，气血瘀滞。

【诊断】

1. 病史：感受湿热或寒湿之邪，或外伤史。
2. 症状：外阴一侧或两侧肿胀疼痛，甚则不能行走，或伴发热，小便短赤。
3. 检查：外阴局部皮肤红肿压痛，或前庭大腺开口处见白色小点，脓肿形成则有波动感；急性期白细胞增高。

【辨证论治】

（一）辨证要点

外阴红肿胀痛伴发热、口苦咽干、舌红苔黄腻属肝经湿热；肿胀肤色正常、形体肥胖、苔白腻属痰湿凝滞；有外伤史属外伤。

（二）治疗原则

以消肿止痛为原则。

（三）分型论治

1. 肝经湿热证

主要证候：外阴红肿胀痛，或伴发热，两胁胀痛，口苦咽干，小便短赤，大便不爽；舌红苔黄腻或黄厚，脉弦数或濡数。

治法：清肝利湿，消肿止痛。

方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）加蒲公英、紫花地丁。

2. 痰湿凝滞证

主要证候：外阴肿胀疼痛肤色正常，形体肥胖，带下量多色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶；苔白腻，脉滑。

治法：温经化痰，活血消肿。

方药：阳和汤（熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、生甘草）加半夏、皂角刺。

3. 外伤证

主要证候：外阴红肿热痛或局部血肿，有外伤史，舌正常或稍暗。

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方药：血府逐瘀汤（方见产后身痛）加三七。

【其他疗法】

金黄膏局部外敷；大黄、玄明粉研末外敷；蒲公英、乳香、没药、黄连煎水湿热敷；前庭大腺脓肿或血肿继续扩大化脓者切开引流。

五、第三节 阴疮

定义：妇人阴户生疮，结块红肿热痛，或化脓腐烂，黄水淋漓，甚则溃疡如虫蚀，或肿块位于阴道边侧如有蚕茧。

【病因病机】

1. 热毒：经行产后摄生不慎，热毒侵入；或湿热之邪侵蚀外阴皮肤，破溃成疮。
2. 寒湿：久居阴湿之地，或经期产后感寒饮冷，寒湿凝滞，瘀血内停；或脾肾阳虚，痰浊内停，痰瘀交阻，前阴失养，日久溃腐。

【诊断】

1. 病史：外阴感染、外阴溃疡，或前庭大腺炎病史。
2. 症状：外阴红肿热痛结块，或化脓腐烂脓水淋漓，或溃疡如虫蚀，或肿块坚硬稀水淋漓不能敛口。
3. 检查：外阴黏膜充血、糜烂、溃疡、流脓或覆有脓苔；分泌物涂片及细菌培养。

【鉴别诊断】

与梅毒（硬下疳，梅毒血清试验阳性）、生殖器疱疹（簇集小水泡，病毒检测阳性）鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证要点

• 辨阴阳寒热：红肿热痛、发病急骤、脓稠臭秽为实为热；肿块坚硬皮色不变、日久不消为虚为寒。
• 辨善恶：疮疡溃腐久不收敛、脓水淋漓恶臭难闻为气血衰败之恶候。

（二）治疗原则

初起热毒者清热解毒、活血化瘀、消肿止痛；日久者扶正祛邪。内外兼顾，重视局部治疗。

（三）分型论治

1. 热毒证

主要证候：阴部生疮嫩红肿胀灼热结块，甚则溃烂流脓黏稠臭秽；恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘尿黄；舌红苔黄，脉滑数。

治法：清热利湿，解毒消疮。

方药：龙胆泻肝汤（方见阴挺）加土茯苓、蒲公英。

热毒壅盛用仙方活命饮（金银花、防风、白芷、当归、陈皮、赤芍、穿山甲、天花粉、贝母、乳香、没药、皂角刺、甘草）。

2. 寒湿证

主要证候：阴疮坚硬皮色不变，疼痛绵绵，稀水淋漓日久不愈；神疲倦怠，食少纳呆；舌淡苔白腻，脉细弱。

治法：散寒除湿，活血散结。

方药：阳和汤（方见阴肿）。

正虚邪盛、疮久不敛用托里消毒散（人参、川芎、白芍、黄芪、当归、白术、茯苓、金银花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗）。

【其他疗法】

初肿期如意金黄散香油调敷；脓成切开引流排脓，溃后用生肌散撒敷疮面。

【临证要点】

按上述论治仍久不收口者，注意是否为外阴癌，必要时活组织检查病理确诊。

六、第四节 阴吹

定义：妇人阴道中时时出气，或气出有声，状如矢气。

【病因病机】

多因脾胃素虚中气下陷，腑气不循常道而走前阴；或胃燥、气郁、痰湿致大便坚硬、肠道阻滞、腑气不通，迫走前阴。

1. 气虚：素体脾虚或劳倦伤脾，中气下陷，腑气不循常道。
2. 胃燥：素体阳盛或外感热邪或过食辛辣，热盛灼津，胃燥便坚，腑气不通。
3. 气郁：肝气郁结，气机紊乱，痞塞中焦，腑气不通。
4. 痰湿：素体肥胖或过食肥甘，脾失健运，痰湿内生，盘踞中焦，壅塞谷道。

【诊断】

1. 病史：经产体弱，中气不足，或便秘，或抑郁，或肥胖。
2. 症状：妇人阴中时时气出有声，如矢气状，或频频排气而无声音。
3. 检查：妇科检查多无特殊变化，或有阴道壁松弛、阴道炎症。

【辨证论治】

（一）辨证要点

阴吹声高伴大便秘结为实证（气郁、胃燥）；吹声低沉兼虚坐努责为虚证（气虚）；形体肥胖、脘痞倦怠属痰湿（虚中夹实）。

（二）治疗原则

虚者补中升提，实者通腑导滞。“陷者升之”“塞者通之”。

（三）分型论治

1. 气虚证

主要证候：阴中有气排出状如矢气，声音低沉时断时续；神倦乏力，气短懒言，小腹下坠，虚坐努责；舌淡苔白，脉缓弱。

治法：补中益气，升清降浊。

方药：补中益气汤（方见月经先期）加枳壳。

2. 胃燥证

主要证候：阴中有气排出状如矢气喧响有声；口燥咽干，腹部胀满，大便燥结；舌红苔黄或黄糙，脉滑数。

治法：泻热润燥，通腑导滞。

方药：麻子仁丸（火麻仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁、白蜜）。

3. 气郁证

主要证候：阴中有气排出状如矢气，气出有声时轻时重；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁少腹胀痛，嗳气食少，时欲叹息；舌正常苔薄白，脉弦或弦涩。

治法：疏肝解郁，行气导滞。

方药：逍遥散（方见月经先后无定期）加枳壳。

4. 痰湿证

主要证候：阴中有气排出状如矢气或软有声；带下量多色白黏腻，胸脘痞闷，或呕吐痰涎，口中淡腻；舌淡苔白腻，脉缓滑。

治法：健脾化湿，行气祛痰。

方药：橘半桂苓枳姜汤（茯苓、桂枝、生姜、橘皮、制半夏、枳实）加白术。

湿热偏盛（带下色黄黏稠臭秽）去桂枝、生姜，加黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓。

【其他疗法】

1. 盆底肌锻炼：缩肛运动，每日2～3次，每次10～15分钟；可借助仪器进行盆底修复。
2. 哈荔田外用熏洗方：蛇床子9g，黄柏6g，吴茱萸3g，布包水煎坐浴熏洗，对阴吹而带下过多者尤宜。

【临证要点】

本病多发于经产或体虚之人，治疗配合阴道局部功能锻炼。经年便秘者注意养成定时排便习惯。注重心理调节，避免讳疾忌医加重精神负担。