第八章-带下病

一、本章总览框架

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  root((第八章 带下病))
    总论
      生理性带下（润泽阴户/周期性变化）
      病理性带下（量/色/质/气味异常）
    第一节 带下过多
      病因病机（湿邪为患/脾肾失常/任带失约）
      脾虚 → 完带汤
      肾阳虚 → 内补丸
      阴虚夹湿热 → 知柏地黄丸加味
      湿热下注 → 止带方
      湿毒蕴结 → 五味消毒饮加味
      鉴别（经间期出血/漏下/癥瘕癌病/白浊）
    第二节 带下过少
      病因病机（肝肾亏损/血瘀津亏）
      肝肾亏损 → 左归丸
      血瘀津亏 → 小营煎加味
      鉴别（早发性卵巢功能不全/绝经后/席汉综合征）

二、总论

带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多；带下明显减少者称为带下过少。

广义带下泛指女性经、带、胎、产、杂病；狭义带下分生理性与病理性。生理性带下属妇女体内阴液，由胞宫渗润于阴道，色白或透明，无特殊气味，细缊之时增多。病理性带下即带下病。

三、第一节 带下过多

定义：带下量过多，色、质、气味异常，或伴全身、局部症状者。

【病因病机】

带下过多系湿邪为患，脾肾功能失常是内在条件，感受湿热、湿毒之邪是重要外因。任脉不固，带脉失约是核心病机。

  1. 脾虚：饮食劳倦、忧思伤脾，脾阳不振，运化失职，湿浊下注，伤及任带。
  2. 肾阳虚：禀赋不足、房劳多产、久病伤肾，肾阳虚损，气化失常，水湿下注；或肾气不固，封藏失职，阴液滑脱。
  3. 阴虚夹湿热：素禀阴虚，或年老久病，真阴渐亏，复感湿热之邪，伤及任带。
  4. 湿热下注：脾虚湿郁化热，或感受湿热之邪，流注下焦，损及任带。
  5. 湿毒蕴结：经期产后，胞脉空虚，摄生不慎，或房事不洁，或手术损伤，感染湿毒。

【诊断】

  • 病史：妇产科术后感染史，盆腔炎、宫颈炎、阴道炎病史，房事不节（洁）史。
  • 症状：带下量多，色白/黄/赤白/黄绿如脓/米泔；质清稀/稠黏/豆渣/泡沫；气味无臭/臭秽/恶臭；可伴外阴阴道灼热瘙痒、尿频尿痛等。
  • 检查：妇科检查可见阴道炎、宫颈炎、盆腔炎体征或肿瘤。辅助检查包括白带常规、病原体培养、超声等。

【鉴别诊断】

  1. 经间期出血、漏下：赤带需与二者鉴别。经间期出血发生在两次月经中间，周期性，3～5天自止；漏下为经血非时淋漓不尽。
  2. 生殖道癥积和癌病：需通过妇科检查、超声、诊刮、阴道镜、宫腔镜等鉴别。
  3. 白浊：泌尿生殖系统化脓性感染，尿窍流出脓物，伴小便淋沥涩痛，淋球菌培养阳性。

【辨证论治】

（一）辨证要点

根据带下的量、色、质、气味异常及伴随症状、舌脉辨寒热虚实，结合全身症状及病史综合分析，必要时行妇科检查及防癌排查。

（二）治疗原则

带下俱是湿证，治疗以祛湿止带为基本原则。灵活应用清热解毒、清热利湿、健脾除湿、温肾固涩、滋肾益阴除湿等法，配合外治。

（三）分型论治

1. 脾虚证

主要证候：带下量多，色白，质稀薄如涕如唾，无臭味；面色萎黄或白，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏；舌淡胖边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细缓。

治法：健脾益气，升阳除湿。

方药：完带汤（《傅青主女科》：人参、白术、白芍、山药、苍术、陈皮、柴胡、荆芥穗、车前子、甘草）。

加减：脾虚及肾腰痛加续断、杜仲、菟丝子；寒湿腹痛加香附、艾叶；带下滑脱不止加芡实、龙骨、牡蛎、乌贼骨、金樱子；脾虚湿蕴化热带下色黄黏稠有臭味，用易黄汤。

2. 肾阳虚证

主要证候：带下量多，色淡，质清稀如水，绵绵不断；面色晦暗，畏寒肢冷，腰背冷痛，小腹冷感，夜尿频，小便清长，大便溏薄；舌淡苔白润，脉沉迟。

治法：温肾助阳，涩精止带。

方药：内补丸（《女科切要》：鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黄芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀茸）。

加减：腹泻便溏去肉苁蓉加补骨脂、肉豆蔻；精关不固带下如崩（白崩）治宜补脾肾固奇经，方选固精丸。

3. 阴虚夹湿热证

主要证候：带下量较多，质稍稠，色黄或赤白相兼，有臭味，阴部灼热或瘙痒；五心烦热，失眠多梦，咽干口燥，头晕耳鸣，腰酸腿软；舌红苔薄黄或黄腻，脉细数。

治法：滋阴益肾，清热祛湿。

方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加芡实、金樱子。

加减：失眠多梦加柏子仁、酸枣仁；咽干口燥加沙参、麦冬；五心烦热加地骨皮、银柴胡。

4. 湿热下注证

主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，气味臭秽，外阴瘙痒或灼热；全身困重乏力，胸闷纳呆，小腹作痛，口苦口腻，小便黄少，大便黏滞；舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿止带。

方药：止带方（《世补斋医书》：猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、牡丹皮、黄柏、栀子、川牛膝）。

加减：湿浊偏甚（豆渣状带下）用萆薢渗湿汤加苍术、藿香；黄绿色泡沫状带下，外阴瘙痒灼痛，用龙胆泻肝汤。

5. 湿毒蕴结证

主要证候：带下量多，色黄绿如脓，或五色杂下，质黏稠，臭秽难闻；小腹或腰骶胀痛，烦热头昏，口苦咽干，小便短赤，大便干结；舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，利湿止带。

方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》：蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子）加土茯苓、薏苡仁、黄柏、茵陈。

加减：腰骶酸痛、带下臭秽加贯众、马齿苋、鱼腥草；小便淋痛加萆薢、萹蓄、虎杖、甘草梢。

【其他疗法】

  • 中成药：定坤丹（气血两虚）、康妇炎胶囊（湿热/湿毒）、参苓白术散（脾虚）、知柏地黄丸（阴虚夹湿热）、金匮肾气丸（肾阳虚）、保妇康栓（湿热/湿毒阴道纳药）。
  • 艾灸：主穴阴陵泉、丰隆、带脉；湿热加行间、丘墟；肾阳虚加肾俞、关元、命门、太溪；脾虚加脾俞、足三里、隐白、太白。

【临证要点】

带下过多病因复杂，总以湿邪为患。赤带、赤白带、五色杂下、秽臭者需先排除恶性病变，若为肿瘤所致当以手术治疗为主。辨证依据带下的量、色、质、气味，结合局部及全身症状、舌脉，辨证与辨病相结合。治疗以利湿为主，配合中成药、食疗、外治以提高疗效。

【预后与转归】

及时治疗多可痊愈，预后良好。治不及时或反复发作可致月经异常、盆腔疼痛、癥瘕、不孕。若因癥瘕恶疾复感邪毒，五色杂下，臭秽难闻，形体消瘦者，预后不良。

四、第二节 带下过少

定义：带下量少，甚或全无，阴道干涩，伴有全身、局部症状者。

【病因病机】

主要病机为阴精不足，不能润泽阴户。

  1. 肝肾亏损：素禀不足，年老体弱，大病久病，房劳多产，精血耗伤，冲任精血不足，任脉阴精津液亏少，不能润泽阴窍。
  2. 血瘀津亏：情志不遂，气滞血瘀；或经产后感寒，余血内留，新血不生，精亏血枯，瘀血内停，阴津不能运达阴窍。

【诊断】

  • 病史：早发性卵巢功能不全、双侧卵巢切除术后、盆腔放射治疗后、盆腔炎性疾病、反复人流、产后大出血、长期使用抑制卵巢功能药物等。
  • 症状：阴道分泌物过少，阴道干涩，甚至阴部萎缩；性欲低下，性交涩痛；烘热汗出，心烦失眠；月经错后、量少甚至闭经。
  • 检查：妇科检查见阴道黏膜皱褶减少、壁薄充血，宫颈宫体萎缩。性激素示E₂降低、FSH/LH升高；超声示卵巢缺如/体积小/子宫萎缩/内膜菲薄。

【鉴别诊断】

  1. 早发性卵巢功能不全：40岁前卵巢功能减退，月经异常，FSH升高，雌激素波动性下降。
  2. 绝经后：44～54岁自然绝经后带下过少，可伴阴道干涩。
  3. 席汉综合征：产后大出血致垂体前叶坏死，无乳汁分泌，闭经，阴部萎缩，性欲减退，FSH/LH明显降低。

【辨证论治】

（一）辨证要点

虚者肝肾亏损，兼头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，烘热汗出，心烦少寐；实者血瘀津亏，兼小腹或少腹疼痛拒按，心烦易怒，胸胁乳房胀痛。

（二）治疗原则

重在补益肝肾阴精阴液，佐以养血化瘀。不可过用辛燥苦寒，以免耗津伤阴。

（三）分型论治

1. 肝肾亏损证

主要证候：带下量少，甚或全无，阴部干涩或瘙痒，甚则萎缩，性交涩痛；头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少津少苔，脉沉细。

治法：滋补肝肾，益精养血。

方药：左归丸（方见崩漏）。

加减：阴虚阳亢头痛加天麻、钩藤、石决明；心火偏盛加黄连、炒酸枣仁、龙骨；皮肤瘙痒加蝉蜕、防风、白蒺藜；大便干结加生地黄、玄参、何首乌。

2. 血瘀津亏证

主要证候：带下量少，阴道干涩，性交疼痛；精神抑郁，烦躁易怒，小腹或少腹疼痛拒按，胸胁乳房胀痛，经量少或闭经；舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

治法：补血益精，活血化瘀。

方药：小营煎（方见闭经）加丹参、桃仁、川牛膝。

加减：大便干结加火麻仁、冬瓜仁；下腹包块加三棱、莪术。

【临证要点】

带下过少往往是卵巢功能减退的征兆，应进行生殖内分泌激素检查明确原因。治疗以滋阴养血活血为主，同时针对原发病治疗。及早防治可能导致卵巢功能减退的疾病，预防产后大出血，手术时注意保护卵巢组织，放疗时注意保护盆腔卵巢部位。

【预后与转归】

内分泌失调所致者经适当治疗一般可好转，预后良好。手术切除、放化疗、药物损伤所致卵巢功能衰退，伴月经稀少或闭经者，疗效较差。

以上为第八章完整内容，涵盖带下病总论、带下过多及带下过少两节。格式与之前章节保持一致，内容按原文要点精简提炼。如需进一步调整，请告知。