第十三章 周围血管及淋巴管疾病

一、本章总览框架

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  root((第十三章 周围血管及淋巴管疾病))
    一、总论基础
      常见症状体征（疼痛/温度异常/颜色异常/感觉异常/结构异常/溃疡坏疽）
      检查方法（临床检查+辅助检查：血管功能试验/彩色多普勒/血管造影等）
      病因病机（邪/虚/瘀三者互结，血瘀为基本病机）
      治疗总则（活血化瘀为主，细分六法：理气/益气/散寒/清热/祛湿/补血活血化瘀）
      外治与手术/介入疗法
    二、六类疾病分论
      臁疮（下肢慢性溃疡）
      青蛇毒（血栓性浅静脉炎）
      股肿（下肢深静脉血栓形成）
      脱疽（血栓闭塞性脉管炎/动脉硬化闭塞症/糖尿病足）
      淋巴水肿（大脚风/象皮腿）
    配套复习思考题

二、第一节 周围血管及淋巴管疾病总论

1. 常见症状及体征

2. 检查方法

（1）临床检查

（2）辅助检查

3. 病因病机

病机特点：血瘀。血管及淋巴管须保持畅通，血脉瘀滞破坏气血循环，引发各种病变。应注意邪、虚、瘀三者相互作用、互为因果：

• 邪：外感六淫、烟毒、外伤；既是外因，又是血瘀后的病理产物（瘀血、痰浊、水湿）
• 虚：脏腑功能失调，运血无力，统摄无权；既是受邪条件，又是血瘀伤正的结果
• 瘀：因邪而致，或因虚而成

脏腑功能失调→运血无力/统摄无权/疏泄失常→血液运行障碍；血脉瘀阻→脏腑失养而虚损。

4. 治疗

（1）内治法（活血化瘀为总则）

（2）外治法

熏洗、箍围、浸渍、热烘等。清创原则：

• “鲸吞法”：麻醉下将失活组织自坏死与存活分界处清除
• “蚕食法”：换药时逐渐清除能清除的坏死组织，配合化腐生肌中药

（3）介入/手术疗法

血管腔内介入、动脉旁路移植、静脉手术、截肢等。

三、第二节 各疾病分述

（一）臁疮（下肢慢性溃疡）

1. 特点

发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡，俗称“老烂脚”，多见于久立久行者，常为筋瘤后期并发症。好发于双小腿内、外侧下1/3处（足靴区），经久难以收口，易复发。相当于西医学的下肢慢性溃疡。

2. 病因病机

久站或过度负重→小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络→化热；或皮肤破损染毒，湿热下注→疮口经久不愈。气虚血瘀为本，湿热为标。

3. 证治

外治：

• 初期（红肿渗液多）：马齿苋、黄柏、大青叶煎水温湿敷；金黄膏薄敷
• 后期（久不收口）：八二丹麻油调摊贴疮面，弹力绷带缠缚；腐脱露新肉用生肌散+生肌玉红膏；周围湿疹用青黛散调麻油
• 手术：植皮术、静脉手术（浅静脉/深静脉瓣膜/交通支静脉等）

调护：患足抬高，不宜久立久行；愈合后用弹力袜或弹力绷带保护。

（二）青蛇毒（血栓性浅静脉炎）

1. 特点

发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变，以肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征。多发于青壮年，四肢多见，次为胸腹壁。相当于西医学的血栓性浅静脉炎。

2. 病因病机

湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、外伤血脉→气血运行不畅，留滞脉中。外由湿邪为患（与热蕴结、与寒凝滞）为标；经脉受损，络脉瘀阻为本。

3. 证治

外治：初期消炎软膏或金黄散软膏外敷；后期熏洗（当归尾、红花、威灵仙等煎水）。

调护：急性期卧床休息、抬高患肢；早期不宜久站久坐；饮食清淡，忌辛辣鱼腥，戒烟。

（三）股肿（下肢深静脉血栓形成）

1. 特点

血液在深静脉内异常凝固，引起静脉阻塞、血液回流障碍，以肢体肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张为主要表现。急性期可并发肺栓塞而危及生命。相当于西医学的下肢深静脉血栓形成。

2. 病因病机

气滞、气虚或血脉损伤→肢体气血运行不畅→瘀血阻于脉络→脉络滞塞不通→营血回流受阻→水津外溢聚而为湿。与西医学血流滞缓、静脉壁损伤、血液凝固性增高三大因素相应。

3. 临床分型

深静脉血栓形成后遗症：后期血液回流障碍/倒流→肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡。

4. 证治

外治：急性期冰硝散（芒硝+冰片）外敷；慢性期活血止痛散煎汤外洗。

其他：早期（72h内）手术取栓、溶栓、抗凝、祛聚；下腔静脉滤器预防肺栓塞。

调护：急性期卧床休息、抬高患肢，1月内不宜剧烈活动（防栓子脱落）；后期穿弹力袜。

（四）脱疽（血栓闭塞性脉管炎/动脉硬化闭塞症/糖尿病足）

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的疾病。好发于四肢末端，以下肢多见，初起发凉怕冷苍白麻木、间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久坏死变黑脱落。涵盖西医学血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足及急性动脉栓塞等。

三者鉴别（表13-1）

一、血栓闭塞性脉管炎

【病因病机】

脾肾阳气不充/气血亏虚/肝肾阴虚为本，烟毒及寒湿损伤为因，血脉瘀阻为基本病机。瘀血、痰饮、寒浊、热毒为标。

【临床分期】

• 一期（局部缺血期）：发凉怕冷麻木酸痛，间歇性跛行（行走500m左右），足背/胫后动脉搏动减弱
• 二期（营养障碍期）：静息痛，夜间痛甚，抱膝而坐，肌肉萎缩，动脉搏动消失
• 三期（坏死期）：足趾坏死变黑（干性或湿性坏疽），剧烈疼痛

【证治】

外治：未溃用活血止痛散熏洗；已溃用蚕食清创；坏死组织切除术、趾（指）切除缝合术、截肢术。

调护：戒烟，保暖，鞋袜宽松，每日温水泡脚，避免外伤；患肢运动锻炼（坏疽感染时禁用）。

二、下肢动脉硬化闭塞症

【病因病机】

饮食不节伤脾胃→气血生化不足+痰饮内生+水湿滞留→血脉瘀阻。脾虚为本，寒湿外伤为标，血脉瘀阻为基本病机。

【临床特点】

多发于40岁以上，伴高血脂、高血压、糖尿病。症状：间歇性跛行、静息痛、肢冷。体征：皮温降低、发绀干燥、趾甲增厚变形、汗毛稀少、大中动脉搏动减弱或消失。急性血栓形成时表现“6P”征（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常、运动障碍）。

【治疗】

分型证治参照血栓闭塞性脉管炎，但老年人宗气渐衰，尤重扶助正气。外治参照脱疽，可行植皮术。血运重建术（动脉旁路移植、PTA、支架等）。

三、糖尿病足

【病因病机】

消渴病久→肝肾阴虚/气阴两伤→阴损及阳（脾肾阳虚）+病久入络（血脉瘀阻）→经脉失养，肌肉失养→坏疽。本虚（脏腑气血阴阳亏虚）标实（瘀、痰、湿、毒），血脉瘀阻为基本病机。

【临床特点】

• 缺血表现：皮肤瘙痒干燥蜡样，皮温降低，跛行→静息痛→干性坏疽
• 感染表现（湿性坏疽为主）：皮肤糜烂溃破→深入肌腱肌层→破坏骨质→脓腔窦道→秽臭分泌物
• 周围神经病变：运动障碍足、无痛足（袜套型感觉迟钝）、灼热足综合征（针刺刀割样痛）
• 夏科关节：足踝关节肿胀畸形（弓形足、槌状趾等）

Wagner分级法判断病情。

【治疗】

整体治本、局部治标，中西医结合。辨证参照血栓闭塞性脉管炎。溃脓时配合托法：

• 透托（脓出不畅实证）→透脓散
• 益气托毒（疮形平塌难溃）→托里消毒散
• 温阳托毒（疮色灰暗、自汗肢冷）→神功内托散

外治原则：减压、清除坏死组织、保持引流通畅、控制感染、促进修复。

1. 切开减压：急性湿性坏疽，脓液潴留时首选
2. 清创：干性坏疽→鲸吞清创；湿性坏疽→药刀结合蚕食清创
3. 通畅引流：油纱条放置至基底部，不留无效腔
4. 收敛解毒：三黄熏洗剂煎汤浸渍（渗出多、臭秽时）
5. 生肌收口：灵活运用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌四法
6. 植皮术/截肢术

调护：控制血糖，每日检查足部，穿减压专用鞋，保持皮肤润滑，及时处理胼胝和外伤。

（五）淋巴水肿（大脚风/象皮腿）

1. 特点

淋巴液回流障碍致皮下组织持续积聚，甚则纤维组织增生。好发于四肢（下肢最常见），早期凹陷性水肿，休息后减轻；后期皮肤粗糙增厚、坚如象皮（“象皮肿”），可继发感染、溃疡，少数恶变。相当于西医学淋巴水肿。

2. 病因病机

久居湿地，寒湿入侵→化热→流注下肢阻塞经络；或脾虚水停，痰湿内生→阻遏气机→经络阻塞→气血瘀滞。初期脾虚寒湿阻络/湿热蕴滞；后期痰湿阻络、气滞血瘀。

分原发性（淋巴管发育异常）和继发性（感染/丝虫/损伤/肿瘤等）。

3. 证治

外治：中药熏洗（桂枝、鸡血藤、金银花、苏木、红花、透骨草等煎汤熏洗或泡洗）。

调护：抬高患肢30°休息，穿戴弹力袜/弹力绷带；急性期低盐饮食、减少进水量；积极预防丹毒、丝虫感染。

四、本章复习思考题简答

1. 试比较动脉性疾病和静脉性疾病病理特点、临床表现等方面的异同。

   • 病理特点：动脉性疾病以动脉管腔狭窄/闭塞（血栓、硬化斑块、痉挛）致供血不足为主；静脉性疾病以静脉回流障碍（血栓阻塞、瓣膜功能不全）致静脉高压淤血为主。
   • 临床表现：动脉性→皮温降低、肤色苍白/紫绀、间歇性跛行→静息痛→干性坏疽，动脉搏动减弱/消失；静脉性→皮温升高（潮热）、肿胀（凹陷性）、色素沉着、浅静脉曲张、淤积性皮炎→臁疮（湿性溃疡），动脉搏动正常。共同点：均可致疼痛、溃疡、坏疽，均有血瘀病机。

2. 中医治疗臁疮有何特色？

   • ①辨证内治分急性期（湿热下注→清热利湿和营解毒）和慢性期（气虚血瘀→益气活血祛瘀生新），抓住本虚标实病机；②外治分期论治：渗液多时用中药煎水温湿敷，腐肉不脱用八二丹，新肉生长用生肌散合生肌玉红膏，湿疹用青黛散；③配合弹力绷带缠缚/弹力袜，抬高患肢，改善静脉回流；④对经久不愈者可行植皮术或静脉手术，中西医结合提高疗效、减少复发。

3. 中医外治糖尿病足与西医的治疗原则有何异同？

   • 相同点：均强调控制血糖、抗感染、清创引流、改善血运、减压，严重者截肢。
   • 中医特色：①外治配合内服中药（辨证论治+托法透脓/托毒）；②清创采用“蚕食法”（逐步清除坏死组织，避免过度损伤有血运组织）配合化腐生肌中药（如湿润烧伤膏）；③换药时强调“药刀结合”，油纱条引流不留无效腔；④灵活运用化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛疮生肌“生肌四法”分期用药；⑤注重整体调治（益气养阴、活血化瘀），改善全身状态促进局部愈合。

4. 血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足都属于脱疽范畴，三者病机特点及治疗上有何异同？

   • 病机：血栓闭塞性脉管炎以脾肾阳虚、寒湿侵袭为主，血脉瘀阻；动脉硬化闭塞症以饮食不节伤脾、痰浊瘀阻脉道为主；糖尿病足以消渴久病阴虚燥热、气阴两伤、阴损及阳、血脉瘀阻为主。三者均以血脉瘀阻为基本病机，但本虚侧重不同（阳虚/脾虚/阴虚及阳虚）。
   • 治疗：均以活血化瘀贯穿始终，但血栓闭塞性脉管炎早期重温阳散寒（阳和汤）；动脉硬化闭塞症重益气扶正（老年人宗气渐衰）；糖尿病足重益气养阴、清热解毒，且需配合托法，溃脓时强调切开减压和蚕食清创。三者均需戒烟、保暖、控制原发病（糖尿病/高血压/高血脂）。

5. 脉痹之病见热证，需清热，但为何宜用甘寒解毒清热之品，慎用苦寒清热解毒之品？

   • 脉痹之热证多为血脉瘀阻日久，瘀久化热，或湿热蕴结，属“瘀热”“湿热”之象，其本在血瘀，热为标。甘寒之品（如金银花、玄参、生地黄）清热解毒而不伤阴，且能养阴活血，兼顾“血得寒则凝”之虑；苦寒之品（如黄连、黄芩、黄柏）虽能直折火毒，但性味苦燥，易伤阴耗血、损伤阳气，且苦寒沉降易致气血凝涩，加重血脉瘀阻。周围血管病以血瘀为基本病机，治疗当以通为用，慎用苦寒以免“寒凝血脉”，故宜甘寒解毒清热，佐以活血化瘀，使热清而不碍血行。