第十八章-妇科检查与特殊检查

一、本章总览框架

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  root((第十八章 妇科检查与特殊检查))
    第一节 妇科检查（盆腔检查）
      基本要求（态度/排空膀胱/一人一垫/经期禁忌/膀胱截石位/无性生活者禁双合诊）
      外阴部检查
      阴道窥器检查
      双合诊（阴道/宫颈/宫体/附件）
      三合诊（直肠阴道腹部联合）
      直肠-腹部诊（无性生活者）
      记录规范
    第二节 妇产科常用特殊检查
      生殖道细胞学检查（巴氏染色/TBS分类/宫颈癌筛查）
      生殖器官活组织检查（外阴/阴道/宫颈活检/诊刮/锥切）
      输卵管通畅检查（通液术/造影术/内镜）
      穿刺检查（后穹隆穿刺/腹壁穿刺）
      基础体温测定（双相/单相）
      女性内分泌激素测定（GnRH/FSH/LH/PRL/E/P/T/hCG）
      肿瘤标志物检查（CA125/NB70/K/CA19-9/AFP/CEA/SCCA）
      影像学检查（超声/CT/MRI/PET）

二、第一节 妇科检查

妇科检查也称盆腔检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。

一、基本要求

1. 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔，告知患者可能引起不适。
2. 检查前排空膀胱，必要时导尿；大便充盈者排便或灌肠后检查。
3. 臀下垫单或纸单一人一换，防交叉感染。
4. 避免经期盆腔检查；阴道异常出血必须检查时，先消毒外阴，用无菌手套及器械。
5. 患者取膀胱截石位，臀部置台缘，头部略抬高，两手平放。危重患者可在病床上检查。
6. 无性生活史者禁做阴道窥器检查及双合诊，行直肠-腹部诊。必要检查需征得同意。男医生检查时需有其他医护人员在场。
7. 腹壁肥厚、不合作者盆腔检查不满意时，可在麻醉下检查或改用超声。

二、检查方法及步骤

（一）外阴部检查

观察外阴发育、阴毛分布，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物、肿块，皮肤黏膜色泽质地。分开小阴唇观察尿道口和阴道口。让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁/后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁。

（二）阴道窥器检查

1. 放置：窥器两叶前端合并涂润滑剂（宫颈细胞学检查改用生理盐水），斜行沿阴道侧后壁缓慢插入，边推进边转正并张开，暴露宫颈、阴道壁和穹隆部。取出前先合拢再缓慢取出。
2. 视诊：
   • 阴道：黏膜颜色、皱襞，有无畸形、溃疡、赘生物、囊肿；分泌物量、色、性质、臭味，异常者做滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌及线索细胞检查。
   • 宫颈：大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物。采集鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测。

（三）双合诊

检查者一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的：检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及盆腔内壁。

方法：戴无菌手套，食指中指涂润滑剂顺阴道后壁插入→检查阴道→扪触宫颈→检查宫体（阴道内手指抬举宫颈，腹部手指向下按压，内外协调扪清子宫位置、大小、软硬度、活动度及压痛）→检查附件（阴道内两指移向一侧穹隆部，腹部同侧下腹壁按压，对合触摸附件）。

子宫位置：

• 倾：宫体纵轴与身体纵轴关系——前倾（朝向耻骨）、后倾（朝向骶骨）。
• 屈：宫体与宫颈关系——前屈（角度朝前）、后屈（角度朝后）。

（四）三合诊

经直肠、阴道、腹部联合检查。一手食指放阴道，中指插入直肠，其余与双合诊相同。可扪清后倾或后屈子宫，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及盆腔后部病变，估计病变范围。生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症检查时尤显重要。

（五）直肠-腹部诊

一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合。适用于无性生活史、阴道闭锁或不宣行双合诊者。

三、记录

按解剖部位先后顺序记录：外阴（发育及婚产式）、阴道（通畅度/黏膜/分泌物）、宫颈（大小/硬度/糜烂/息肉/腺囊肿/接触性出血/举痛）、宫体（位置/大小/硬度/活动度/压痛）、附件（块物/增厚/压痛，记录位置/大小/硬度/表面/活动度/与子宫及盆壁关系），左右分别记录。

三、第二节 妇产科常用特殊检查

一、生殖道细胞学检查

生殖道脱落细胞受性激素影响呈周期性变化，可反映生理和病理变化。发现恶性细胞只能作为初步筛选，需组织学确诊。

标本采集注意：24小时内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗或用药。取材用具必须无菌干燥。

1. 涂片种类：阴道涂片（了解卵巢/胎盘功能）、宫颈脱落细胞学检查（筛查早期宫颈癌，液基薄层细胞学技术TCT提高灵敏度和特异度）、宫颈管涂片（疑宫颈管癌或绝经后）、宫腔吸片（疑宫腔恶性病变）、局部印片（外阴/阴道可疑病灶）。
2. 染色方法：巴氏染色（检查雌激素水平/查找癌细胞）、邵氏染色等。
3. TBS报告系统：①感染（原虫/细菌/真菌/病毒）；②反应性和修复性改变；③鳞状上皮细胞异常（ASC-US/ASC-H/LSIL/HSIL/鳞状细胞癌）；④腺上皮细胞异常（AGC/AIS/腺癌）；⑤其他恶性肿瘤；⑥激素水平评估。
4. 处理：ASC-US、LSIL、HSIL者及宫颈癌前病变（CIN）及治疗后随访，均应行HPV检测。

二、生殖器官活组织检查

（一）外阴活检

适应证：外阴赘生物/久治不愈溃疡/色素减退疾病/特异型感染。禁忌证：急性化脓性感染、月经期、可疑恶性黑色素瘤。

（二）阴道活检

适应证：阴道赘生物、溃疡灶。禁忌证：急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及月经期。

（三）子宫颈活检

适应证：宫颈细胞学异常（巴氏Ⅲ级以上/Ⅱ级经抗感染治疗后仍Ⅱ级/TBS鳞状细胞异常）、疑宫颈癌或特异性炎症。注意：阴道炎治愈后再活检；妊娠期原则上不活检（高度怀疑恶性者除外）；月经前期不宜活检。

（四）诊断性刮宫

适应证：异常子宫出血/排液需排除子宫内膜癌或宫颈管癌；不孕症了解有无排卵或疑内膜结核；月经失调需了解内膜变化；宫腔组织残留或功血时间长/量多时（有止血作用）。

分段诊刮：需鉴别子宫内膜癌和宫颈癌时。先刮宫颈管（自内口至外口），再刮宫腔。两处组织分别装瓶送检。

（五）诊断性子宫颈锥切术

适应证：宫颈活检为LSIL及以下，为排除HSIL及以上者；活检为原位癌或镜下早期浸润癌，为明确累及程度及决定手术范围；活检证实有HSIL者。

禁忌证：阴道/宫颈/子宫及盆腔急慢性炎症、月经期、出血倾向者。

三、输卵管通畅检查

（一）输卵管通液术

适应证：不孕症（男方精液正常，疑输卵管堵塞）；评价输卵管绝育/再通/成形术效果；对轻度粘连有疏通作用。

方法：月经干净后3～7日，禁性生活，确定无生殖器官炎症。置入通液导管，注入生理盐水。无阻力、无外溢、回吸<2mL提示通畅。

（二）输卵管造影术（HSG）

适应证：了解输卵管通畅度、形态、阻塞部位；了解宫腔形态（畸形/粘连/黏膜下肌瘤/内膜息肉/异物）；内生殖器结核非活动期；习惯性流产（了解宫颈内口松弛及子宫畸形）。

方法：注入40%碘化钠或泛影葡胺，X线透视下观察并摄片。造影后2周禁盆浴及性生活。

表现：宫腔倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软；结核时呈锯齿状不平；肌瘤时充盈缺损；积水呈气囊状扩张。

（三）内镜输卵管通畅检查

腹腔镜直视下通液准确率90%～95%，但不作为常规检查方法。

四、穿刺检查

（一）经阴道后穹隆穿刺术

直肠子宫陷凹是腹腔最低部位，积血、积液、积脓易积于此。

适应证：疑腹腔内出血（宫外孕/黄体破裂）；疑盆腔积液/积脓；盆腔脓肿穿刺引流及注药；盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内需明确性质。禁忌证：盆腔严重粘连、疑肠管粘连、高度怀疑恶性肿瘤。异位妊娠保守治疗时尽量避免。

方法：膀胱截石位，宫颈钳夹宫颈后唇向上提，18号针接注射器刺入后穹隆中点2～3cm，有落空感即抽吸。抽出血液5～6分钟不凝固为内出血。

（二）经腹壁腹腔穿刺

适应证：明确腹水性质；鉴别贴近腹壁肿物性质；放腹水缓解症状；腹腔内化疗。禁忌证：腹腔严重粘连、疑巨大卵巢囊肿。

五、基础体温测定

排卵后黄体形成，孕酮使体温升高0.3～0.5℃，持续至经前1～2日或月经第1日。

• 双相型：有排卵，黄体期≥12天，升幅≥0.3～0.5℃。
• 单相型：无排卵。
• 体温上升后持续3周以上不降并有闭经→可能妊娠。

六、女性内分泌激素测定

（一）下丘脑GnRH测定

• GnRH兴奋试验：注射外源性LHRH后测促性腺激素，判断垂体功能减退病变部位在垂体还是下丘脑。
• 氯米芬试验：月经第5天起口服氯米芬50～100mg/日，连服5日，评估HPO轴功能，鉴别下丘脑和垂体病变。

（二）垂体促性腺激素（FSH、LH）

临床应用：

• 判断闭经原因：FSH/LH低于正常→病变在垂体或下丘脑；LH明显升高→病变在下丘脑；LH不增高→病变在垂体；FSH/LH均高于正常→病变在卵巢。
• 了解排卵：LH峰值估计排卵时间。
• 诊断PCOS：LH/FSH≥2～3。
• 诊断性早熟：真性性早熟FSH/LH呈周期性变化；假性性早熟水平较低无周期性。

（三）垂体催乳素（PRL）

PRL升高见于垂体肿瘤（考虑催乳素瘤）、性早熟、原发性甲减、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、精神刺激及某些药物（氯丙嗪、避孕药、利血平等）。PRL降低见于垂体功能减退、单纯性催乳素分泌缺乏症。

（四）卵巢性激素

1. 雌激素（E₁、E₂、E₃）

• E₂最强，是卵巢主要激素之一。
• 临床应用：判断闭经原因（雌激素正常→子宫性闭经；偏低→卵巢功能低下/下丘脑垂体失调）；诊断无排卵；监测卵泡发育（指导hCG用药及取卵时间）；诊断性早熟；检测胎儿-胎盘功能（妊娠期E₃主要来自胎儿-胎盘单位）。

2. 孕激素（P）

• 临床应用：监测排卵（P>15.9nmol/L提示排卵）；黄体期P低于生理值→黄体功能不足；月经来潮4～5日仍高于生理值→黄体萎缩不全；了解妊娠状态（先兆流产P下降提示流产可能）。

3. 雄激素

• 睾酮、雄烯二酮（50%来自卵巢，50%来自肾上腺）、脱氢表雄酮（主要由肾上腺）。
• 临床应用：协助诊断卵巢男性化肿瘤；PCOS雄激素可正常或升高；肾上腺皮质增生或肿瘤雄激素异常升高；两性畸形鉴别；多毛症（睾酮正常时考虑毛囊敏感）。

（五）hCG测定

由合体滋养细胞分泌。受精后开始分泌，早期1.7～2日倍增，妊娠8～10周达高峰，中晚期为峰值10%，产后2周消失。

临床应用：

• 诊断早期妊娠（血hCG<3.1U/L阴性，>25U/L阳性）。
• 异位妊娠：hCG维持低水平，2～3日无成倍上升应怀疑。
• 妊娠滋养细胞肿瘤：异常增高（>100kU/L）提示葡萄胎；清除后应16周转阴，下降缓慢或回升→可能侵蚀性葡萄胎（疗效监测主要指标）。
• 性早熟和肿瘤（肝胚细胞瘤、卵巢无性细胞瘤等）。

七、肿瘤标志物检查

八、影像学检查

1. 超声：二维超声（经腹/经阴道）诊断早期妊娠、胎位/胎盘/羊水/畸形、葡萄胎、异位妊娠、前置胎盘、多胎；测量胎儿径线；诊断子宫肌瘤、腺肌病、盆腔炎、监测卵泡、鉴别卵巢肿瘤。彩色多普勒评估血流状态。三维超声诊断胎儿畸形。
2. X线：造影了解宫腔/输卵管形态；骨产道径线测定。
3. CT：卵巢肿瘤鉴别诊断，显示肿瘤与肠道粘连、输尿管受侵、腹膜后及膈下转移。
4. MRI：精准判断肿瘤大小及转移情况，卵巢/子宫/宫颈恶性肿瘤术前分期。
5. PET：妇科恶性肿瘤诊断、鉴别、预后评价及复发诊断。卵巢癌灵敏度和特异性高于CT和MRI。假阳性见于良性浆液性囊腺瘤、内异症、子宫肌瘤、内膜炎症等。

任何影像学方法不能完全替代探查手术。