第十七章-正常分娩

一、本章总览框架

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  root((第十七章 正常分娩))
    第一节 决定分娩的因素
      产力（子宫收缩力/腹肌膈肌收缩力/肛提肌收缩力）
      产道（骨产道/软产道）
      胎儿（大小/胎位/可塑性/畸形）
      社会心理因素
    第二节 分娩机制（枕左前位）
      衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎肩及胎儿娩出
    第三节 分娩临床经过与处理
      先兆临产（不规律宫缩/胎儿下降感/见红）
      临产诊断（规律宫缩/宫颈管消失/宫口扩张）
      第一产程（潜伏期/活跃期）
      第二产程（胎儿娩出期）
      第三产程（胎盘娩出期）
      各产程处理要点
    第四节 产褥期临床表现与处理
      生命体征/子宫复旧/宫缩痛/恶露/乳房/泌尿
      外阴清洁/恶露观察/乳房护理/休息活动/排尿排便/计划生育

二、第一节 决定分娩的因素

决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿和社会心理因素。各因素正常并相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。

一、产力

产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力

宫缩是促进分娩的主要力量。临产后正常宫缩的特点：

  1. 节律性：临产重要标志。宫缩由弱到强，持续30～40秒后减弱消失，间歇5～6分钟；宫口全开时，间歇1～2分钟，持续可达60秒。
  2. 对称性与极性：宫缩自子宫双角开始向子宫底中部、再向子宫下段扩展（对称性）；子宫上段收缩力最强，自底部至下段逐渐减弱（极性）。
  3. 缩复：子宫上段（收缩段）每次宫缩后肌纤维不恢复至原来长度，反复收缩后越来越短，使宫腔容积缩小，迫使胎先露下降、宫颈管消失及宫口扩张。

（二）腹肌及膈肌收缩力（腹压）

第二产程娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，胎先露压迫盆底组织反射性引起产妇屏气向下用力。过早使用腹压可致产妇疲劳和宫颈水肿，产程延长。

（三）肛提肌收缩力

协助胎先露内旋转；协助胎头仰伸及娩出；有助于胎盘娩出。

二、产道

产道包括骨产道与软产道。

（一）骨产道（真骨盆）

中骨盆平面是骨盆最小平面，与分娩关系最密切。妊娠期激素影响使骨盆韧带变柔软、关节稍松弛，骨盆径线略有增加。

（二）软产道

由子宫下段、宫颈、阴道及盆底组织构成。妊娠12周后子宫峡部逐渐拉长形成子宫下段，临产后达7～10cm。

临产后宫颈变化：

  • 宫颈管消失：宫颈内口先向外扩张，宫颈管变短直至消失。
  • 宫口扩张：宫口开大至10cm（宫口开全）时足月胎头才能通过。

初产妇先宫颈管消失后宫口扩张；经产妇两者多同时进行。

三、胎儿

取决于胎儿大小、胎位、胎头可塑性及有无畸形。横位、颏后位、胎儿过大、脑积水、联体畸胎等可引起难产。

四、社会心理因素

产妇精神心理因素可影响产力。对分娩有顾虑者易出现宫缩乏力、宫口扩张缓慢、产程延长。应加强分娩前健康教育，缓解焦虑恐惧。

三、第二节 分娩机制

以枕左前位为例，分娩机制包括以下连续动作：

一、衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平。初产妇多在预产期前1～2周衔接，经产妇多在分娩开始后或破膜后入盆。胎头以枕额径衔接。

二、下降

胎头沿骨盆轴前进，是胎儿娩出的首要条件，贯穿分娩全程。临床上以胎头下降程度判断产程进展。

三、俯屈

胎头遇到骨盆壁及盆底阻力进一步俯屈，由枕额径转为枕下前囟径（最小径线）衔接。

四、内旋转

枕部位置最低，遇肛提肌阻力被推向阻力小、部位宽的前方，枕部向母体中线旋转45°，矢状缝与中骨盆及出口前后径一致，以适应中骨盆及出口前后径大于横径的特点。

五、仰伸

胎头到达阴道外口，宫缩及腹压使胎头下降，盆底肌肉收缩使胎头上抬，枕骨以耻骨弓为支点向前仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颊依次娩出。

六、复位及外旋转

  • 复位：胎头娩出后，枕部向母体左外旋转45°，回到原来方向。
  • 外旋转：胎肩在盆腔内继续下降，双肩径转成与骨盆出口前后径一致，胎头枕部继续向母体左外侧旋转45°，保持胎头与胎肩垂直。

七、胎肩及胎儿娩出

外旋转完成后，前（右）肩在耻骨弓下先娩出，后（左）肩由会阴体前缘娩出，胎体及下肢随之娩出。

四、第三节 分娩的临床经过与处理

一、分娩的临床经过

（一）先兆临产

  1. 不规律宫缩（假临产）：宫缩频率不一致、强度不增强、夜间出现清晨消失、不伴宫颈形态学变化、镇静剂可抑制。
  2. 胎儿下降感：胎先露下降入盆，宫底降低，上腹部舒适，尿频。
  3. 见红：分娩发动前24～48小时，少量出血与宫颈黏液混合排出，是分娩即将开始比较可靠的征象。

（二）临产的诊断

规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。

（三）产程的分期（总产程）

1. 第一产程（宫颈扩张期）：从规律宫缩到宫口开全（10cm）。

  • 潜伏期：宫口扩张缓慢阶段。初产妇≤20小时，经产妇≤14小时。
  • 活跃期：宫口加速扩张阶段，从4～5cm（最迟6cm）至开全。

2. 第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。

  • 未行硬膜外麻醉：初产妇≤3小时，经产妇≤2小时。
  • 行硬膜外麻醉：初产妇≤4小时，经产妇≤3小时。

3. 第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，一般5～15分钟，不超过30分钟。

二、分娩的处理

（一）第一产程处理

  1. 询问病史及检查：产前检查情况、宫缩开始时间、见红、阴道流水、入院前检查情况。测生命体征，做产科检查。
  2. 一般处理：做好思想工作消除顾虑；低危产妇可适当活动；少量多次无渣饮食；每2～4小时排尿一次。
  3. 严密观察产程：
    • 宫缩：手触或电子监护，观察持续、间隔时间、强度。
    • 胎心：潜伏期每60分钟听诊1次，活跃期每30分钟1次。正常110～160次/分。
    • 破膜：立即监测胎心，观察羊水性状。胎头未入盆者需卧床。
    • 生命体征：每4小时监测1次。
    • 阴道检查：了解宫口扩张、骨盆、产道、胎方位、胎盘附着情况。

（二）第二产程处理

  1. 初产妇第二产程超过1小时应关注，超过2小时必须由有经验的医师全面评估。
  2. 监测胎心：宫缩间歇期听诊30～60秒，每5分钟1次，建议连续电子胎心监护。
  3. 阴道检查：每小时1次，评估羊水、胎方位、胎头下降。
  4. 指导产妇运用腹压：宫缩时深吸气后屏气向下用力，宫缩间歇时放松。
  5. 接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口6cm且宫缩规律有力时送产室。
  6. 接产：保护会阴，协助胎头俯屈，让胎头以枕下前囟径在宫缩间歇时缓慢通过。胎头娩出后清除口鼻黏液，协助外旋转，娩出双肩及胎体。

（三）第三产程处理

  1. 新生儿处理：清除口鼻腔分泌物→处理脐带→Apgar评分（心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项0～2分）→体格检查、早吸吮。
  2. 协助胎盘娩出：胎儿前肩娩出后应用缩宫素，确认胎盘完全剥离后牵拉脐带协助娩出。
  3. 检查胎盘胎膜：检查母体面小叶、胎膜完整性、胎儿面边缘血管。
  4. 加强宫缩：应用宫缩剂、按摩子宫。
  5. 检查软产道：检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤，及时缝合。
  6. 产后观察：产后2小时是产后出血高危期，观察一般情况、血压脉搏、阴道流血量、宫缩、宫高、膀胱充盈度。

五、第四节 产褥期的临床表现与处理

产褥期指从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复至未孕状态，通常为6周。

一、产褥期的临床表现

  1. 生命体征：体温多在正常范围，产后24小时内可略升高（≤38℃），产后3～4日泌乳热（≤38℃）。产后呼吸深慢（14～16次/分），血压正常。
  2. 子宫复旧：胎盘娩出后宫底在脐下一指；产后第1日升至脐平；以后每日下降1～2cm；产后1周在耻骨联合上方可触及；产后10日降至骨盆腔内，腹部触不到。
  3. 产后宫缩痛：产后1～2日出现阵发性下腹疼痛，持续2～3日自然消失，经产妇多见。
  4. 恶露变化：
    • 血性恶露（产后3～5日）：色鲜红，含血液、蜕膜组织。
    • 浆液性恶露（产后2周左右）：色淡红，少量血液、坏死组织、宫颈黏液。
    • 白色恶露（约3周干净）：色白，含大量白细胞、细菌、坏死退化蜕膜。
    • 正常恶露有血腥味、不臭，持续4～6周。
  5. 乳房变化：雌激素、孕激素水平下降，解除对泌乳素的抑制，乳腺开始泌乳。泌乳长期维持依赖新生儿吸吮刺激。
  6. 泌尿系统：产后尿量增多，输尿管及肾盂在产后2～3周内恢复，尿潴留较常见。

二、产褥期的处理

  1. 外阴清洁及护理：保持外阴清洁，产创按时换药。
  2. 观察恶露：注意量、颜色、气味。子宫复旧不良可用宫缩剂；感染有腐臭味用抗感染药物。
  3. 乳房处理：WHO提倡产后30分钟内开始哺乳，“按需哺乳”。乳胀可热敷后用吸乳器吸出；乳头皲裂可涂抹乳汁暴露干燥。不宜哺乳者用生麦芽60～90g煎服或芒硝250g外敷退奶。
  4. 休息和活动：产后24小时内卧床休息，24小时后可下床活动；6周内避免重体力劳动。
  5. 排尿与排便：产后4小时鼓励排尿；排尿困难可热敷下腹部、针刺关元、中极、阴陵泉，必要时导尿。多食蔬菜水果，预防便秘。
  6. 计划生育指导：产褥期内禁止性生活。产后42日可有排卵，哺乳者以工具避孕为首选。