中医妇科学-第十九章-计划生育

一、本章总览框架

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  root((第十九章 计划生育))
    第一节 避孕
      宫内节育器（IUD）
        种类（惰性/活性：带铜/药物缓释）
        避孕机制（无菌性炎症/前列腺素/铜离子/孕激素）
        放置（适应证/禁忌证/时间/方法）
        取出（指征/时间/方法）
        副反应及并发症
      激素避孕
        机制（抑制排卵/宫颈黏液/内膜/输卵管）
        禁忌证
        种类（短效/长效/探亲/缓释）
        副反应及处理
      其他避孕方法
        紧急避孕（左炔诺孕酮/米非司酮/IUD）
        外用避孕药具（阴茎套/阴道套/杀精剂）
        安全期避孕法
    第二节 绝育（输卵管绝育术）
      经腹输卵管结扎术（适应证/禁忌证/时间/方法/并发症）
      经腹腔镜输卵管绝育术
    第三节 避孕失败的补救措施
      手术流产
        负压吸引术（适应证/禁忌证/步骤/并发症）
        钳刮术
        并发症（出血/子宫穿孔/人流综合征/吸宫不全/漏吸/羊水栓塞/感染/远期并发症）
      药物流产
        适应证/禁忌证
        用药方法（米非司酮+米索前列醇）
        副反应（出血多/出血时间长）

二、第一节 避孕

避孕是指采用科学方法使妇女暂时不受孕。通过三个环节：①抑制精子或卵子产生；②阻止精卵结合；③改变宫内环境，不利于着床。

一、宫内节育器（IUD）

安全、有效、简便、经济、可逆，为我国育龄妇女主要避孕措施。

（一）种类

  1. 惰性IUD（第一代）：已淘汰。
  2. 活性IUD（第二代）：含铜离子、激素、药物等。
    • 带铜IUD：T形（常用）、宫形、V形、母体乐、吉妮IUD。
    • 药物缓释IUD：左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUD，曼月乐）——抑制排卵，影响精子获能和着床，有效期3～5年，副反应为点滴出血、经量减少甚至闭经。含吲哚美辛的带铜IUD出血率低。

（二）避孕机制

  1. 无菌性炎症反应，巨噬细胞吞噬精子、影响着床、对胚胎有毒性。
  2. 前列腺素改变输卵管蠕动，影响着床。
  3. 子宫内膜受压缺血，纤溶活性增强，囊胚被溶解吸收。
  4. 铜离子影响着床、囊胚发育及精子获能。
  5. 孕激素改变宫颈黏液和子宫内膜，不利于精子穿透和着床。

（三）放置术

适应证：育龄妇女自愿无禁忌证。

禁忌证：①妊娠或可疑妊娠；②生殖道急性炎症；③人流/分娩/剖宫产后疑残留或感染；④宫颈过松/重度裂伤/狭窄；⑤生殖器肿瘤/畸形/宫腔过大过小/重度子宫脱垂；⑥严重全身疾病；⑦近3个月月经不调/不规则流血；⑧铜过敏（禁用带铜IUD）。

放置时间：①月经干净后3～7日无性交；②人流术后立即；③自然流产转经后/药物流产2次正常月经后；④产后42日恶露净/剖宫产后满半年；⑤哺乳期排除早孕；⑥性交后5日内（紧急避孕）；⑦含孕激素IUD于月经末期。

注意事项：严格无菌；一次放至宫底；哺乳期子宫软小易穿孔；术后休息3日，1周内忌重体力，2周内忌性交及盆浴；定期随访（术后1、3、6、12月，以后每年）。

（四）取出

取器指征：副反应治疗无效/并发症；改用其他避孕或绝育；计划再生育；年限已到；围绝经期停经1年内或月经紊乱；带器妊娠。

取器时间：月经干净后3～7日；不规则出血随时取（同时诊刮）；带器早孕人流同时取；带器异位妊娠术前诊刮或术后出院前取。

（五）副反应

经量增多、经期延长、点滴出血；白带增多、下腹胀痛。可对症处理。

（六）常见并发症

出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位、感染、嵌顿或断裂、带器妊娠、下移或脱落。

二、激素避孕

甾体激素避孕，雌激素和孕激素成分。

（一）作用机制

  1. 干扰HPO轴，抑制排卵。
  2. 改变宫颈黏液，不利精子穿透。
  3. 改变子宫内膜，与胚胎发育不同步。
  4. 改变输卵管分泌与蠕动，干扰着床。

（二）禁忌证

①严重心血管疾病/血液病/血栓性疾病；②急慢性肝炎或肾炎；③内分泌疾病（糖尿病/甲亢）；④部分恶性肿瘤/癌前病变；⑤哺乳期；⑥>35岁吸烟者不宜长期服用；⑦精神病不能自理；⑧严重偏头痛反复发作。

（三）种类及用法

1. 短效避孕药（有效率>99%）：复方炔诺酮片（1号）、复方甲地孕酮片（2号）、复方避孕片（0号）、复方去氧孕烯片、复方孕二烯酮片、炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、三相片。

  • 1/2/0号：月经第5日起每晚1片，连服22日，停药2～3日撤药性出血，第5日开始下一周期。停药7日月经不来者次日起服下一周期。连续3周期闭经者停药。
  • 去氧孕烯/孕二烯酮/环丙孕酮/屈螺酮：月经第1日起每晚1片，连服21日，停药7日继服。屈螺酮炔雌醇Ⅱ含24片活性+4片空白，共28日，无须停药继续服。

2. 长效避孕药：复方长效口服（激素量大，副反应多，已少用）；长效避孕针（有效率>98%）。

3. 探亲避孕药：剂量大，已少用。

4. 缓释避孕药：皮下埋植剂（上臂内侧埋入，避孕3～5年）；缓释阴道避孕环；微球/微囊避孕针、避孕贴片。

（四）副反应及处理

  1. 类早孕反应：轻者不需处理，重者更换或停药。
  2. 突破性出血：漏服/迟服/错服/药片质量/体质等。量少者随服药时间延长而减少；量多者加服雌激素至停药；如月经量则停药作为月经，出血第5日重新服药或更换/停药。
  3. 闭经：停药7日可继续服药，连续3个月停经需停药观察。
  4. 体重增加：均衡饮食、减少盐分、适当运动。
  5. 色素沉着：停药后多数减轻消失。
  6. 头痛、乳房胀痛、性欲减低、皮疹、瘙痒等，对症处理或停药。

三、其他避孕方法

（一）紧急避孕

无防护性生活或避孕失败后紧急补救。

  1. 紧急避孕药：复方左炔诺孕酮片（72小时内首剂4片，12小时再4片）；左炔诺孕酮片（72小时内首剂1片，12小时再1片）；米非司酮片（120小时内10mg或25mg，1片）。
  2. 紧急放置带铜IUD：无防护性交后5日内。

（二）外用避孕药具

  1. 阴茎套：全程使用，防性传播疾病。
  2. 女用避孕套（阴道套）：防性传播疾病。
  3. 阴道杀精剂：避孕栓/胶冻/片剂/药膜，性交前5～10分钟置入阴道深处，不作为首选。

（三）安全期避孕法（自然避孕）

排卵多在下次月经前14日左右，前后4～5日为易受孕期，其余为安全期。但排卵可受情绪/健康/环境影响而改变，甚至额外排卵，不十分可靠，不宜推广。

三、第二节 绝育

输卵管绝育术使精卵不能相遇，安全、永久性节育措施。

一、经腹输卵管结扎术

（一）适应证

①已婚妇女自愿绝育无禁忌；②严重全身疾病/遗传疾病不宜生育。

（二）禁忌证

①24小时内体温两次≥37.5℃；②全身情况不良不能胜任手术；③严重神经官能症或有顾虑；④感染（全身急性感染/急慢性盆腔炎/腹壁皮肤感染）。

（三）手术时间

①月经干净后3～4日；②人流或分娩后48小时内；③剖宫产及其他腹部手术同时；④哺乳期或闭经妇女排除妊娠后。

（四）术前准备

解除顾虑；询问病史及体检；血尿常规/凝血/肝功能/白带常规；腹部手术常规准备。

（五）手术步骤

耻骨联合上3～4cm纵切口（产后宫底下2～3cm）→寻找并确认输卵管→抽芯包埋法结扎（峡部浆膜下注射利多卡因→切开浆膜→游离输卵管→剪除1cm→结扎断端→缝合浆膜包埋近端）。

（六）并发症

出血或血肿、感染、损伤邻近器官、绝育失败。

二、经腹腔镜输卵管绝育术

禁忌证：腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等。方法：腹腔镜下将弹簧夹/硅胶环置于输卵管峡部，或双极电凝烧灼。机械性绝育比电凝毁损组织少，复通成功率更高。术后静卧4～6小时。

四、第三节 避孕失败的补救措施

人工流产是避孕失败的补救措施，包括手术流产和药物流产。

一、手术流产

（一）负压吸引术（妊娠10周内）

适应证：①妊娠10周内要求终止无禁忌；②因疾病不宜继续妊娠。

禁忌证：①生殖道炎症；②各种疾病急性期或严重全身疾病不能耐受；③术前两次体温≥37.5℃。

术前准备：询问病史，全身及妇科检查，hCG/超声确诊，白带/血常规/凝血功能，体温/脉搏/血压。

手术步骤：消毒→探测宫腔→扩张宫颈（由小到大，比吸管大半号或1号）→负压吸引（400～500mmHg，顺时针1～2圈，感宫壁粗糙即净）→检查宫腔（小刮匙轻刮，检查吸出物有无绒毛）。

（二）钳刮术（妊娠10～14周）

易出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔，现多用药物流产。

（三）并发症

  1. 术中出血：妊娠月份大，组织不能迅速排出。扩宫后注射缩宫素，尽快钳取/吸取。
  2. 子宫穿孔：器械进入“无底”感或深度超过检查时子宫大小。立即停止，给缩宫素+抗生素，严密观察。稳定者保守治疗；未吸净者换有经验医师在超声/腹腔镜下完成；内出血多或脏器损伤者剖腹探查；尚未吸宫者1周后再清宫。
  3. 人工流产综合反应：迷走神经兴奋（恶心呕吐、心动过缓、面色苍白、血压下降、晕厥等）。立即停止手术、吸氧，重者阿托品0.5～1mg iv。
  4. 吸宫不全：术后阴道流血时间长/量多/停止后又多量流血。无感染征象尽早诊刮，术后抗感染；伴感染者先控制感染再刮宫。
  5. 漏吸或空吸：吸出物过少未见绒毛——复查子宫位置，再次吸引；仍未见绒毛——送病理，复查妊娠试验及超声，警惕异位妊娠。
  6. 羊水栓塞：偶可发生在钳刮术中。
  7. 感染：急性子宫内膜炎、盆腔炎，可扩散至败血症。
  8. 远期并发症：宫颈/宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。

二、药物流产

米非司酮（抗孕激素）+米索前列醇（前列腺素类似物，促宫缩及宫颈软化）。

（一）适应证

①正常宫内妊娠，常规孕龄≤7周，18～40岁健康育龄妇女自愿；②hCG阳性+超声确诊宫内妊娠；③高危手术流产对象（瘢痕子宫/哺乳期/多次人流/骨盆畸形）；④对手术流产恐惧者。

（二）禁忌证

①米非司酮禁忌（肾上腺/内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病/血栓病、甾体激素相关肿瘤）；②前列腺素禁忌（心血管疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、哮喘、癫痫）；③过敏体质、带器妊娠、异位妊娠或可疑、妊娠剧吐、长期服用抗结核/抗癫痫/抗抑郁/抗前列腺素药物。

（三）用药方法

  • 顿服法：第1日顿服米非司酮200mg。
  • 分服法：150mg分次口服（第1日晨50mg，8～12小时25mg；第2日早晚各25mg；第3日晨25mg）。
  • 每次服药前后空腹至少1小时。
  • 第3日早上口服米索前列醇0.6mg，空腹1小时。

副反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；出血量多、出血时间长是主要副反应，量多者需急诊刮宫。