第十四章 其他外科疾病

一、本章总览框架

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    一、七类疾病分论
      冻疮（局部/全身性冻伤）
      烧伤（热力/化学/电击伤）
      毒蛇咬伤（神经毒/血循毒/混合毒）
      破伤风（金创痉/脐风）
      肠痈（急慢性阑尾炎）
      胆石症（胆囊/肝内外胆管结石）
      痛风（高尿酸血症/痛风性关节炎）
    二、各病核心要点
      冻疮：寒凝血瘀→温经散寒（当归四逆汤）
      烧伤：热伤营卫→清热解毒益气养阴（辨证分期）
      毒蛇咬伤：风火二毒→排毒解毒（急救+辨证）
      破伤风：风毒入里→祛风镇痉（玉真散/木黄散）
      肠痈：肠腑瘀滞化热→通腑泄热（大黄牡丹汤）
      胆石症：肝胆湿热蕴结→疏肝利胆通下（大柴胡汤/茵陈蒿汤）
      痛风：脾肾两虚为本，湿热毒瘀为标→清热除湿/补益肝肾
    配套复习思考题

二、各疾病分述

（一）冻疮

1. 特点

冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。局部性冻疮以暴露部位肿胀发凉、瘙痒疼痛、皮肤紫斑或起水疱溃烂为主要表现，气候转暖后自愈，易复发。全身性冻伤以体温下降、四肢僵硬、甚则阳气厥脱为主要表现，可危及生命。相当于西医学的冻伤。

2. 病因病机

寒冷侵袭→寒性凝滞收引，伤阳气→血泣不通→营卫失和，营阴外溢→水肿水疱痛痒；重者血脉闭阻，肌肤筋骨坏死；暴受寒冻→阳气绝于外→厥脱致死。暴冻着热、暴热着冻也可致病。

3. 冻伤分度

4. 证治

外治：Ⅰ、Ⅱ度用红灵酒或生姜辣椒酊外擦，冻疮膏或阳和解凝膏外涂；水疱抽液后涂冻疮膏。Ⅲ、Ⅳ度用红油膏纱布包扎；溃烂用湿润烧伤膏或八二丹；腐脱新生用生肌药物。坏疽界线清楚后可行截肢（趾、指）术。

急救复温：全身性冻伤用4042℃恒温温水浸浴1530分钟，使体温接近正常。严禁用雪搓、火烤或冷水浴。

调护：加强耐寒锻炼，防寒保暖防潮湿，受冻后不宜立即火烤，冻疮未溃勿搔抓。

（二）烧伤

1. 特点

烧伤是由于热力、电能、化学物质、放射线等作用于人体引起的急性损伤性疾病，常伤于局部、波及全身。临床以局部红斑、肿胀、疼痛、水疱、渗出、焦腐为主要表现，严重者伴高热、烦躁、口渴、少尿，甚则神昏谵语、面色苍白、呼吸浅快，可危及生命。相当于西医学的烧伤。

2. 病因病机

热力直接损伤皮肤→气血凝滞、经络阻塞、营卫失和→营阴外渗（水疱渗出）→阴津耗伤→阴伤阳脱（脱证）→火毒内陷脏腑（陷证）→后期脾胃虚弱、气血虚损。热伤营卫为基本病机。

3. 烧伤面积计算（中国新九分法）

儿童：头面颈部=[9+(12-年龄)]%，双下肢=[46-(12-年龄)]%。 手掌法：患者并指掌面约1%。

4. 烧伤深度（三度四分法）

5. 烧伤伤情分度

6. 证治（三期辨证）

外治：

• 浅度烧伤：水疱完整者抽出疱液（保留疱皮）；已破者剪去破损疱皮，外涂湿润烧伤膏。
• 深度烧伤：小面积涂湿润烧伤膏；大面积早期切痂、削痂植皮。
• 烧伤湿性医疗技术：以湿润烧伤膏为药物，湿润暴露疗法，启动潜能再生细胞原位培植皮肤。

急救：迅速脱离热源，保护创面，维护呼吸道通畅，抗休克，补液（平衡盐+血浆），防治感染，营养支持。

防瘢痕：深度创面愈合后穿弹力套，早期功能锻炼。

（三）毒蛇咬伤

1. 特点

毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体而引起的一种急性全身性中毒性疾病。发病急、变化快，常可危及生命。我国10种主要毒蛇：神经毒（银环蛇、金环蛇、海蛇）、血循毒（蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇）、混合毒（眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇）。

2. 病因病机

蛇毒系风、火二毒：

• 风毒（善行数变，先中经络→肌肉失养→眼睑下垂、张口困难；深入脏腑→烦躁神昏）
• 火毒（生风动血、耗伤阴津→肿胀坏死溃烂、皮下瘀斑出血、热扰心神）
• 风火相煽→邪毒鸱张→客于营血/内陷厥阴→严重全身中毒

3. 蛇毒成分与作用

4. 诊断要点

鉴别：无毒蛇咬伤（细小弧形牙痕，无全身症状）；蜂螫伤（局部红肿，多无全身）；蝎螫伤（两个瘀点，剧痛刺痒）。

5. 急救处理（关键步骤）

1. 早期结扎：伤口上方超过1个关节结扎，松紧度以阻断淋巴/静脉回流但不妨碍动脉为宜，1520分钟放松12分钟。
2. 扩创排毒：沿牙痕纵行切开或“+”字切开，取出毒牙，高锰酸钾/过氧化氢反复冲洗（尖吻蝮、蝰蛇咬伤出血不止者慎用）。
3. 烧灼/针刺/火罐：火柴头烧灼、八邪/八风穴针刺排毒、拔火罐吸毒。
4. 封闭疗法：0.25%~0.5%普鲁卡因+地塞米松环封；胰蛋白酶2000U局部封闭。
5. 局部敷药：半边莲、蒲公英等鲜草药外敷，不可封住伤口。
6. 口服解毒药：金银花、半边莲、七叶一枝花等水煎服。

6. 证治

外治：蛇伤外敷散（七叶一枝花、雄黄、五灵脂等醋调外搽）；溃后八二丹或九一丹药线引流，金黄膏外敷，脓净用生肌玉红膏。

西医：抗蛇毒血清（特异性高，越早越好）；呼吸衰竭用呼吸机；中毒性休克补液；急性肾衰用血液透析。

调护：忌辛辣燥热肥甘，忌酒，保持二便通畅；咬伤初期抬高患肢，避免走动。

（四）破伤风

1. 特点

破伤风是皮肉破伤后，风毒之邪乘虚侵入而引起的以全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐为特征的急性疾病。临床特点：有皮肉破伤史，有一定潜伏期，发作时全身/局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐，间歇期全身肌肉仍持续紧张收缩，神志始终清楚。相当于西医学的破伤风。

2. 病因病机

皮肉破伤→卫外失固→风毒之邪从伤口侵袭→从外达里→风为阳邪善行数变→入里传肝→外风引动内风→肝风内动，筋脉失养→牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。严重者可致呼吸循环衰竭而死亡。

3. 临床表现

分度：轻度（仅紧张性收缩，无阵发性痉挛）；中度（二者均有）；重度（痉挛延及呼吸肌）。

并发症：肺炎肺不张、窒息、酸中毒、肌肉撕裂骨折等。

鉴别：化脓性脑膜炎（无咀嚼肌痉挛，无阵发性抽搐，脑脊液异常）；狂犬病（恐水症，无牙关紧闭）；癫痫（意识丧失，反复发作史）。

4. 证治

外治：清创前在伤口周围注射破伤风抗毒素（TAT）5000~10000IU，彻底清创，3%过氧化氢冲洗湿敷，外敷玉真散；腐脱新生用生肌散、生肌白玉膏。

西医：

• 中和毒素：TAT 2万~5万IU肌注或静滴
• 控制痉挛：地西泮、苯巴比妥、冬眠疗法
• 防治并发症：补液、营养支持，青霉素/甲硝唑抗感染
• 保持呼吸道通畅，必要时气管切开

调护：安静暗室隔离，避免声光风刺激；专人护理，防窒息防摔伤；器具严格消毒，敷料烧毁。

（五）肠痈（急慢性阑尾炎）

1. 特点

肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。临床特点：腹痛起始于脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹，伴发热、恶心呕吐，右下腹持续性疼痛并拒按。好发于青壮年，男性多于女性，发病率居外科急腹症首位。相当于西医学的急、慢性阑尾炎。

2. 病因病机

饮食不节/饱食后急走/情志所伤/寒温不适→损伤肠胃→肠道传化失司→糟粕停滞→气滞血瘀→瘀久化热→热胜肉腐→成痈。

3. 临床分期

变证：慢性肠痈、腹部包块（阑尾周围脓肿）、湿热黄疸（可发展为肝痈）、内/外瘘形成。

鉴别：胃十二指肠溃疡穿孔（板状腹，肝浊音界消失，膈下游离气体）；右输尿管结石（绞痛放射至外生殖器，尿红细胞）；妇科疾病（异位妊娠/卵巢囊肿扭转/急性输卵管炎）。

4. 证治

外治：金黄散/玉露散/双柏散水或蜜调敷右下腹；中药煎剂直肠内缓慢滴入（肛滴）。

特殊类型治疗：

• 小儿肠痈：病情发展快，易穿孔，多主张早期手术。
• 老年肠痈：症状体征不典型，易延误，治疗少用苦寒攻下，适当加益气养阴扶正药。
• 妊娠期肠痈：对胎儿危害大，主张早期手术治疗。
• 异位肠痈：按一般原则选择手术或非手术。

其他：禁食/胃肠减压、抗感染、针刺（足三里/阑尾穴）。

调护：避免饮食不节和食后剧烈运动；复发率高，症状消失后继续服中药7~14天。

（六）胆石症

1. 特点

胆石症是指湿热浊毒与胆汁互结成石，阻塞于胆道而引起的疾病。属“胆胀”“胁痛”“黄疸”范畴。女性患病率高于男性，随年龄增长而增加。分胆固醇结石、胆色素结石、混合结石三类。相当于西医学的胆囊结石或肝内外胆管结石。

2. 病因病机

情志不遂/饮食失节/蛔虫上扰→肝胆气机不畅→肝失疏泄→郁久化热→湿热蕴蒸肝胆→湿热浊毒与胆汁互结→日久成石→阻塞胆道。肝阴不足亦可致疏泄失常，精汁通降不畅，久积成石。

3. 临床表现

鉴别：急性胰腺炎（血尿淀粉酶升高）；胃十二指肠穿孔（板状腹，膈下游离气体）；蛔厥（钻顶样绞痛，可吐蛔虫）；肝痈（发热寒战明显，B超鉴别）。

4. 证治

外治：芒硝、生大黄研末，大蒜头、米醋捣糊外敷胆囊区。

其他：

• 体针：阳陵泉、胆囊穴、中脘、太冲、胆俞
• 耳针/耳穴压豆：交感、神门、肝、胆、十二指肠
• 西药：解痉止痛（阿托品+吗啡类）、抗感染、溶石（熊去氧胆酸）
• 手术：胆囊结石通常需手术（腹腔镜胆囊切除、ERCP取石、胆道探查等）

调护：低脂饮食，避免饱食和精神刺激，卧床休息，严密观察病情变化。

（七）痛风

1. 特点

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍、尿酸生成过多和/或尿酸排泄减少，致血中尿酸浓度增高所引起的一组异质性疾病。临床特点：高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作（第一跖趾关节最常见），痛风石形成，严重者可致关节畸形、泌尿系结石及痛风性肾病。多见于40岁以上男性。属中医学“痹证”“历节”“痛风”范畴。

2. 病因病机

脾肾两虚为本，湿热毒瘀为标。先天禀赋不足+嗜食膏粱厚味→伤脾→脾肾功能失调→湿热毒邪流窜经络、攻注骨节→湿热毒瘀交互为患。外由阴寒水湿袭皮肉筋脉，内由肥甘过度湿壅下焦→寒湿郁而化热→红肿潮热，久则骨蚀。

3. 临床分期

肾脏病变：慢性尿酸盐肾病（夜尿增多、低比重尿、蛋白尿、肾功能不全）、尿酸性结石、急性尿酸性肾病。

鉴别：类风湿性关节炎（对称性多关节炎，类风湿因子阳性，血尿酸不高）；创伤性/化脓性关节炎（有关节外伤史或培养出致病菌）；假性痛风（关节软骨钙化，焦磷酸钙结晶，血尿酸正常）。

4. 证治

外治：消肿止痛膏外敷（急性红肿热痛）；风火软膏热黄酒调敷冷痛处；当归散炒热袋盛熨之（慢性期）；伸筋草、透骨草等药酒外搽。

西医：

• 急性期：卧床休息、抬高患肢、冷敷；非甾体抗炎药（一线）、秋水仙碱、糖皮质激素。
• 间歇期/慢性期：抑制尿酸生成药（别嘌醇、非布司他）、促尿酸排泄药（苯溴马隆）。
• 肾脏病变：降尿酸治疗，碱化尿液，避免噻嗪类利尿剂。

调护：低嘌呤低能量饮食，戒酒，多饮水（2000mL/d以上）；防风寒潮湿；慎用影响尿酸排泄药物（利尿剂、小剂量阿司匹林）。

三、本章复习思考题简答

1. 抢救全身性冻伤要立即复温，为什么忌用直接火烘或暴热解冻之法？

   • 冻伤后组织处于缺血缺氧状态，血管收缩、血液循环障碍。若用直接火烘或暴热解冻，体表血管迅速扩张，但深部组织尚未复温，造成“热胀冷缩”的逆差，加重局部组织缺血和代谢紊乱，易导致坏死加深、范围扩大；同时骤然受热可致血管麻痹、渗出加剧，形成水疱和组织水肿，增加感染风险，甚至诱发全身性反应。正确方法是40~42℃恒温温水缓慢复温。

2. 50℃的温度能导致烧伤吗？为什么？

   • 能。烧伤不仅由高温（火焰、沸水）引起，皮肤温度超过45℃持续足够时间即可造成低温烫伤。50℃的温度虽不剧烈，但长时间接触（如热水袋、暖宝宝持续数小时）可使热量逐渐蓄积，超过皮肤的热耐受阈值，导致真皮浅层甚至深层损伤（相当于Ⅱ度烧伤）。常见于老年人、糖尿病患者、昏迷患者等感觉迟钝者。故低热长时间接触同样可导致烧伤。

3. 毒蛇咬伤后如何进行院前救治？

   • ①早期结扎：伤口上方超过1个关节结扎，松紧适宜，1520分钟放松12分钟；②立即冲洗：清水/肥皂水冲洗伤口周围毒液；③扩创排毒：沿牙痕纵行或“+”字切开（尖吻蝮、蝰蛇咬伤出血不止者慎用），取出毒牙，高锰酸钾/过氧化氢反复冲洗；④烧灼/针刺/拔罐：火柴头烧灼伤口，八邪/八风穴针刺排毒，拔火罐吸毒；⑤局部封闭：普鲁卡因+地塞米松环封，或胰蛋白酶局部封闭；⑥口服解毒草药：半边莲、七叶一枝花等捣汁或水煎服；⑦立即送医：避免奔跑（以防加速毒液扩散），保持患肢制动、低于心脏水平。

4. 肠痈和发生于体表的痈（见第六章疮疡），在临床表现上有何不同？

   • 体表痈发于皮肉之间，局部红、肿、热、痛，肿块高突，易脓易溃易敛，病变局限，全身症状较轻；肠痈发于肠道（腹腔内），以转移性右下腹痛为核心表现，局部红肿热痛不可见，发病急、变化快，伴恶心呕吐、发热等消化道和全身症状，属“内痈”。肠痈以通腑泄热为大法，体表痈以清热解毒、和营托毒为主。肠痈穿孔可致弥漫性腹膜炎等严重并发症，危及生命。

5. 根据中医胆和肝的关系，如何从中医外科学的角度认识“从肝治胆”？

   • 肝胆相为表里，肝主疏泄，胆附于肝，胆汁的分泌、排泄依赖于肝的疏泄功能。肝失疏泄→胆汁排泄不畅→郁久化热→湿热蕴蒸→成石成痈。胆石症、胆道感染等虽病位在胆，但病本在肝。临床上“从肝治胆”即通过疏肝理气、清肝利胆、养肝柔肝等法治疗胆系疾病：①肝郁气滞者疏肝利胆；②肝经湿热者清肝利胆；③肝阴不足者柔肝养胆；④肝郁化火者泻肝利胆。常用方如大柴胡汤（疏肝通腑利胆）、一贯煎（养肝利胆），体现了中医整体观念和脏腑辨证的特点。

6. 结合经典文献，痛风的病因病机与哪些脏腑有关，这对临床辨证施治有何影响？

   • 痛风主要与脾、肾、肝三脏相关。①脾：朱丹溪《格致易览》指出痛风与饮食厚味伤脾、湿热内生有关；②肾：景岳认为痛风“内由平素肥甘过度，湿壅下焦”，肾主水，肾虚则水湿代谢失常，尿酸排泄减少；③肝：肝主筋，痛风久病累及关节筋骨，肝肾同源，久病及肾。
   • 这对临床辨证施治的启示：①急性期以湿热毒瘀为主，治以清热除湿、活血通络（从脾湿论治），用四妙散、宣痹汤；②慢性期及痛风石期以痰瘀阻滞为主，治以活血化瘀、化痰通络（从肝脾论治）；③痛风骨期（反复发作、关节畸形）以肝肾阴虚为主，治以补益肝肾、通络止痛（从肝肾论治），用独活寄生汤；④强调“脾肾两虚为本”，缓解期注重健脾益肾以治本，减少复发。