中医儿科学-第九章-寄生虫病

一、本章总览框架

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  root((第九章 寄生虫病))
    总论
      病因（进食污染食物/水/皮肤接触）
      病位（脾胃/肠腑）
      病机（虫踞体内/劫夺精微/阻滞气机/损伤脾胃）
      治疗原则（杀虫/顾护脾胃/补益气血）
    第一节 蛔虫病
      肠蛔虫证 → 使君子散
      蛔厥证 → 乌梅丸
      虫瘕证 → 驱蛔承气汤
    第二节 蛲虫病
      虫扰魄门 → 驱虫粉
      脾虚虫扰 → 驱虫粉合参苓白术散

二、总论

寄生虫病是儿童时期常见的一类疾病，对儿童健康危害大。轻者出现消化紊乱、营养不良等症状，重者可致生长发育障碍，甚至致残或致命。寄生虫病主要是进食被虫卵污染的水、食物，或皮肤接触寄生虫引起。寄生虫寄居于人体，劫夺水谷精微，妨碍正常的消化吸收，阻滞气机，损伤脾胃，病位主要在脾胃、肠腑。杀虫为基本治疗原则，后期兼以顾护脾胃，补益气血。

三、第一节 蛔虫病

蛔虫病是感染蛔虫卵引起的小儿常见肠道寄生虫病。临床表现以反复发作的脐周疼痛，时作时止，饮食异常，面色苍黄，大便下虫，或粪便镜检有蛔虫卵为主要特征。多见于3～10岁儿童。

【病因病机】

蛔虫病的发生，主要是吞入了带有蛔虫卵的食物所致。小儿缺乏卫生常识，手易接触不洁之物，又喜吮手指，以手抓取食物，或食用不洁之生冷瓜果，饮用不洁之水，以致食入虫卵，形成蛔虫病。此外，饮食不节，过食生冷油腻，损伤脾胃，积湿成热，或素体脾胃虚弱，均可为蛔虫滋生创造有利条件。病位主要在脾胃、肠腑，病机为蛔虫寄生于体内，阻滞气机，蕴生湿热，损伤脾胃，耗伤气血。

1. 虫踞肠腑：蛔虫寄居肠内，频频扰动，致肠腑不宁，气机不利。虫静则痛缓，虫动则痛剧。蛔虫扰动胃腑，致胃气上逆则见呕恶、吐蛔。虫踞肠腑，劫取水谷精微，损伤脾胃，食欲异常，重者面黄肌瘦，肚腹胀大，形成蛔疳。
2. 虫窜入膈：蛔虫上窜入膈，钻入胆道，虫体阻塞胆道，气机不利，疏泄失常，则右上腹部剧烈绞痛，伴呕吐胆汁或蛔虫，甚则肢冷汗出，形成蛔厥之证。
3. 虫聚成瘕：大量蛔虫壅积肠中，扭结成团，致肠道堵塞不通，形成虫瘕。肠腑气机阻塞，不通则痛，腹痛剧烈，腹部扪之有条索状物；胃失通降，腑气逆乱，故呕恶、大便不通。

【临床诊断】

诊断要点：

• 可有吐蛔、排蛔史。
• 脐周疼痛反复发作，食欲异常，形体消瘦，可见挖鼻、咬指甲、寐中齘齿、面部白斑。
• 合并蛔厥者：突发突止，右上腹或剑突下剧烈绞痛，伴恶心呕吐，甚或吐蛔。
• 合并虫瘕者：脐腹剧痛不止，腹部可扪及条索状物或团块，伴呕吐、大便不通。

辅助检查：粪便直接涂片法或沉淀集卵法检出蛔虫卵可确诊。白细胞总数稍增高，嗜酸性粒细胞增高。

鉴别诊断：与急性阑尾炎鉴别（见表9-1）——蛔虫病腹痛在脐周，时作时止，腹部可扪及条索状物或团块，蛔厥者痛势与腹部体征不相称；急性阑尾炎为转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛，白细胞计数明显增高。

【辨证论治】

（一）辨证思路

• 肠蛔虫证：虫踞小肠，以发作性脐周腹痛为主要症状，病程短者多为实证，病久则虚实并见。
• 蛔厥证：虫窜入胆，剑突下、右上腹阵发性剧烈绞痛，痛时肢冷汗出，可伴呕吐胆汁和蛔虫，初多寒厥，继而化热，形成寒热错杂之证。
• 虫瘕证：虫团聚结肠腑，腹部剧痛不止，阵发性加重，腹部可扪及条索状或团状包块，伴有剧烈呕吐，大便不通，为急证、实证。

（二）治疗原则

以驱蛔杀虫为主，辅以调理脾胃。体壮者先驱虫后调脾胃；体弱者驱虫扶正并举；体虚甚者先调脾胃后继驱虫。蛔厥、虫瘕等急证，根据蛔虫“得酸则安，得辛则伏，得苦则下”的特性，先予酸、辛、苦等药味以安蛔止痛，待急证缓解再择机驱虫。

（三）分证论治

1. 肠蛔虫证

• 证候：轻者无症状，或偶有脐周腹痛。重者腹痛绕脐，时作时止；胃中嘈杂，不思食或嗜异食，恶心呕吐或吐蛔虫；面色萎黄，面部白斑，白睛蓝斑，夜寐齘齿；甚者形体消瘦，肚腹胀大，青筋显露，腹部可扪及条索状物时聚时散。舌苔花剥或腻，脉弦滑。
• 辨证要点：腹痛绕脐周，时作时止，饮食不振，大便不调。
• 治法：驱蛔杀虫，调理脾胃。
• 主方：使君子散（《证治准绳》）加减。

2. 蛔厥证

• 证候：突然腹部绞痛，弯腰曲背，辗转不宁，肢冷汗出，恶心呕吐，常吐出胆汁或蛔虫。疼痛部位在右上腹或剑突下，阵发性发作。重者腹痛持续而阵发性加剧，可伴畏寒发热，甚至黄疸。舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
• 辨证要点：右上腹或剑突下绞痛，肢冷汗出，呕吐。
• 治法：安蛔定痛，继之驱虫。
• 主方：乌梅丸（《伤寒论》）加减。

3. 虫瘕证

• 证候：突然阵发性脐腹剧烈疼痛，部位不定，频繁呕吐，可呕出蛔虫，大便不下或量少，腹胀，腹部可扪及质软、无痛的可移动团块。舌苔白或黄腻，脉滑数或弦数。
• 辨证要点：脐腹剧痛，伴呕吐、便秘，腹部条索或团状柔软包块。
• 治法：通腑散结，驱虫下蛔。
• 主方：驱蛔承气汤（《新急腹症学》）加减。

【其他疗法】

• 中成药：化虫丸、使君子丸（肠蛔虫证）；乌梅丸（蛔厥证）；健儿药片（虫瘕证）。
• 推拿：按压上腹部剑突下（蛔厥证）；旋摩法按摩脐部（虫瘕证）。
• 针灸：迎香透四白、胆囊穴、内关、足三里（蛔厥证）；天枢、中脘、足三里、内关、合谷（虫瘕证）。
• 西医：阿苯达唑（2岁以下禁用）；枸橼酸哌嗪（有肝肾功能不良及癫痫史者禁用）。

【预防调护】

注意个人卫生，饭前便后洗手，不吃生菜及未洗净的瓜果，不饮生水。不随地大便，保持水源及食物不受污染。饮食宜清淡洁净。服驱虫药宜空腹，注意服药后反应及排便情况。蛔厥时口服食醋60～100mL有安蛔止痛作用。

四、第二节 蛲虫病

蛲虫病是由蛲虫寄生人体引起的小儿常见肠道寄生虫病，临床以饮食异常、夜寐不宁、夜间肛门周围及会阴部瘙痒或见到蛲虫为特征。2～9岁儿童感染率最高。

【病因病机】

本病病因为吞入感染期蛲虫卵。雌虫夜间在肛周皮肤的湿润区排卵，刺激皮肤引起瘙痒，小儿用手指搔抓，沾染虫卵，再以手抓取食物或吮吸手指，虫卵即被吞入消化道，在小肠下段及大肠内发育为成虫。也可借污染的衣服被褥、玩具、尘埃等进入消化道。部分虫卵在肛门外孵化，幼虫再爬进肛门造成逆行感染。病位主要在肠腑与脾胃，病机为虫寄肠腑，脾胃受损，运化失常，湿热内生，下注魄门，上扰心神。

1. 虫扰魄门：蛲虫寄生肠内，气机不利，脾胃受损，运化失司，湿热内生。虫体游行咬蚀，湿热下注，致肛门奇痒、尿频尿急或遗尿；湿热上扰心神，则烦躁、睡眠不宁。
2. 脾虚虫扰：虫积日久，损伤脾胃，吸取精微，则纳食减少；气血生化乏源，肌肤失养，则面黄肌瘦，神疲乏力。

【临床诊断】

诊断要点：

• 有喜以手摄取食物、吮手指等不良卫生习惯。
• 肛门及会阴部瘙痒，夜间明显，睡眠不安，可见磨牙，食欲不振，面色萎黄，形体消瘦。
• 肛周、外阴或尿道可见皮肤糜烂，大便或肛周可见8～13mm长白色线状成虫。
• 主要用肛门拭纸法检查虫卵，粪检虫卵阳性率极低。

鉴别诊断：与肛门湿疹鉴别（见表9-2）——蛲虫病可见白色线状成虫，肛门拭纸查见虫卵；肛门湿疹无虫卵，皮损为多形性、弥漫性。

【辨证论治】

（一）辨证思路

病初多属实证，仅有肛门及会阴部瘙痒，夜间明显；重者蛲虫较多，湿热内生，并见烦躁、夜惊、磨牙、食欲不振、腹痛、泄泻；蛲虫侵入肛门邻近器官，可引起尿道炎、阴道炎等。病程较久，耗伤气血，以脾胃虚弱为主。

（二）治疗原则

以驱虫为主，内服、外治相结合。蛲虫常居于直肠和肛门，外治法很重要（直肠给药和涂药法）。病久脾胃虚弱者，驱虫同时注意调理脾胃。重视预防，防治结合。

（三）分证论治

1. 虫扰魄门

• 证候：肛门、会阴部瘙痒，夜间尤甚，睡眠不宁，烦躁不安，或尿频、遗尿，或女孩前阴瘙痒、分泌物增多，舌苔薄白或薄黄，脉有力。
• 辨证要点：肛周奇痒，夜间尤甚，肛周、大便中见到虫。
• 治法：杀虫止痒，结合外治。
• 主方：驱虫粉（经验方：使君子粉、大黄粉以8:1混合）。每次剂量0.3g×(年龄+1)，每日3次，饭前1小时吞服，每日总量不超过12g，疗程7天。此后每周服药1～2次，持续2～3周。

2. 脾虚虫扰

• 证候：肛门、会阴部瘙痒，夜间尤甚，肛周、大便中见到虫，形体消瘦，食欲不振，面色苍黄，或大便稀溏，舌淡苔白，脉无力。
• 辨证要点：肛周奇痒，夜间尤甚，面黄肌瘦，脉无力。
• 治法：杀虫止痒，调理脾胃。
• 主方：驱虫粉合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

【其他疗法】

• 中成药：化虫丸（虫扰魄门证）；驱虫消食片（脾虚虫扰证）。
• 外治：百部苦楝皮乌梅煎取汁保留灌肠；百部苦参研末加凡士林调膏涂肛周；蛲虫药膏。
• 西医：扑蛲灵（5mg/kg睡前顿服）；阿苯达唑（2岁以下禁用）。

【预防调护】

加强卫生宣教，普及防治知识。注意个人卫生，不用手抓取食物，不吮吸手指，勤剪指甲，饭前便后洗手。患儿床单及内衣勤洗换，开水煮沸消毒。每天早晨清洗肛门，防止搔抓。治疗期间配合清洁环境和衣被、食物、玩具消毒，0.5%碘液可用于消毒玩具。