中医儿科学-第一章-中医儿科学基础

一、本章总览框架

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  root((第一章 中医儿科学基础))
    第一节 学术体系形成和发展
      萌芽期（远古~南北朝）：扁鹊/黄帝内经/伤寒杂病论/脉经
      形成期（隋代~宋代）：巢元方/太医署少小科/孙思邈/颅囟经/钱乙（儿科之圣）/董汲/幼幼新书/陈文中
      发展期（元代~清）：曾世荣/万全（三有余四不足）/王肯堂/医宗金鉴/陈复正（指纹辨证）/吴鞠通（稚阴稚阳）/人痘接种
      新时期（建国后）：学科建设/教材编写/理论创新/科学研究/学术交流/标准制订
    第二节 小儿年龄分期
      胎儿期/新生儿期/婴儿期/幼儿期/学龄前期/学龄期/青春期
    第三节 小儿生长发育
      体格生长（体重/身高/囟门/头围/胸围/牙齿/脊柱/骨龄/呼吸脉搏/血压）
      智能发育（感知/运动/语言/性格）
      变蒸学说
    第四节 生理病理病因特点
      生理特点（脏腑娇嫩形气未充/生机蓬勃发育迅速/稚阴稚阳/纯阳）
      病理特点（发病容易传变迅速/脏气清灵易趋康复）
      病因特点（外感/乳食/先天/情志/意外/其他）
    第五节 诊法概要
      望诊（望神色/望形态/审苗窍/辨斑疹/察二便/察指纹）
      闻诊（听声音/嗅气味）
      问诊（问年龄/问病情/问个人史）
      切诊（脉诊/按诊）
    第六节 辨证概要
      辨证特点（准确及时/辨识主证兼证变证/辨证辨病结合）
      辨证方法（八纲/病因/脏腑/六经/卫气营血/三焦）
    第七节 治法概要
      内治法（用药原则/常用治法14种）
      外治法（熏洗/涂敷/罨包/热熨/敷贴/擦拭/药袋）
      其他治法（推拿/针灸/拔罐/食疗）

二、第一节 中医儿科学术体系形成和发展

一、中医儿科学的萌芽期（远古～南北朝）

• 殷墟甲骨文：记载“龛”（龋齿）、“蛊”（寄生虫病）、“贞子疾首”（商王武丁之子头痛）——最早儿科疾病文字记录。
• 扁鹊（春秋战国）：《史记》载“入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医”，为最早“小儿医”记载。
• 淳于意（仓公）：以“下气汤”治婴儿“气离病”；华佗以“四物女宛丸”治2岁小儿“下利病”。
• 《五十二病方》：有“婴儿病痫”“婴儿瘛”记述。
• 《黄帝内经》：①“人始生，先成精”论述生命孕育；②“女子七岁……丈夫八岁……”论述生长发育；③“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”；④“乳子而病热……手足温则生，寒则死”；⑤“刺婴儿……以毫针浅刺而疾拔针，日再可也”。
• 张仲景《伤寒杂病论》：六经辨证论治外感、脏腑辨证论治杂病，影响后世儿科辨证体系。
• 王叔和《脉经》：论述小儿脉法：“小儿四五岁，脉呼吸八至，细数者，吉。”
• 南北朝：徐叔响《疗少小百病杂方》、徐之才《小儿方》。

二、中医儿科学的形成期（隋代～宋代）

• 巢元方《诸病源候论》（610年）：论小儿杂病诸候6卷255候。提出小儿夜啼、痫证、解颅、滞颐、遗尿、胎疽、鹅口、口疮等病名及病因证候。倡导“小儿……不可暖衣……宜时见风日……常当节适乳哺”养育观。
• 唐代太医署（624年）：专设少小科，培养儿科专科医生，学制五年。
• 孙思邈《备急千金要方》：首列“少小婴孺方”，提出“夫生民之道，莫不以养小为大”。将小儿病证分九门，列方325首。
• 《颅囟经》（唐末宋初）：最早儿科专著，提出“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。
• 钱乙《小儿药证直诀》（1119年）——“儿科之圣”：
  • 生理特点：“脏腑柔弱”“成而未全……全而未壮”
  • 病理特点：“易虚易实、易寒易热”
  • 重望诊，尤重“面上证”“目内证”
  • 创建儿科五脏辨证体系：“心主惊”“肝主风”“脾主困”“肺主喘”“肾主虚”
  • 创134方，如泻白散、导赤散、泻青丸、六味地黄丸（去桂附）
  • 阐明清惊风为阳证实证、慢惊风为阴证虚证
• 董汲《小儿斑疹备急方论》：天花、麻疹类专著之始。
• 刘昉《幼幼新书》（1150年）：40卷，宋以前儿科成就集大成。
• 《小儿卫生总微论方》：指出脐风病因是断脐不慎，与成人破伤风同源。
• 陈文中：擅用温补扶正，开创儿科温补学说。养子十法：“要背暖”“要肚暖”“要足暖”“脾胃要温”等。

三、中医儿科学的发展期（元代～中华人民共和国成立前）

• 曾世荣《活幼心书》：详论初生诸疾，归纳急惊风“四证八候”。
• 万全（万密斋）：倡导“育婴四法”（预养、胎养、藤养、鞠养）。提出“三有余，四不足”：肝常有余，心常有余，阳常有余；脾常不足，肺常不足，肾常不足，阴常不足。强调“调理脾胃者，医中之王道也”。
• 王肯堂《证治准绳·幼科》：明代集幼科大成的学术著作。
• 张景岳《景岳全书·小儿则》：倡导小儿“阳非有余”“阴常不足”；“脏气清灵，随拨随应”。
• 陈复正《幼幼集成》（1750年）：将指纹辨证概括为“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”“风轻、气重、命危”。
• 吴鞠通《温病条辨·解儿难》：提出“稚阳未充，稚阴未长”生理特点；“易于感触，易于传变”病理特点。
• 人痘接种：明隆庆年间（1567—1572年）已盛行，较英国琴纳牛痘接种早200多年，为世界免疫学先驱。

四、中医儿科学发展的新时期（中华人民共和国成立后）

• 学科建设：20世纪50年代中高等中医教育，70年代硕士，80年代博士，21世纪初博士后。多所高校获批中医儿科学专业。
• 教材编写：王伯岳、江育仁主编《中医儿科学》；江育仁、张奇文主编《实用中医儿科学》；汪受传主编《中医儿科学》。
• 理论创新：
  • 江育仁：“脾健不在补贵在运”；“乙脑从热、痰、风论治”
  • 王烈：哮喘分发作期、缓解期、稳定期三期证治
  • 刘弼臣：多发性抽动症、病毒性心肌炎“从肺论治”
  • 汪受传：小儿肺炎“从热、郁、痰、瘀论治”
  • 马融：癫痫“风、痰、瘀、虚”病机
• 学术交流：1983年中华中医药学会儿科分会成立；2009年世界中医药学会联合会儿科专业委员会成立。
• 标准制订：《中医儿科病证诊断疗效标准》首次规范33种儿科常见病诊断、辨证和疗效评价；《中医儿科临床诊疗指南》对40种儿科常见病提出指导性方案。

三、第二节 小儿年龄分期

四、第三节 小儿生长发育

一、体格生长

• 囟门：早闭且头围小→头小畸形；迟闭且头围大→解颅（脑积水）、佝偻病；凹陷→脱水；凸出→脑炎、脑膜炎。
• 脊柱：新生儿直 → 2～3个月抬头（颈前凸）→ 6个月会坐（胸后凸）→ 1岁行走（腰前凸），6～7岁韧带固定。
• 骨龄：1岁腕部2～3个骨化中心；3岁4个；6岁7个；8岁9个；10岁全部10个。6～8岁前骨化中心数约为岁数+1。
• 呼吸、脉搏：新生儿呼吸45～40次/分，脉搏140～120次/分，呼吸:脉搏=1:3；随年龄增长呼吸脉搏减慢，比值增大至1:4。
• 血压：收缩压(mmHg)=80+2×年龄；舒张压=收缩压×2/3。

二、智能发育

运动发育顺序：由上到下、由粗到细、由不协调到协调。

感知发育：3个月头眼协调；5～6个月手眼协调；3岁辨上下；4岁辨前后；5岁辨自身左右。

性格发育：2～3个月见父母笑；3～4个月大笑；7～8个月认生；2岁左右对父母依赖性减弱；3岁后与小朋友做游戏。

三、变蒸学说

• 始见于西晋王叔和《脉经》。
• 变：变其情智，发其聪明；蒸：蒸其血脉，长其百骸。
• 规律：32日为一变，两变（64日）为一小蒸，十变五小蒸（320日）小蒸完毕，继以大蒸（64日、64日、128日），共576日变蒸完毕。
• 揭示了婴幼儿生长发育是连续量变与质的飞跃的过程，形与神应同步发展。

五、第四节 生理病理病因特点

一、生理特点

（一）脏腑娇嫩，形气未充

• 《灵枢·逆顺肥瘦》：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”
• 钱乙：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”
• 吴鞠通：“稚阳未充，稚阴未长”——阴（精血津液、脏腑筋骨等有形之物）与阳（各种生理功能）均幼嫩未成熟。
• 万全“三不足、二有余”：脾常不足、肺常不足、肾常虚；肝常有余、心常有余（从生理特点出发，指生长之气自然有余）。

（二）生机蓬勃，发育迅速

• 《颅囟经》：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”
• “纯阳”指小儿生机旺盛，如旭日初升、草木方萌，蒸蒸日上。
• 稚阴稚阳与纯阳学说从正反两方面概括小儿生理：稚阴稚阳指幼稚不足；纯阳指生机旺盛、发育迅速。

二、病理特点

（一）发病容易，传变迅速

• 《温病条辨·解儿难》：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”
• 易感疾病：肺系疾病（感冒、咳嗽、肺炎喘嗽）发病率最高；脾系疾病（呕吐、泄泻、厌食、积滞、疳证）发病率第二；肾系疾病（五迟、五软、解颅、遗尿、水肿）；传染病（麻疹、水痘、痄腮、丹痧等）。
• 易虚易实、易寒易热：邪气易炽盛为实，正气易耗伤为虚；稚阴未长易伤阴为热，稚阳未充易伤阳为寒。

（二）脏气清灵，易趋康复

• 《景岳全书·小儿则》：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”
• 生机旺盛、活力充沛、较少陈年痼疾，对药物反应敏捷。

三、病因特点

1. 外感因素：六淫（风寒暑湿燥火）、疫疠之邪——最为多见。肺常不足，腠理不密，寒温不能自调。
2. 乳食因素：乳食不节（过饥过饱、饮食偏嗜）、乳食不洁——脾常不足，饮食不知自节。可致呕吐、积滞、泄泻、厌食、疳证等。
3. 先天因素：禀赋胎产因素——胎弱、胎怯、胎惊、胎痫、先天性畸形、遗传代谢性疾病。
4. 情志因素：婴幼儿因惊致病多见（夜啼、心悸、惊惕、惊风）；思虑伤脾致厌食、积滞；学习负担重致精神行为障碍。
5. 意外因素：中毒、外伤、溺水、触电、毒虫咬伤等。
6. 其他因素：环境污染、食品污染、放射性损伤、医源性损害。

六、第五节 诊法概要

一、望诊

儿科四诊首重望诊。钱乙言：“盖脉难以消息求，证不可言语取者。”

（一）望神色

五色主病：

五部配五脏（《小儿药证直诀·面上证》）：左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。

（二）望形态

• 头方发稀、囟门宽大→五迟、佝偻病；头大颌缩、目睛下垂→解颅（脑积水）。
• 胸廓高耸如鸡胸→佝偻病、哮喘；腹部膨大、肢体瘦弱、额有青筋→疳积。
• 颈项强直、四肢抽搐、角弓反张→惊风；端坐喘促、痰鸣哮吼→哮喘；咳逆鼻扇、呼吸急促→肺炎喘嗽。

（三）审苗窍

舌象：

• 正常：舌体柔软淡红润泽，薄苔。
• 舌质淡白→气血虚亏；舌质绛红→热入营血；舌质紫暗→气血瘀滞。
• 霉酱苔→宿食内滞；花剥苔→胃之气阴不足；染苔→食物药物染色（需鉴别）。

（四）辨斑疹

• 斑：点大成片，不高出皮肤，摸不碍手，压不退色→阳明热毒
• 疹：点小量多，高出皮肤，摸之碍手，压之退色→太阴风热
• 麻疹：发热3～4天出疹，口腔麻疹黏膜斑
• 风疹：低热出疹，分布稀疏，出没较快
• 幼儿急疹：发热3～4天热退疹出
• 猩红热：壮热，疹点，舌绛如草莓
• 水痘：丘疹、疱疹、结痂并见，疱液清
• 荨麻疹：斑丘疹如云出没，瘙痒

（五）察二便

• 大便：胎粪暗绿黏稠；母乳喂养卵黄色糊状；牛奶喂养淡黄白色较硬。燥结→实热/阴虚；稀薄夹凝块→伤乳食；色黄秽臭→湿热；赤白黏冻→痢疾；果酱色→肠套叠；灰白→胆道阻滞。
• 小便：黄赤短少刺痛→热淋；黄褐如浓茶→湿热黄疸；色红→血尿。

（六）察指纹（3岁以下）

• 三关：风关（第一节）、气关（第二节）、命关（第三节）
• 辨证纲要：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”
  • 浮→表证；沉→里证
  • 鲜红→外感风寒；紫红→邪热郁滞；淡红→虚寒；青紫→瘀热内结；深紫→瘀滞络闭
  • 色淡推之流畅→气血亏虚；色紫推之滞涩→实邪内滞
  • 纹在风关→病轻；达气关→病重；进命关→危重；透关射甲→危重

二、闻诊

（一）听声音

• 啼哭：洪亮有力→实证；细弱无力→虚证；哭声尖锐→惊恐/剧痛；哭声低弱无泪→气阴衰竭；夜卧啼哭→夜啼/积滞。
• 呼吸：气粗有力→外感实证；急促鼻扇→肺气闭郁；喉间哮鸣→哮喘；呼吸微弱→肺气欲绝。
• 咳嗽：干咳无痰→燥邪/肺阴受损；咳声清高鼻塞→外感；咳声嘶哑如犬吠→白喉/急性喉炎；连声咳嗽伴鸡鸣样回声→顿咳（百日咳）。
• 语言：语声响亮多言躁动→阳热有余；语声低弱多语无力→心虚心怯；谵语（妄言乱语）→热入心包或心气大伤。

（二）嗅气味

• 口气臭秽→胃热；酸腐→伤食；烂苹果味→酸中毒。
• 大便臭秽→湿热积滞；酸臭而稀→伤食；下利清谷无臭→脾肾两虚。
• 小便臊臭→湿热下注；清长→脾肾虚寒。

三、问诊

儿科问诊主要询问家长或保育员。

1. 问年龄：1周内新生儿易脐风、胎黄；婴幼儿易泄泻、反复呼吸道感染；6个月后易麻疹；1岁左右幼儿急疹；学龄前易水痘、百日咳；学龄期易肾病综合征、过敏性紫癜。
2. 问寒热：发热无汗→风寒；发热有汗→风热；寒热往来→邪郁少阳；但热不寒→里热；夏季高热无汗多尿→夏季热。
3. 问出汗：自汗（白天汗出，动则甚）→气虚；盗汗（睡时汗出，醒后止）→阴虚/气阴两虚；大汗淋漓肢冷脉伏→阳气欲脱。
4. 问二便、饮食、睡眠。
5. 问个人史：胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史。

四、切诊

（一）脉诊

• 正常小儿脉象：较成人软而稍数。年龄越小脉搏越快。
• 7岁以下：“一指定三关”——用食指或拇指同时按压寸关尺三部，取浮中沉三候。
• 病理脉象：浮、沉、迟、数、有力、无力六种基本脉象，分别主表、里、寒、热、虚、实。

（二）按诊（顺序：头囟→颈腋→胸腹→四肢→皮肤）

• 头囟：囟门逾期不闭、按之不坚→佝偻病；囟陷→亡津液；囟填→风火痰热上攻；解颅→先天肾气不足。
• 颈腋：耳下腮部肿胀→痄腮；淋巴结质硬成串→瘰疬（淋巴结核）；多处淋巴结肿大伴发热血虚→白血病。
• 胸腹：鸡胸/龟背→佝偻病；右上腹痞块→肝肿大；左上腹痞块→脾肿大；脐周包块→蛔虫症；腹部青筋显露→疳积。
• 四肢：手足心热→阴虚内热/内伤乳食；四肢厥冷→阳虚/热深厥深。
• 皮肤：肤冷汗多→阳气不足；肤热无汗→热炽；水肿按之随手起→阳水；按之凹陷难起→阴水。

七、第六节 辨证概要

一、辨证特点

1. 准确及时：小儿传变迅速，“邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电”（《温病条辨》）。
2. 辨识主证、兼证与变证：从错综复杂病情中找出主证和兼证，及时发现变证。
3. 辨证与辨病相结合：包括中医辨病与西医辨病。

二、辨证方法

1. 八纲辨证：阴阳为总纲，表里辨病位，寒热辨病性，虚实辨邪正盛衰。小儿病多表证少里证，热证多寒证少，寒热虚实转化迅速。
2. 病因辨证：除外因、内因、不内外因外，特别注意疫气、痰、食等儿科常见病因。
3. 脏腑辨证（儿科核心辨证方法）：
   • 肺：“肺主喘，实则闷乱喘促……虚则嗳气，长出气”
   • 脾：“脾主困，实则困睡，身热……虚则吐泻，生风”
   • 肝：“肝主风，实则目直……虚则咬牙”
   • 心：“心主惊，实则叫哭发热……虚则卧而悸动不安”
   • 肾：“肾主虚，无实也”
4. 六经辨证：用于外感病及部分杂病。
5. 卫气营血辨证：用于温热性疾病和传染性疾病（如乙脑、猩红热、皮肤黏膜淋巴结综合征）。
6. 三焦辨证：用于温热病及湿热病，突出脏腑具体病位。

八、第七节 治法概要

一、内治法

（一）用药原则

1. 治疗及时、正确、审慎：小儿发病容易、传变迅速，“稍呆则滞，稍重则伤”（《温病条辨》）。
2. 方药力求精简：以“药味少、剂量轻、疗效高”为原则，寒不伤阳、热不伤阴、补不碍邪、泻不伤正。
3. 注意顾护脾胃：小儿“脾常不足”，处处顾及脾胃之气。
4. 重视先证而治：把握病情演变规律，提前一步用药，挫病势于萌芽之时。
5. 不可乱投补益：健康小儿不必服补益药，长期补益可致性早熟。邪气未去而补益则闭门留寇。
6. 掌握用药剂量：
   • 新生儿：成人量1/6
   • 乳婴儿：成人量1/3～1/2
   • 幼儿及幼童：成人量2/3或用成人量
   • 学龄期儿童：成人量
   • 急重病不受此限；益气健脾等平和药可相对量大；辛热苦寒攻伐药需控制剂量。

（二）常用内治法

1. 疏风解表法：风寒→荆防败毒散、葱豉汤；风热→银翘散、桑菊饮。小儿外感常夹滞、夹惊，需加消食导滞、息风镇惊药。
2. 止咳平喘法：寒痰→小青龙汤、射干麻黄汤；热痰→定喘汤、麻杏石甘汤。久病及肾加温肾纳气（参蛤散）。
3. 清热解毒法：阳明里热→白虎汤；湿热→白头翁汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹；营血热→清营汤、犀角地黄汤；火毒→黄连解毒汤、五味消毒饮。
4. 消食导滞法：消食化积→保和丸、消乳丸；通导积滞→枳实导滞丸。
5. 利水消肿法：阳水→麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、五苓散；阴水→防己黄芪汤、实脾饮、真武汤。
6. 驱虫安蛔法：驱虫→追虫丸、驱绦汤；安蛔→乌梅丸。
7. 镇惊开窍法：羚角钩藤汤、定痫丸、止痉散、安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散。
8. 健脾益气法：参苓白术散、七味白术散、四君子汤、补中益气汤。
9. 培元补肾法：六味地黄丸、金匮肾气丸、调元散、桑螵蛸散、参蛤散。
10. 凉血止血法：犀角地黄汤、玉女煎、小蓟饮子、槐花散。
11. 活血化瘀法：桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤。
12. 回阳救逆法：四逆汤、参附龙牡救逆汤。
13. 燥湿理气法：藿香正气散、三仁汤、平胃散、胃苓汤、二陈汤。
14. 益气养阴法：生脉散、养胃汤、沙参麦冬汤、炙甘草汤、左归饮。

二、外治法

1. 熏洗法：熏蒸（发汗透疹）→麻疹、感冒；浸洗（舒筋活血、祛风止痒）→痹证、泄泻、皮肤病；药浴→荨麻疹、湿疹。
2. 涂敷法：白芥子姜汁调糊涂肺俞治寒喘；鲜马齿苋捣烂外敷治疥癣。
3. 罨包法：皮硝包扎脐部治食积腹胀；五倍子粉醋调罨包脐内治盗汗。
4. 热熨法：炒盐熨腹治腹痛；葱盐炒热熨脐周治尿闭；吴茱萸炒热熨腹治风寒腹痛。温度45～55℃。
5. 敷贴法：三伏天白芥子、细辛等姜汁调饼敷肺俞、膏肓、百劳防治哮喘。
6. 擦拭法：冰硼散擦拭口腔治鹅口疮、口疮。
7. 药袋疗法：山奈、雄黄等制香囊挂胸前预防呼吸道感染。

三、其他治法

1. 推拿疗法：手法轻快柔和（推、揉、按、摩、运、掐、搓、摇、捏、拿、拍）。常用于泄泻、呕吐、腹痛、厌食、感冒、咳嗽、肺炎、哮喘、遗尿、口疮、惊风、脑瘫等。
   • 捏脊疗法：自长强穴至大椎穴，每捏3把提皮肤1次，每日1次，6天1疗程。用于疳证、消化不良、厌食、腹泻、咳喘、夜啼等。
2. 针灸疗法：浅刺、速刺，不常深刺留针；灸法用间接灸。体针、头针、腕踝针、耳针。
   • 刺四缝疗法：四缝穴（食、中、无名、小指掌面第一指关节横纹中央），三棱针刺约1分深，挤出黄白色黏液。主治疳证、厌食、百日咳等。每周1～2次，最多不超过10次。
3. 拔罐疗法：常用小口径竹罐或玻璃罐，留罐时间短。用于肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遗尿。
4. 饮食疗法：粥、汤、饮、汁、羹、露、茶、糕、饼、膏、糖等，以粥类用途最广。常用茯苓饼、山楂糕、健脾八珍糕、山药粥等。因人、因时、辨证施用。