第十六章-正常妊娠

一、本章总览框架

mindmap
  root((第十六章 正常妊娠))
    第一节 妊娠生理
      一、受精与着床发育
        受精（精子获能/卵子成熟/受精过程）
        着床（卵裂/桑椹胚/囊胚/植入）
        胚胎发育（二胚层/三胚层时期）
      二、胎儿发育
        足月胎头特点（颅缝/囟门/胎头可塑性）
        胎儿附属物（胎盘/胎膜/脐带/羊水）
      三、妊娠期母体变化
        生殖系统（子宫/卵巢/输卵管/阴道/外阴）
        乳房（增大/蒙氏结节/初乳）
        循环系统（心脏移位/心排出量增加/血压变化）
        血液（血容量增加/血液成分变化/高凝状态）
        泌尿系统（肾血浆流量/输尿管蠕动减弱/膀胱受压）
        呼吸/消化/皮肤/内分泌/骨骼/代谢变化
    第二节 妊娠诊断与产前检查
      一、早期妊娠诊断
        临床表现（停经/早孕反应/尿频/乳房变化/黑加征）
        辅助检查（妊娠试验/超声/基础体温）
      二、中期及晚期妊娠诊断
        子宫增大/胎动/胎心音/胎体/超声检查
      三、胎产式、胎先露、胎方位
        胎产式（纵产式/横产式/斜产式）
        胎先露（头先露/臀先露/肩先露）
        胎方位（枕/颊/骶/肩为指示点）
      四、产前检查
        询问病史（预产期推算/孕产史/既往史）
        全身检查（体重/血压/心/肺/肝/脾）
        产科检查（腹部四步触诊/骨盆测量/超声）
        实验室检查

二、第一节 妊娠生理

一、受精与受精卵的着床和发育

（一）受精

精子和次级卵母细胞结合形成受精卵的过程，多在排卵12小时内发生于输卵管壶腹部。

1. 精子的获能 精子经宫颈管进入宫腔及输卵管腔时，顶体表面糖蛋白被淀粉酶降解，顶体膜稳定性降低，此时精子具有受精能力。精子在睾丸曲细精管中发生，在附睾中成熟。精子在女性生殖道内寿命1～3日，受精能力约维持20小时，到达输卵管壶腹部者不超过200个。

2. 卵子的成熟 排卵前36～48小时，初级卵母细胞开始第一次成熟分裂（减数分裂）。排出的卵子进入输卵管，停留在壶腹部与峡部交界处等待精子。

3. 受精过程 精子进入输卵管壶腹部与卵子相遇→顶体反应（释放顶体酶溶解放射冠和透明带）→精子穿过透明带（受精开始）→卵细胞完成第二次成熟分裂→精原核与卵原核融合形成二倍体受精卵（受精完成）。

（二）受精卵的着床

1. 卵裂 受精后30小时开始向宫腔移动并开始有丝分裂。受精后72小时形成桑椹胚（16个细胞）进入子宫腔。

2. 着床 桑椹胚在子宫腔内游离3～4日，形成囊胚（胚泡）。受精后5～6日透明带消失，受精11～12日形成晚期囊胚，经过定位、黏附和穿透3个阶段植入子宫内膜。

（三）胚胎的发育

妊娠第10周（受精后8周）内称胚胎，为主要器官完成分化时期。

• 二胚层时期：囊胚着床后形成胚盘，分外胚层（近羊膜囊）和内胚层（近卵黄囊）。
• 三胚层时期：受精后第3周，外胚层细胞分生形成胚内中胚层。
  • 外胚层→神经系统、皮肤表皮、毛发、指甲、眼睛晶体、内耳膜迷路
  • 中胚层→肌肉、骨骼、血液、结缔组织、循环系统、泌尿生殖系统大部分
  • 内胚层→消化和呼吸系统上皮、腺体、膀胱、阴道下段及前庭

约孕8周（受精后6周）胚胎渐具人形，可见眼、耳、口、鼻，四肢具雏形。

二、胎儿发育

（一）胎儿发育一般情况

自妊娠第11周起至分娩前称胎儿，各器官进一步发育渐趋成熟。通常以4周为一个孕龄单位。

（二）足月胎头的特点

足月胎头占全身的1/4，是最大部分。

颅缝：额缝、矢状缝、冠状缝、人字缝。 囟门：前囟门（大囟门）——额缝、矢状缝、冠状缝会合处，菱形；后囟门（小囟门）——矢状缝和人字缝会合处，三角形。 胎头可塑性：颅缝和囟门有软组织覆盖，分娩时颅骨可重叠，缩小胎头体积。

（三）胎儿附属物的形成及其功能

1. 胎盘 由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜构成。功能：气体交换、供给营养、排泄废物、防御（部分）、免疫（使胎儿不被母体排斥）、内分泌（产生数种激素）。

2. 胎膜 由外层平滑绒毛膜和内层羊膜组成。可防止细菌进入宫腔，早期破膜易引起宫腔感染。

3. 脐带 连接胎儿与胎盘的条索状结构。足月长度30～100cm，平均约55cm，直径0.8～2cm。内有一条脐静脉、两条脐动脉。为母儿气体交换、营养供应和代谢产物排出的重要通道。

4. 羊水 足月妊娠羊水量约800mL，呈碱性或中性。早期主要来自母体血清透析液，后期主要来源于胎儿尿液。功能：防止羊膜与胎儿体表粘连；保护胎儿免受伤害；保持温度恒定；传导宫腔压力扩张宫颈；破膜时冲洗产道减少感染。

三、妊娠期母体变化

（一）生殖系统的变化

1. 子宫

• 宫体：足月时约35cm×25cm×22cm，容量约为非孕时1000倍，重量约为非孕时20倍。厚度非孕时约1cm，妊娠16周厚达2～2.5cm，足月时1～1.5cm。
• 子宫峡部：非孕时长约1cm，妊娠12周后逐渐伸展拉长变薄，临产后可伸展至7～10cm，形成子宫下段（软产道一部分）。
• 宫颈：早期充血水肿呈紫蓝色，肥大变软，黏液增多形成黏液栓（保护宫腔）。临产前宫颈管变短并轻度扩张。

2. 卵巢：妊娠期略增大，停止排卵。一侧有妊娠黄体，分泌雌激素及孕激素，维持妊娠至妊娠10周后由胎盘取代，妊娠3～4个月开始萎缩。

3. 输卵管：妊娠期伸长，肌层不增厚，黏膜上皮变扁平。

4. 阴道：黏膜变软充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加，分泌物增多呈白色糊状，糖原增加，乳酸增多，有利于防止感染。

5. 外阴：充血，皮肤增厚，色素沉着，结缔组织变松软，伸展性增加。

（二）乳房的变化

受垂体催乳素、胎盘生乳素、雌激素、孕激素、生长激素及胰岛素影响，乳腺腺管和腺泡增生，乳房增大充血，有胀痛感。乳头增大变黑易勃起，乳晕变黑，皮脂腺增大形成蒙氏结节。接近分娩期可挤出数滴稀薄黄色液体——初乳。

（三）循环系统的变化

1. 心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位，心尖搏动左移约1cm。妊娠末期心脏容量约增加10%。多数孕妇心尖区可闻及I～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。心率于妊娠晚期每分钟增加10～15次。

2. 心排出量：自妊娠8～10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，每次心排出量平均约80mL，持续至分娩。

3. 血压：早期及中期偏低，晚期轻度升高。坐位稍高于仰卧位。

（四）血液的变化

1. 血容量：于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均约增加1450mL，维持至分娩。

2. 血液成分：

• 红细胞：骨髓不断产生，但因血液稀释，红细胞计数约3.6×10¹²/L，易缺铁，应中晚期开始补充铁剂。
• 白细胞：从妊娠7～8周开始轻度增加，妊娠30周达高峰，为(5～12)×10⁹/L，主要为中性粒细胞增多。
• 凝血因子：血液处于高凝状态。血浆纤维蛋白原增加40%～50%，足月达4.5g/L。红细胞沉降率加快，可达100mm/h。
• 血浆蛋白：从早期开始降低，中期为60～65g/L，主要是白蛋白减少。

（五）泌尿系统的变化

1. 肾脏：略增大，肾血浆流量增加约35%，肾小球滤过率增加约50%。约15%孕妇可出现生理性糖尿。

2. 输尿管：受孕激素影响，增粗及蠕动减弱，尿流缓慢。右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫，更易发生右侧肾盂积水，易患急性肾盂肾炎。

3. 膀胱：受增大子宫压迫，排尿次数增多。

（六）呼吸系统的变化

膈肌上升，胸廓周径加大。妊娠中期有过度通气现象，晚期以胸式呼吸为主。潮气量增加40%，残气量减少20%，每分钟通气量增加40%。呼吸道抵抗力下降，易感染。

（七）消化系统的变化

雌激素影响致齿龈肥厚，易患齿龈炎、齿龈出血，牙齿易松动。胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，产生“烧心感”；胃酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长；肠蠕动减弱致便秘，加重痔疮。胆囊排空时间延长，胆汁淤积，易诱发胆囊炎及胆结石。

（八）皮肤的变化

促黑素细胞激素（MSH）增加，雌激素、孕激素增多，黑色素增加，乳头、乳晕、腹白线、外阴等处色素沉着。皮肤弹力纤维断裂，形成妊娠纹（紫色或淡红色不规则平行条纹状萎缩斑）。

（九）内分泌系统的变化

1. 垂体：腺垂体增大1～2倍，嗜酸细胞肥大增多形成“妊娠细胞”。

• FSH/LH：受雌孕激素抑制，分泌减少，无排卵。
• 催乳素（PRL）：从妊娠7周开始增多，足月时达非孕期10倍，为产后泌乳做准备。

2. 肾上腺皮质：

• 皮质醇：增多3倍，但90%与血浆蛋白结合，游离者不多，无亢进表现。
• 醛固酮：增加3～5倍，但游离者较少，不致过多水钠潴留。
• 睾酮：略有增加，表现为阴毛、腋毛增多增粗。

3. 甲状腺：均匀增大，甲状腺素水平自妊娠8周开始增高，至18周达平台期维持至分娩。但因与球蛋白结合增多，游离者未增多，通常无甲亢表现。促甲状腺素不能通过胎盘。

4. 甲状旁腺：孕早期水平降低，中晚期逐渐升高，为胎儿提供钙。

（十）骨骼、关节及韧带的变化

骨盆韧带及椎骨间关节、韧带松弛（松弛素作用），部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。

（十一）新陈代谢的变化

• 基础代谢率（BMR）：中期逐渐增高，晚期可增高15%～20%。
• 体重：早期无明显变化，中期起平均每周增加350g，足月平均增加约12.5kg。
• 糖代谢：胰岛功能旺盛，胰岛素增多。靶细胞有拮抗或胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素，影响不大。
• 脂肪代谢：肠道吸收脂肪能力增强，血脂增加50%。
• 蛋白质代谢：呈正氮平衡。
• 水代谢：水分平均增加7.5L，末期组织间液可增加1～2L，可致水肿。
• 矿物质代谢：需大量钙、磷、铁，应补充维生素D及钙、铁。

三、第二节 妊娠诊断与产前检查

妊娠全过程分3期：早期妊娠（13周末前）、中期妊娠（14～27周末）、晚期妊娠（28周后）。

一、早期妊娠诊断

（一）临床表现

1. 停经：平时月经周期规则，一旦停经应首先考虑妊娠。
2. 早孕反应：停经6周后有头晕嗜睡、食欲不振、恶心、轻度呕吐及乏力等，孕12周后多自行消失。
3. 尿频：妊娠子宫增大压迫膀胱，增大的子宫越出盆腔后症状消失。
4. 乳房变化：妊娠第8周起乳房增大，可有胀痛，乳头乳晕着色加深。
5. 妇科检查：阴道及宫颈松软呈紫蓝色。子宫峡部特别柔软，宫颈和宫体似不相连，称黑加征。妊娠6周后宫体呈圆球形，12周后子宫底越出盆腔，耻骨联合上方可触及。
6. 脉象：停经12周以上，六脉滑利，尺脉按之不绝，可考虑妊娠。

（二）辅助检查

1. 妊娠试验：受精后8～10日血清中可检测到hCG升高，早期倍增时间为1.4～2日。
2. 超声检查：阴道超声较腹部超声提前近1周。妊娠囊最早在妊娠4～5周探测到，探及卵黄囊方可确定宫内妊娠。妊娠6周后可探测到原始心管搏动。头臀长度可准确估计孕周。
3. 基础体温测定：双相型体温，停经后高温持续18日以上不见下降者，早孕可能性大；超过3周更可能。

二、中期及晚期妊娠诊断

（一）临床表现

1. 子宫增大：子宫逐渐增大，可据宫底高度判断妊娠月份。
2. 胎动：孕妇多在20周后自觉胎动。妊娠18周后超声可发现。妊娠32～34周胎动达高峰，38周后逐渐减少。
3. 胎儿心音：妊娠18～20周可经腹壁听到胎心音，110～160次/分，在胎儿背部听诊最清楚。
4. 胎体：妊娠20周后经腹壁可触到胎体，24周后更清楚。胎头圆而硬有浮球感，胎臀宽而软形状不规则，胎背平坦，四肢小而不规则。
5. 皮肤变化：面部、乳头、乳晕及腹壁正中线有色素沉着。

（二）辅助检查

1. 超声检查：显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动、胎盘位置、羊水量，评估胎儿体重，测量双顶径、头围、腹围、股骨长等。妊娠20～24周进行胎儿系统筛查。
2. 胎儿心电图：通常妊娠12周后能显示较规律图形，20周后成功率更高。

三、胎产式、胎先露、胎方位

（一）胎产式

胎体纵轴和母体纵轴的关系：

• 纵产式（直产式）：头位、臀位
• 横产式：横位
• 斜产式：暂时的，分娩过程中可转成纵产式或横产式

足月胎儿约99.75%为纵产式。

（二）胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分：

• 纵产式：头先露（枕/前囟/额/面先露）、臀先露（完全臀/单臀/足先露）
• 横产式：肩先露

（三）胎方位

指示点与母体骨盆关系：

• 枕先露→枕骨
• 面先露→颏骨
• 臀先露→骶骨
• 肩先露→肩胛骨

四、产前检查

检查频次：早期妊娠开始，妊娠20周检查1次，28周前每4周1次，28周后每2周1次，36周后每周1次。异常时增加次数。

（一）询问病史

1. 基本情况：姓名、年龄、结婚年龄、孕次、产次、籍贯、职业、住址等。
2. 推算预产期：末次月经第1日算起，月份加9或减3，日数加7（农历加14）。记不清者可根据早孕反应、初次检查子宫大小、胎动开始时间、宫底高度及胎儿大小推测。
3. 本次妊娠情况：恶心呕吐、头晕头痛、心慌气急、下肢浮肿、阴道出血、服药史、胎动开始时间。
4. 月经史及孕产史：月经情况、既往妊娠分娩产后经过（流产/早产/难产史、产后出血、合并症、新生儿情况）。
5. 既往病史：输血史、心脏病、肺结核、肝炎、肾炎、高血压、出血性疾病史。
6. 家族史：高血压、传染病、遗传相关疾病、多胎史。

（二）全身检查

发育、营养、体态、身长及有无畸形，测量体重与血压。正常晚期妊娠每周体重增加不应超过500g。血压不超过130/90mmHg或与基础血压相比不超过30/15mmHg。检查心肺肝脾、乳头有无内陷、腹部及下肢有无水肿。实验室检查血红蛋白及尿常规。

（三）产科检查

1. 腹部检查（排空小便，仰卧位，双腿屈曲）：

• 视诊：腹形大小、水肿、妊娠纹、手术瘢痕。
• 触诊：四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。
• 听诊：胎心音在靠近胎背上方腹壁最清楚。

2. 骨盆测量：

• 外测量：髂棘间径（23～26cm）、髂嵴间径（25～28cm）、骶耻外径（18～20cm）、坐骨结节间径/出口横径（8.5～9.5cm）、出口后矢状径（8～9cm）、耻骨弓角度（正常90°，<80°异常）。
• 内测量：对角径（12.5～13cm）、坐骨棘间径（约10cm）、坐骨切迹宽度（容纳3横指/5.5～6cm为正常）。

3. 超声检查：胎位不清、胎心不清时进行。

4. 羊水检查：诊断胎儿畸形、遗传性疾病、胎盘功能、胎儿成熟度。

5. 阴道检查：了解软产道有无畸形、狭窄及其他异常。

6. 肛门检查：了解先露部、坐骨棘及骶尾关节活动度。

（四）一般实验室检查

血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板计数、血型、肝肾功能、尿蛋白、尿糖等。