第十一章 肛肠疾病

一、本章总览框架

mindmap
  root((第十一章 肛肠疾病))
    一、肛肠疾病总论基础
      解剖生理要点
      七大致病因素
      肛肠辨证要点
      临床检查手段
      内治八大治法
      外治与手术概要
    二、九类肛肠疾病分论
      痔（内痔、外痔、混合痔）
      肛痈
      肛漏
      肛周坏死性筋膜炎
      肛裂
      脱肛
      息肉痔
      便秘
      锁肛痔
    配套复习思考题

二、第一节 肛肠疾病总论

1. 解剖生理概要

肛门直肠是消化道末端。直肠全长约12cm，上端与乙状结肠相接，下端与肛管相连。直肠沿骶尾骨弯曲下行，与肛管形成约90°的肛直角。直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层构成。直肠腔内有3个半月形皱襞，称直肠瓣。

肛管长约3cm，上接直肠，下端止于肛门缘，周围有内、外括约肌环绕。肛管内有6~10个纵行皱襞称直肠柱，相邻直肠柱下端有肛门瓣，肛门瓣与直肠柱之间形成开口向上的袋状间隙称肛隐窝（肛窦），隐窝底部有肛腺开口，易发生感染。直肠柱基底部有肛乳头。

齿线是肛瓣与直肠柱基底在直肠与肛管交界处形成的一条不整齐的交界线，是解剖上的重要标志线：

比较项目	齿线以上	齿线以下	临床意义
胚胎来源	内胚层（后肠）	外胚层（原肛）	肛管、直肠分界
上皮组织	复层立方上皮	复层扁平上皮	皮肤、黏膜分界
动脉供应	直肠上动脉/直肠下动脉	肛门动脉	与痔的好发部位有关
静脉回流	门静脉	下腔静脉	与痔好发及直肠癌肝转移有关
淋巴引流	腰淋巴结/髂内淋巴结	腹股沟淋巴结	肛管癌转移腹股沟，直肠癌转移腹腔内
神经支配	自主神经（无痛）	脊神经（有痛）	齿线上为无痛区，齿线下为有痛区

肛门括约肌：

• 内括约肌：直肠环肌下端增厚，不随意肌，围绕肛管上2/3，对控制肛门功能有重要作用。
• 外括约肌：分皮下部、浅部、深部，受脊神经支配，为随意肌。三部分与肛提肌等共同组成肛管直肠环，手术切断可引起肛门失禁。

肛管直肠周围间隙（5个）：2个骨盆直肠间隙、1个直肠后间隙、2个坐骨直肠间隙。

血液供应：直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉、骶中动脉。

静脉丛：

• 直肠上静脉丛（齿线上）：分布于直肠黏膜下层，右前、右后、左侧为母痔区（内痔好发3、7、11点），汇入门静脉。
• 直肠下静脉丛（齿线下）：汇入下腔静脉。两静脉丛在肛门白线附近相通，形成门静脉与体静脉侧支循环。

神经：齿线上为自主神经（无痛），齿线下为阴部内神经（有痛）。膀胱颈部肌肉也受阴部神经支配，故肛门疾病或手术可引起小便困难、尿潴留。

2. 病因病机

致病因素	致病特点
风邪	风夹热，热伤肠络→便血鲜红，喷射状，多见于内痔实证（“血清而色鲜者，为肠风”）
湿邪	湿性重浊，常伤于下。湿与热结→肛门气血纵横发为内痔；湿热蕴阻→肛痈；湿热下注→息肉痔
燥邪	内燥（饮食辛辣醇酒）→耗伤津液，大便干结→肛裂、擦伤痔核出血
热邪	热为阳邪，伤津动血→热结肠燥便秘；热盛迫血→便血；热与湿结→肛痈
气虚	中气不足，气虚下陷→直肠脱垂、内痔脱出不纳；不能托毒外出→肛痈难消难溃
血虚	长期便血致血虚，血虚生燥→大便燥结→肛裂；血虚→创口难愈合
血瘀	久坐久立、排便努挣→血液瘀滞肛门，或血溢脉外→血栓外痔

3. 辨证要点

（1）辨症状

症状	辨证要点
便血	鲜红、点滴/喷射、无痛→内痔；便血少+撕裂痛→肛裂；儿童+便次无改变→直肠息肉；血与黏液混+色暗+坠胀→锁肛痔
肿痛	肿势高突疼痛剧烈→湿热阻滞（肛痈、外痔水肿）；微肿微痛→虚中夹实（结核性感染）
脱垂	直肠脱垂呈管状环形；内痔脱出呈颗粒状；息肉痔头圆有长蒂。无力回纳+面色无华→气血虚衰中气下陷；嵌顿红肿疼痛→湿热下迫
坠胀	伴便秘不畅→粪便堵塞（热结旁流）；伴脓血黏液→锁肛痔、直肠炎；直立加重、卧则减→肠疝、黏膜内脱垂
流脓	脓黄稠带粪臭→湿热蕴阻；脓稀薄不臭、疮口凹陷→气阴两亏
便秘	腹满胀痛拒按+口臭身热→燥热内结；腹满喜按+面色淡白心悸→血虚肠燥
便频	伴腹痛呕吐→急性肠炎；便意频繁排出不畅→出口梗阻型便秘；伴脓血黏液里急后重→直肠癌、溃疡性结直肠炎
分泌物	多伴肿痛→湿热下注或热毒蕴结；清稀不臭→气虚脱肛或虚证肛瘘

（2）辨部位

采用膀胱截石位时钟面标记法：会阴正中12点，骶尾正中6点，左侧中点3点，右侧中点9点。

• 内痔好发：3、7、11点（母痔区）
• 赘皮外痔好发：6、12点
• 血栓外痔好发：3、9点
• 肛裂好发：6、12点

4. 检查方法

检查方法	要点
体位	侧卧位（常用）、膝胸位、截石位（手术常用）、蹲位（查脱出性疾病）、折刀位、弯腰扶椅位
肛门视诊	查看外痔、内痔脱出、息肉、脱肛、肛周脓肿、瘘管外口、肛裂等
肛门指诊	戴指套涂润滑剂，轻轻插入肛管及直肠，查狭窄、硬结、肿块，注意指套染血
窥肛器检查	观察直肠黏膜充血、溃疡、息肉、肿瘤；退至齿线附近查内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎
探针检查	寻找肛瘘内口及管道，探针自外口沿硬索状管道探入，食指肛内引导
亚甲蓝染色	从外口注入亚甲蓝稀释液，观察肛内纱布染色，判定内口位置
纤维/电子结肠镜	适用于直肠和结肠各种病变，早期诊断肿瘤，可做活组织检查
X线检查	结肠运输试验、排便造影（诊断便秘）、钡剂灌肠、瘘管碘油造影

5. 治疗

（1）内治法（辨证论治）

治法	适应证	代表方
清热凉血	风热肠燥便血，血栓外痔初期	凉血地黄汤、槐角丸
清热利湿	肛痈实证、肛隐窝炎、外痔肿痛偏湿盛	萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤
清热解毒	肛痈实证、外痔肿痛	黄连解毒汤、仙方活命饮
清热通腑	热结肠燥便秘	大承气汤、麻仁丸
活血化瘀	气滞血瘀或瘀血凝结之外痔	活血散瘀汤
补养气血	素体气血不足或久病气血虚弱	八珍汤、十全大补汤
生津润燥	血虚津乏便秘	润肠汤、五仁汤
补中升陷	小儿、年老体衰、经产妇气虚下陷之脱肛、内痔脱出	补中益气汤

（2）外治法

治法	作用	适应证	常用药物
熏洗	清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒	内痔脱垂嵌顿、术后水肿、外痔肿痛、脱肛、肛周湿疹	五倍子汤、苦参汤
敷药	消炎、止痛、生肌、收敛、止血	术后换药、外痔肿痛	九华膏、黄连膏、马应龙痔疮膏、消痔膏、金黄膏、九一丹、生肌散
塞药	药物经直肠黏膜吸收，直接作用于病变部位	内痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛隐窝炎、直肠炎	痔疮栓、肛泰栓、九华栓

（3）手术疗法

结扎疗法、挂线疗法及各类手术详见各病种。

6. 预防与调护

1. 保持大便通畅，每天定时排便，临厕不宜久蹲努责。
2. 少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。
3. 保持肛门清洁，常用温水清洗，便纸柔软。
4. 加强锻炼，做提肛运动。
5. 积极治疗易引起痔瘘的高血压、门脉高压症、糖尿病等全身疾病。

三、第二节 各肛肠疾病分述

（一）痔

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，以便血、脱出、肿痛为临床特点。发病率占肛肠疾病的49.14%，居首位。分内痔、外痔和混合痔。

一、内痔

生于齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大曲张而成。好发截石位3、7、11点（母痔区）。主要表现便血、痔核脱出及肛门不适感。

【病因病机】

脏腑本虚，久坐久立，负重远行，便秘泻痢，饮食不节，风湿燥热下迫大肠，瘀阻魄门，筋脉懈纵而成痔。分四证：

• 风伤肠络：风热伤络，血溢脉外→便血鲜红喷射状
• 湿热下注：湿热下迫，气血纵横→便血、块物脱出
• 气滞血瘀：热结肠燥，气滞血瘀→坠胀疼痛，血栓形成
• 脾虚气陷：中气不足，无力摄纳→痔核脱出不得回纳

【辨病与分期】

分期	特点
Ⅰ期内痔	痔核小，不脱出，以便血为主
Ⅱ期内痔	痔核较大，便时脱出，便后自行回纳
Ⅲ期内痔	便时脱出，甚至行走咳嗽时脱出，不能自行回纳，须手推回
Ⅳ期内痔	痔核脱出嵌顿于外，充血水肿血栓形成，肿痛糜烂坏死（嵌顿性内痔）

鉴别诊断：直肠息肉（儿童，单个有蒂，无射血）、肛乳头肥大（锥形灰白质硬）、肛裂（便时疼痛伴出血）、直肠脱垂（环层状色淡红不出血）、直肠癌（脓血暗红，大便变细，质硬不移）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
风伤肠络证	便血滴血或喷射，色鲜红，舌红苔薄脉浮数	清热凉血祛风	凉血地黄汤加减
湿热下注证	便血色鲜量多，肛内肿物外脱可回缩，肛门灼热，舌红苔黄腻脉弦数	清热利湿止血	脏连丸加减
气滞血瘀证	肛内肿物脱出甚则嵌顿，坠胀疼痛，触痛明显，舌暗红脉弦细涩	清热利湿，祛风活血	止痛如神汤加减
脾虚气陷证	肛门松弛，痔核脱出需手法复位，便血色淡，神疲乏力，舌淡有齿痕脉弱	补中益气	补中益气汤加减

外治：熏洗（五倍子汤、苦参汤）、外敷（九华膏、黄连膏、消痔膏）、塞药（痔疮栓）、挑治（肾俞、大肠俞、长强等穴）。

手术疗法：

1. 注射疗法（硬化萎缩） ：适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。用消痔灵或芍倍注射液于痔核上距齿线0.5cm处黏膜下层注射，每痔核1~3mL，总量≤30mL。
2. 结扎疗法：单纯结扎法（Ⅰ、Ⅱ期内痔）、贯穿结扎法（Ⅱ、Ⅲ期内痔，尤其纤维型）、弹力线套扎法（各期内痔）。
3. 术后常见反应处理：疼痛（止痛剂封闭）、小便困难（热敷/针刺/导尿）、出血（填塞压迫/缝扎止血）、发热（≤38℃为吸收热）、水肿（芒硝煎水熏洗）。

调护：定时排便，多食蔬菜，少食辛辣，避免久坐久立，做提肛锻炼。

二、外痔

发生于齿线之下，由肛缘皮肤感染或痔外静脉丛破裂/扩大曲张/结缔组织增生而成。分四种：

（一）炎性外痔

肛缘皮肤破损或感染，局部红肿疼痛。

• 病因：饮食不节，热毒内蕴，外伤风湿，气血湿热结聚肛门。
• 证治：湿热蕴结证→清热祛风利湿→止痛如神汤加减。
• 外治：熏洗（五倍子汤、苦参汤）、外敷（九华膏、黄连膏、消痔膏）；反复发炎者行外痔切除术。

（二）血栓性外痔

痔外静脉破裂，血液凝结皮下形成血栓，突然剧烈疼痛，暗紫色肿块（好发3、9点）。

• 病因：内热血燥，便时努挣或用力负重，血溢脉外瘀积皮下。
• 证治：血热瘀阻证→清热凉血消肿止痛→凉血地黄汤加减（加桃仁、红花）。
• 外治：熏洗、外敷；较大者行血栓剥离术。

（三）结缔组织性外痔

急慢性炎症反复刺激，肛缘皮肤增生肥大成皮赘，肛门异物感。

• 病因：炎性/血栓外痔、陈旧性肛裂、湿疹反复发作，或妊娠分娩，结缔组织增生肥大。
• 治疗：无症状不处理；反复发炎或赘皮较大者行外痔切除术。

（四）静脉曲张性外痔

痔外静脉丛扩大曲张，肛缘圆形或椭圆形柔软团块，坠胀不适。

• 病因：Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或妊娠分娩，腹压增加，筋脉横解。
• 治疗：无症状不处理；染毒者按湿热下注证→清热利湿活血散瘀→萆薢化毒汤合活血散瘀汤。彻底治疗行静脉丛剥离切除术。

三、混合痔

内、外痔静脉丛曲张相互沟通吻合，内、外痔形成整体，具双重症状（好发3、7、11点，11点最多）。

治疗：

• 辨证论治参见内痔。
• 外治参见内、外痔。
• 手术：外痔剥离、内痔结扎术（外剥内扎术）；环状混合痔分段结扎术。注意保留适当黏膜和皮肤，防术后狭窄。

（二）肛痈（肛门直肠周围脓肿）

肛管直肠周围间隙发生急慢性感染形成的脓肿。发病急骤，疼痛剧烈，伴寒战高热，破溃后大多形成肛漏。好发20~40岁青壮年，男性多于女性。

【病因病机】

• 火毒蕴结：火热邪毒随血下行，蕴结肛门，热盛肉腐成脓
• 湿热壅滞：过食醇酒厚味辛辣，损伤脾胃，湿热下注，气血壅滞
• 阴虚毒恋：素体阴虚，湿热瘀毒乘虚下注

【辨病分类】

类型	部位	特点
肛门旁皮下脓肿	肛门周围皮下组织	最常见，局部红热痛明显，波动感，全身症状轻微
坐骨直肠间隙脓肿	肛门与坐骨结节之间	常见，范围广泛深在，发热畏寒，肛门灼痛跳痛，坐卧不安
骨盆直肠间隙脓肿	肛提肌以上，腹膜以下	少见，位置深隐，局部症状轻，全身症状显著
直肠后间隙脓肿	直肠后方，骶骨前	少见，直肠坠胀感，骶尾部钝痛放射至下肢

鉴别：肛周毛囊炎疖肿（不与肛窦相通，不形成肛漏）、骶前畸胎瘤继发感染（X线见钙化/骨质/牙齿）、骶髂关节结核性脓肿（有结核病史，X线骨质改变）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
热毒蕴结证	肛周突然肿痛，持续加剧，红肿焮热，恶寒发热，舌红苔薄黄脉数	清热解毒	仙方活命饮、黄连解毒汤加减
火毒炽盛证	肿痛剧烈如鸡啄，按之有波动感，恶寒发热，舌红苔黄脉弦滑	清热解毒透脓	透脓散加减
阴虚毒恋证	皮色暗红，成脓时间长，溃后脓稀薄，潮热盗汗，舌红少苔脉细数	养阴清热，祛湿解毒	青蒿鳖甲汤合三妙丸加减

外治：初起用金黄膏、黄连膏外敷（虚证用冲和膏、阳和解凝膏）；成脓宜早期切开引流；溃后用九一丹纱条引流。

手术：浅部脓肿行一次切开法；高位脓肿（骨盆直肠间隙、直肠后间隙、马蹄形脓肿）行一次切开挂线法；体弱或深部脓肿行分次手术（先切开引流，待形成肛漏后处理）。

（三）肛漏（肛瘘）

直肠或肛管与肛门周围皮肤相通形成的异常通道，由原发性内口（多在齿线肛窦）、漏管和继发性外口组成。多为肛痈后遗症。以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状。

【病因病机】

• 湿热蕴阻：肛痈溃后湿热未清，蕴结不散
• 正虚邪恋：久病正虚，不能托毒外出，湿热留恋
• 阴液亏虚：肺脾肾三阴亏损，邪乘下位，溃破成漏

【辨病分类】

按1975年全国肛肠学术会议标准（以外括约肌深部划线为标志）：

分类	特点
低位单纯性	1个瘘管，通过外括约肌深层以下，内口在肛窦
低位复杂性	外括约肌深层以下，有2个以上外口或2条以上管道
高位单纯性	1条管道，穿过外括约肌深层以上
高位复杂性	2个以上外口及分支，主管道通过外括约肌深层以上

漏管发展规律：外口在横线（坐骨结节连线）前、距肛缘4cm以内→内口与外口相对，管道直行；外口在横线后或距肛缘4cm以外→内口在后正中齿线，管道弯曲或马蹄形。

鉴别：化脓性汗腺炎（肛周皮下多处漏管，无内口）、骶前畸胎瘤溃破（骶前囊性肿物，无内口）、克罗恩病肛瘘（多伴腹泻腹痛，内口位置不规律）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
湿热下注证	脓液稠厚，肛门胀痛灼热，舌红苔黄腻脉弦滑	清热利湿	二妙丸合萆薢渗湿汤加减
正虚邪恋证	脓液稀薄，外口暗淡时溃时愈，神疲乏力，舌淡苔薄脉濡	托里透毒	托里消毒散加减
阴液亏损证	外口凹陷，漏管潜行，脓出稀薄，潮热盗汗，舌红少苔脉细数	养阴清热	青蒿鳖甲汤加减

外治：苦参汤坐浴；药捻蘸九一丹自外口插入引流。

手术（关键：正确找到并处理内口）：

• 挂线疗法：适用于高位肛漏、婴幼儿肛漏。利用橡皮筋（或药线）缓慢勒开管道，防止肛门失禁。
• 切开疗法：适用于低位单纯性/复杂性肛漏。沿探针切开全部漏管，刮除坏死组织。
• 术后处理：保持大便通畅，便后坐浴换药，防止假愈合。

（四）肛周坏死性筋膜炎

发生于肛周、会阴及阴囊部，以皮下组织和筋膜坏死为特征的急性进行性坏死性感染。属肛肠科急危重症，多见于男性，平均发病年龄50.9岁，病死率9%~25%。

【病因病机】

皮肉破损感染毒气；或过食醇酒厚味辛辣，湿热内生；或肛痈失治误治，火毒炽盛走窜营血。正气内虚，正不胜邪，毒不外泄，反陷于里→内陷危症。

【诊断要点】

• 局部：肛周红、肿、热、痛→皮肤紫黑溃烂，脓水稀薄恶臭→迅速向会阴、阴囊（男性）、大阴唇（女性）蔓延，可至胸腹、腰背、下肢；局部捻发音、张力性水疱。
• 全身：持续发热寒战，严重者数小时内神昏谵语、烦躁嗜睡、心悸胸闷、气粗喘急、汗多肢冷（内陷）。
• 辅助检查：白细胞可升高或降低，CRP、降钙素原明显增高，贫血，电解质紊乱，血糖/肌酐升高，白蛋白降低。CT/MRI见筋膜增厚、软组织积气积脓。

鉴别：肛痈（不累及邻近器官，溃后脓黄稠）、囊痈（局限于阴囊）、脱囊（阴囊特发性坏疽）、肛周坏疽性脓皮病（非感染性嗜中性皮病，伴自身免疫病）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
热毒炽盛证	肛周会阴肿痛剧烈，皮肤瘀红肿胀，恶寒发热，舌红苔薄黄脉数	清热解毒，凉血消肿	黄连解毒汤合凉血地黄汤加减
正虚邪盛证	脓肿破溃，脓出恶臭夹败絮，皮色暗红或紫黑，神疲乏力，舌淡苔薄脉濡	扶正祛邪，托毒消肿	托里消毒散加减
气血两虚证	腐肉已脱，脓液稀薄，肉色灰淡，疮口难敛，神疲乏力，舌淡脉沉细无力	益气养血，收敛生肌	固本养荣汤加减

外治：初起金黄散调油外敷；中期复方黄柏液冲洗换药，7~10天后改用生肌玉红膏；后期红油膏、生肌散换药。

手术：一旦确诊，及时清创引流，彻底清除坏死组织及筋膜，充分切开减压，对口引流及拖线引流，深部腔隙置管引流。术中多处活检及培养指导抗生素应用。

其他：早期足量联合广谱抗生素（必要时碳青霉烯类），负压伤口疗法，高压氧治疗。脓毒性休克时予液体复苏、抗休克、纠正多器官功能衰竭。

（五）肛裂

肛管皮肤全层裂开并形成感染性溃疡。以肛门周期性疼痛、出血、便秘为特点。好发20~40岁青壮年，多发于截石位6、12点（12点多见于女性）。

【病因病机】

• 血热肠燥：辛辣厚味，燥热内结，耗伤津液，大便干结，努挣裂伤
• 阴虚津亏：血虚津乏，肠道失润，大便燥结，损伤肛门
• 气滞血瘀：热结肠燥，气滞血瘀，肛门紧缩，刺痛明显

【诊断与分期】

临床表现：便时阵发性刀割样或灼痛→排便后数分钟疼痛减轻（疼痛间歇期）→括约肌痉挛再次剧痛持续数小时（周期性疼痛）。便血少（滴血或手纸染血），习惯性便秘，惧便感形成恶性循环。

分期：

• 早期肛裂：病程短，梭形溃疡，创面浅色鲜红，边缘整齐有弹性。
• 陈旧性肛裂：病程长，溃疡色淡白底深，边缘“缸口”增厚，形成栉膜带，常伴结缔组织外痔（赘皮痔）、肛乳头肥大、单口内瘘等。

鉴别：结核性溃疡（形状不规则，疼痛不明显，有结核史）、肛门皲裂（多发位置不定，表浅，无并发症）、梅毒性溃疡（无痛，有性病史）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
血热肠燥证	大便干硬，便时疼痛滴血，裂口色红，舌偏红脉弦数	清热润肠通便	凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减
阴虚津亏证	大便干结，点滴下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔脉细数	养阴清热润肠	润肠汤加减
气滞血瘀证	肛门刺痛，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口紫暗，舌紫暗脉涩	理气活血，润肠通便	六磨汤加减

外治：便后苦参汤或1:5000高锰酸钾液坐浴；生肌玉红膏蘸生肌散涂裂口；陈旧性用七三丹腐蚀后改用生肌白玉膏；长强穴封闭注射。

手术：

• 扩肛疗法：适用于早期肛裂无并发症者。
• 切除疗法：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大者，切除裂口、赘皮、肥大乳头，形成“V”字形创口。
• 括约肌松解术：适用于陈旧性肛裂不伴并发症者。
• 纵切横缝法：适用于陈旧性肛裂伴肛管狭窄者。

调护：多食蔬菜水果防便秘，便后坐浴，保持清洁。

（六）脱肛（直肠脱垂）

肛管、直肠黏膜、直肠全层甚至部分乙状结肠向下移位。常见于儿童和老年人。分不完全脱垂（黏膜层）和完全性脱垂（全层）。

【病因病机】

• 脾虚气陷：小儿先天不足，老年气血衰退，久病体虚，妇人生产努责→中气下陷，不能固摄
• 湿热下注：素本气虚，复染湿热而脱

【分度】

分度	脱出物	长度	特点
Ⅰ度	直肠黏膜	3~5cm	淡红色，柔软无弹性，便后自行回纳
Ⅱ度	直肠全层	5~10cm	圆锥状，淡红色，环状黏膜皱襞，触之较厚有弹性，需手推回
Ⅲ度	直肠+部分乙状结肠	>10cm	圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力

鉴别：内痔脱出（颗粒状，暗红或青紫，各痔分界明显，出血鲜红）、直肠息肉（单个圆形有蒂，草莓状）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
脾虚气陷证	便时肿物脱出，色淡红，神疲乏力，食欲不振，舌淡苔薄脉弱	补气升提，收敛固摄	补中益气汤加减（加诃子、五倍子、金樱子）
湿热下注证	肿物脱出色紫暗或深红，表面溃烂糜烂，肛门坠痛灼热，舌红苔黄腻脉弦数	清热利湿	萆薢渗湿汤或葛根芩连汤加减

外治：苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗；五倍子散或马勃散外敷。

手术：

• 注射疗法：黏膜下注射（Ⅰ、Ⅱ度脱肛）、直肠周围注射（Ⅱ、Ⅲ度脱肛），用消痔灵或芍倍注射液产生无菌性炎症纤维化固定。
• 经腹/经会阴手术：适用于Ⅱ、Ⅲ度脱肛，包括直肠悬吊固定、肛门紧缩、脱垂肠管切除等术式。

针灸：长强、百会、足三里、承山、八髎穴，梅花针点刺肛门外括约肌部位。

（七）息肉痔（直肠息肉）

直肠黏膜上的赘生物，良性肿瘤。分单发性（多见于儿童）和多发性（多见于青壮年），多发性息肉病易恶变。

【病因病机】

• 风伤肠络：风热伤络，血溢脉外→便血
• 气滞血瘀：饮食劳倦伤脾，湿浊下注，经络阻塞，瘀血浊气凝聚
• 脾气亏虚：思虑伤脾，痰气郁结大肠，化生息肉

【诊断与分类】

低位带蒂息肉便时脱出，常伴排便不畅、下坠、里急后重；多发性者伴腹痛腹泻、血性黏液便。

分类（按组织学）：

• 新生物（管状/绒毛状腺瘤、家族性腺瘤息肉病）——极易癌变
• 错构瘤（幼年息肉、黑斑息肉）——一般不变
• 炎性息肉（假息肉）——与癌变无关
• 增生性息肉（化生性息肉）——无症状
• 综合征类——伴胃肠道外特殊表现

鉴别：直肠癌（大便变细，质硬不移，恶臭，病理确诊）、肛乳头肥大（齿线附近，灰白质硬无便血）、内痔（基底宽无蒂，便血量多）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
风伤肠络证	便血鲜红，息肉充血，舌红苔薄脉浮数	清热凉血，祛风止血	槐角丸加减
气滞血瘀证	肿物脱出不能回纳，疼痛，息肉紫暗，舌紫脉涩	活血化瘀，软坚散结	少腹逐瘀汤加减（加半枝莲、白花蛇舌草）
脾气亏虚证	肿物易脱出，肛门松弛，舌淡苔薄脉弱	补益脾胃	参苓白术散加减

外治：6%明矾液或乌梅海浮石煎剂保留灌肠（适用于多发性息肉）。

手术：低位带蒂息肉行结扎法或套扎法；高位多发性腺瘤行直肠结肠切除术。

（八）便秘（排便障碍型）

以排便次数减少、粪质干硬和（或）排便困难为主要表现的症候群。本节主要介绍排便障碍型便秘（出口梗阻型），多见于多产女性。包括直肠内脱垂、直肠前突、会阴下降综合征、盆底失弛缓综合征等。

【病因病机】

• 脾虚气陷：中气不足，盆底肌肉松弛
• 气机阻滞：忧思郁怒，久坐少动，气机郁滞
• 湿热下注：嗜食辛辣，湿热蕴结，盆底肌肉收缩不良
• 气阴两虚：病后产后年老，气虚传送无力，阴虚津枯不润
• 阳虚寒凝：阳虚体弱，阴寒内生，凝阴固结，肠道艰于传送

【常见类型表现】

类型	主要表现	专科特点
直肠内脱垂	排便困难，排便不尽感、肛门阻塞感，用力越大阻塞越重，需手法辅助排便	指检可扪及套叠环，黏膜充血水肿
直肠前突	排便困难，肛门口梗阻感、压力分散感，排空不全，需手压阴道或肛周协助排便	指检直肠前壁凹陷薄弱区
会阴下降综合征	排便时间长、费力、排空障碍，久站会阴胀痛，可伴大便失禁及阴道脱垂	用力时会阴低于坐骨结节，肛管张力低
盆底失弛缓综合征	长期进行性排便困难，大便变细如铅笔芯，排便时间>30分钟，肛门梗阻感	肛管张力高，模拟排便时肛管不松弛反收缩

鉴别：巨结肠综合征（新生儿发病，肠壁狭窄环）、肛门直肠狭窄（外伤/手术史）、直肠癌（指检及肠镜确诊）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
脾虚气陷证	大便不干但排出困难，神疲乏力，舌淡苔白脉弦	补气润肠，健脾升阳	黄芪汤加减
气机阻滞证	大便秘结，欲便不能，嗳气胸胁痞满，舌淡苔腻脉弦	顺气行滞通便	六磨汤加减
湿热下注证	排便困难，直肠梗阻坠胀，灼热感，舌红苔黄腻脉滑数	清热导滞，润肠通便	麻子仁丸加减
气阴两虚证	老年体弱，努挣乏力，汗出气短，舌淡红少苔脉细	益气养阴通便	八珍汤加减（加何首乌、肉苁蓉）
阳虚寒凝证	大便艰涩，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，舌淡苔白脉沉迟	温阳通便	济川煎加肉桂

外治：中药煎剂灌肠或保留灌肠。

手术原则：必须经过系统非手术治疗失败后方可进行。术前详细检查明确病因。

• 直肠内脱垂：硬化剂注射、黏膜胶圈套扎、PPH术、经腹直肠固定术。
• 直肠前突：闭式修补法（Block法）、STARR术、套扎/注射治疗、经阴道修补术。
• 盆底失弛缓：耻骨直肠肌部分切除术。
• 会阴下降综合征：尚无优良术式。

其他疗法：调整饮食（粗纤维、晨起饮水500mL）、定时排便（3~5分钟）、针灸（大肠俞、天枢、脾俞、三阴交）、耳穴压豆、穴位埋线、大肠水疗、生物反馈疗法（盆底失弛缓首选）。

（九）锁肛痔（肛管直肠癌）

发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期肛门狭窄排便困难如锁住肛门。相当于西医学肛管直肠癌。

【病因病机】

湿热下注，火毒内蕴，气滞血瘀为标；正气不足，脾肾两亏为本。

• 湿热蕴结：忧思抑郁，饮食不洁，湿热内生，下注肛门，蕴毒积聚
• 气滞血瘀：病久湿热壅阻大肠，气血湿毒瘀滞凝结
• 气阴两虚：疾病后期，久泻久痢或肿块耗伤气血

【诊断要点】

早期症状：便血（鲜红或暗红，量不多，常误认为痔疮）、排便习惯改变（次数增多，便意频繁，排便不尽感）。

进展期：大便变细变扁，肠梗阻征象；直接蔓延至膀胱、阴道、前列腺、骶神经丛（剧烈持续疼痛放射至下肢）；肝转移（肝大、腹水、黄疸）；恶病质。

专科检查：

• 直肠指检最重要（60%~70%在手指可及范围）：打及肠壁硬块、巨大溃疡、肠腔狭窄，指套染血脓黏液。
• 辅助检查：大便潜血（初筛）；直肠镜/乙状结肠镜+活检（确诊）；直肠腔内超声（T分期）；盆腔增强MRI（判断系膜筋膜受累）；胸腹盆增强CT（远处转移）；PET-CT（复发转移）。

鉴别：直肠息肉（无痛便血，病理确诊）、溃疡性结肠炎（充血水肿糜烂溃疡，无肿物狭窄）、痢疾（大便培养阳性，抗痢疾有效）。

【证治】

证型	证候	治法	方药
湿热蕴结证	肛门坠胀，便次增多，便血暗红夹黏液，里急后重，舌红苔黄腻脉滑数	清热利湿	槐角地榆丸加减
气滞血瘀证	肛周肿物隆起坚硬如石，疼痛拒按，便血色紫暗，排便困难，舌紫暗脉涩	行气活血	桃红四物汤合失笑散加减
气阴两虚证	面色无华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便血色紫暗，心烦口干，舌红绛少苔脉细弱	益气养阴，清热解毒	四君子汤合增液汤加减

外治：中药灌肠（苦参、青黛、鸦胆子等煎液保留灌肠）、溃烂外敷九华膏或黄连膏。

手术：能切除者尽早行根治性切除术（局部切除术、Miles术、Dixon术、Parks术、Bacon术）；晚期广泛转移不能根治者行乙状结肠造瘘术解除梗阻。

其他疗法：

• 新辅助治疗（T3期或淋巴结转移者术前放化疗）
• 辅助治疗（术后放疗抑制局部复发，化疗提高5年生存率）
• 针灸（截根、长强、大肠俞、天枢、足三里等）

调护：肛门不适、硬结、出血及早检查；40岁以上出现排便习惯改变及便血应尽早检查。

四、本章复习思考题简答

1. 齿线与痔的分类有什么关系？

   • 齿线是解剖学重要标志：内痔发生于齿线以上（直肠上静脉丛，无痛区），外痔发生于齿线以下（直肠下静脉丛，有痛区），混合痔跨越齿线上下、内外静脉丛相通。齿线上、下静脉回流不同（门静脉vs下腔静脉），淋巴引流不同（腹腔内vs腹股沟），神经支配不同（自主神经vs脊神经），决定了痔的分类、临床表现及治疗方式（如结扎内痔时需注意齿线位置以防剧痛和水肿）。

2. 肛漏、息肉痔和脱肛的治疗方法与时机如何选择？

   • 肛漏：以手术治疗为主，关键在于正确找到并处理内口。低位肛漏可行切开疗法；高位肛漏必须采用挂线疗法（或切开挂线结合），防止一次切断肛管直肠环导致失禁。婴幼儿肛漏可先保守或挂线。合并感染者先控制感染。
   • 息肉痔：发现后及早切除。低位带蒂息肉行结扎或套扎法；高位多发性腺瘤行直肠结肠切除术。术后定期复查，多发性腺瘤警惕恶变。
   • 脱肛：Ⅰ、Ⅱ度脱肛首选硬化剂注射疗法；Ⅱ、Ⅲ度脱肛可经腹或经会阴手术（直肠悬吊固定、肛门紧缩、脱垂肠管切除等）。小儿脱肛多可自愈，以保守治疗为主；年老体弱不宜手术者可用注射疗法。非手术无效且症状严重者考虑手术。

3. 手术治疗在肛裂治疗中有何重要地位？

   • 早期肛裂可采用保守治疗（坐浴、外敷、封闭等）。对于陈旧性肛裂（溃疡底深、“缸口”增厚、栉膜带形成、伴发结缔组织外痔和肛乳头肥大）及保守治疗无效的早期肛裂，手术是根治性手段。手术方法包括扩肛疗法（早期无并发症）、切除疗法（切除溃疡、赘皮、肥大乳头）、括约肌松解术（切断痉挛的内括约肌）、纵切横缝法（伴肛管狭窄）。手术核心是解除括约肌痉挛、通畅引流、切除慢性溃疡及疤痕组织，促进愈合，但需避免损伤过多括约肌造成失禁。

4. 脱肛与内痔脱出有什么区别？

   • 脱出物形态：脱肛呈环层状、圆锥状或圆柱状，表面可见放射状或环状黏膜皱襞，颜色淡红，一般不出血；内痔脱出呈颗粒状、枣形，各痔核间有明显分界，颜色暗红或青紫，易出血。
   • 伴随症状：脱肛常伴肛门松弛、失禁、黏液分泌物多；内痔以便血为主，后期可嵌顿肿痛。
   • 好发人群：脱肛多见于小儿和老年人；内痔多见于成年人。
   • 检查：蹲位视诊可直接观察；指检脱肛可触及松弛的直肠黏膜套叠，内痔可触及柔软黏膜隆起。

5. 肛裂为何疼痛剧烈，且具有一定的规律性？应如何预防肛裂的发生？

   • 疼痛机制与规律：排便时干硬粪便擦伤裂口→便时剧痛（刀割样/灼痛）；排便后数分钟疼痛减轻（疼痛间歇期，因括约肌暂时松弛）；随后因粪便刺激引起内括约肌持续性痉挛→便后剧烈疼痛持续数小时（称周期性疼痛）。
   • 预防：①养成良好排便习惯，定时排便，避免久蹲努责；②多食蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅，避免大便干结；③便后温水坐浴，保持肛门清洁；④积极治疗便秘及肛门其他疾病；⑤避免辛辣刺激食物。

6. 肛周坏死性筋膜炎与肛痈如何早期鉴别？处理原则有何不同？

   • 早期鉴别：肛周坏死性筋膜炎病情进展迅猛（数小时至数日可扩散至会阴、阴囊、腹壁等），皮肤可呈紫黑色、张力性水疱、捻发音，脓液稀薄恶臭，全身中毒症状重（高热、寒战、甚至休克），影像学见筋膜增厚、软组织积气；肛痈多为局部红肿热痛，进展相对缓慢，溃后脓黄稠，全身症状较轻，一般不累及邻近器官（如阴囊）或仅有轻度波及。
   • 处理原则：肛周坏死性筋膜炎一旦诊断需中西医结合紧急救治：早期足量联合广谱抗生素（碳青霉烯类）、及时彻底清创引流（清除所有坏死组织及筋膜、充分切开减压）、负压伤口疗法、高压氧、抗休克及器官功能支持；肛痈以手术切开引流为主，配合中药内服外治，位置深者可行挂线疗法，无需广泛清创和强力抗感染支持。