中医儿科学-第十章-其他病证

一、本章总览框架

mindmap
  root((第十章 其他病证))
    第一节 发热
      外感风热→银翘散
      温热炽盛→清瘟败毒饮
      胃肠积热→大承气汤
      邪郁少阳→小柴胡汤
    第二节 夏季热
      暑伤肺胃→王氏清暑益气汤
      上盛下虚→温下清上汤
    第三节 传染性单核细胞增多症
      邪郁肺胃→银翘散
      气营两燔→清瘟败毒饮
      正虚邪恋→青蒿鳖甲汤
    第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征
      邪在卫气→银翘散
      气营两燔→清瘟败毒饮
      气阴两伤→沙参麦冬汤
    第五节 免疫性血小板减少症
      风热伤络→银翘散
      血热妄行→犀角地黄汤
      阴虚火旺→知柏地黄丸
      气不摄血→归脾汤
      脾肾阳虚→右归丸
    第六节 过敏性紫癜
      风热伤络→银翘散
      血热妄行→犀角地黄汤
      湿热痹阻→四妙丸
      气不摄血→归脾汤
      阴虚火旺→大补阴丸/知柏地黄丸
    第七节 湿疹
      湿热俱盛→消风导赤汤
      脾虚湿蕴→除湿胃苓汤
      血虚风燥→养血定风汤
    第八节 维生素D缺乏性佝偻病
      肺脾气虚→人参五味子汤
      脾虚肝旺→益脾镇惊散
      脾肾亏损→补天大造丸合补肾地黄丸

二、第一节 发热

发热是儿科多种疾病中的症状，本节重点讨论小儿高热（腋温＞39℃）。高热多见于感染性疾病，也可见于非感染性疾病。

【病因病机】

小儿高热分外感与内伤两大类。

1. 外感高热：六淫邪毒由口鼻、皮毛而入→侵犯肺卫→正邪交争→发热。温热、暑湿之邪或寒邪从阳化热均可引起高热。
2. 里热炽盛：外感邪毒入里化热，或温热疫毒直中于里，或嗜食肥甘辛辣肺胃蕴热→里热炽盛→高热。邪热充斥内外→可致邪热蕴肺、热炽阳明、热结肠道、热入营血等；热毒灼津炼液为痰→痰火交结→上扰清窍→引动肝风→变证丛生。
3. 邪郁少阳：正邪交争于半表半里→少阳枢机不利→寒热往来。

【辨证论治】

1. 外感风热

• 证候：高热，微恶风，头身疼痛，鼻流浊涕，喷嚏咳嗽，口渴咽红，舌苔薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：高热，鼻流浊涕，咽红，舌苔薄黄，脉浮数。
• 治法：辛凉解表。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

2. 温热炽盛

• 证候：高热，头痛，面赤气粗，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹透露，舌红或绛苔黄，脉洪大。
• 辨证要点：高热，大汗出，烦渴，神昏谵语，斑疹透露。
• 治法：清气凉营。
• 主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

3. 胃肠积热

• 证候：日晡潮热，腹胀拒按，呕吐酸腐，大便秘结，小便短赤，烦躁不安，舌红苔黄燥，脉沉大。
• 辨证要点：日晡潮热，腹胀便秘，舌红苔黄燥，脉沉大。
• 治法：通腑泄热。
• 主方：大承气汤（《伤寒论》）加减。

4. 邪郁少阳

• 证候：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不思饮食，口苦咽干，目眩，舌边红苔薄白，脉弦数。
• 辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干。
• 治法：疏解少阳。
• 主方：小柴胡汤（《伤寒论》）加减。

【其他疗法】

外治：柴胡注射液滴鼻；石膏柴胡大黄等煎水直肠滴入；温水泡足与搽浴。针灸：大椎、曲池、合谷强刺激，十宣、耳尖放血。

三、第二节 夏季热

夏季热又称暑热证，以夏季长期发热、皮肤灼热、无汗或少汗、口渴、多尿，秋凉后症状多自行消退为特征。多见于3岁以内婴幼儿，我国南方气候炎热地区多见。

【病因病机】

外因在于暑气为害，内因在于小儿正气虚弱。病位主要在肺胃，可涉及脾肾。病机为初起热淫于上，肺胃津亏；后期脾肾阳虚，上盛下虚。

暑性炎热，易耗气伤津。暑伤肺卫→腠理不开→少汗或汗闭；暑伤脾气→中阳不振→气不化水→多尿；汗闭则尿多，尿多则津伤→口渴多饮。日久及阳→命门火衰→热淫于上、阳虚于下（上盛下虚）。

【临床诊断】

诊断要点：暑天渐起病，发热随气温变化（凌晨低、午后高），少汗或汗闭，口渴多饮，小便清长频数（每日可达20～30次）。病程可达1～3个月，秋凉后自愈。辅助检查无异常。

鉴别诊断：与疰夏（倦怠、食欲不振、大便不调，发热不显）、湿温（身热不扬，脘痞腹胀，苔腻）鉴别（见表10-2）。

【辨证论治】

1. 暑伤肺胃

• 证候：夏令发热持续，气温越高体温越高，皮肤灼热，少汗或无汗，口渴引饮，小便频数，甚则饮一溲一，精神烦躁，口唇干燥，舌红苔薄黄，脉数。
• 辨证要点：夏令持续发热、汗闭、口渴、多饮多尿，舌红苔薄黄。
• 治法：清暑益气，养阴生津。
• 主方：王氏清暑益气汤（《温热经纬》）加减。

2. 上盛下虚

• 证候：盛夏发热日久不退，朝盛暮衰，口渴多饮，无汗或少汗，精神萎靡或虚烦不安，面色苍白，下肢清冷，小便清长频数无度，大便稀溏，舌淡苔薄，脉细数无力。
• 辨证要点：盛夏发热日久，口渴多饮，下肢清冷，小便清长频数无度，大便稀溏。
• 治法：温补肾阳，清心护阴。
• 主方：温下清上汤（《儿科名家徐小圃学术经验集》）加减。

四、第三节 传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症是由EB病毒引起的急性感染性疾病，以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大，周围血象异形淋巴细胞增多为主要特征。属中医学温病范畴。

【病因病机】

病因为外感温热病邪。热、毒、痰、瘀贯穿始终，热毒内传→灼津为痰→熬血成瘀→痰瘀互结→耗气伤阴。温热病邪从口鼻而入→首犯肺胃；热毒炽盛→传入气营→壮热烦渴；痰火瘀结→咽喉肿痛溃烂、淋巴结肿大、肝脾肿大；热毒内陷心肝→抽搐昏迷；痰热内闭于肺→咳嗽痰喘。

【临床诊断】

诊断要点：

• 不规则发热（38～40℃，热程1～2周）
• 淋巴结肿大（颈后及全身，轻度压痛，无粘连）
• 咽峡炎（咽部充血，扁桃体肿大，灰白色假膜）
• 肝脾肿大（约半数脾肿大）
• 皮疹（10%～20%，多形性，躯干部为主）
• 血常规：白细胞升高，单核和淋巴细胞占60%以上，异型淋巴细胞＞10%

鉴别诊断：与巨细胞病毒感染、溶血性链球菌感染、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细胞白血病鉴别（见表10-3）。

【辨证论治】

1. 邪郁肺胃

• 证候：发热微恶风寒，咽红疼痛，颈部瘰疬，纳差恶心呕吐，舌边尖红苔薄白或薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：发热恶风，咽红疼痛，颈部瘰疬，舌边尖红苔薄白或薄黄，脉浮数。
• 治法：疏风清热，清肺利咽。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

2. 气营两燔

• 证候：壮热烦渴，咽喉红肿疼痛乳蛾肿大甚则溃烂，口臭便秘，面红唇赤，皮疹显露，瘰疬，胁下痞块，舌红苔黄糙，脉洪数。
• 辨证要点：咽喉肿痛，壮热烦渴，瘰疬，胁下痞块，舌红苔黄糙，脉洪数。
• 治法：清气凉营，解毒利咽。
• 主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

3. 正虚邪恋

• 证候：病程日久，发热渐退或见低热，瘰疬、胁下痞块明显缩小，气短乏力，口渴少饮，小便短赤，大便干结，舌淡或红苔少或花剥，脉细弱。
• 辨证要点：发热渐退或低热，瘰疬、胁下痞块缩小，舌淡或红苔少或花剥，脉细弱。
• 治法：益气生津，清解余热。
• 主方：青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。

【其他疗法】

外治：锡类散或冰硼散喷吹咽喉（咽喉红肿溃烂）；三黄二香散或如意金黄散调敷肿大的淋巴结。

西医：无环鸟苷抗病毒；对症退热；继发细菌感染用敏感抗生素；重症（持续高热、心肌炎、咽喉水肿等）用肾上腺皮质激素；脾破裂时迅速补充血容量、输血和脾切除。

五、第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征

皮肤黏膜淋巴结综合征又名川崎病，是一种以全身血管炎性病变为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病，临床以发热、皮疹、球结膜充血、草莓舌、颈淋巴结肿大、手足硬肿为特征。好发于婴幼儿。

【病因病机】

病因为感受温热邪毒，从口鼻而入→犯于肺卫→蕴于肌腠→入营扰血。病变脏腑以肺胃为主，常累及心肝肾。温热邪毒初犯肺卫→发热；入里化火内犯肺胃→壮热不退、皮肤斑疹、口腔黏膜及眼结膜充血；热毒痰邪凝滞经络→淋巴结肿大疼痛；热盛伤津→口干、草莓舌；热炽营血→血瘀诸症；后期热去气阴耗伤→疲乏少力、指趾蜕皮。

【临床诊断】

诊断要点：

• 高热持续不退（抗生素无效）
• 球结膜充血（无脓性分泌物）
• 口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，草莓舌
• 手足硬肿，掌跖红斑，恢复期指趾端膜样蜕皮
• 多形性皮疹
• 颈部淋巴结肿大（单侧或双侧，有触痛）
• 辅助检查：白细胞增高（中性粒细胞为主），血小板于2～3周增多，血沉增快，CRP增高；超声心动图可见冠状动脉扩张或冠状动脉瘤

鉴别诊断：与渗出性多形红斑、猩红热、幼年特发性关节炎鉴别（见表10-4）。

【辨证论治】

1. 邪在卫气

• 证候：持续高热微恶风，唇红目赤，口腔黏膜潮红，咽红或痛，手足微肿稍硬，手掌足底潮红，皮疹显现，颈部淋巴结肿大，口渴喜饮，舌红苔薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：高热不退，目赤咽红，皮疹，手掌足底潮红，颈部淋巴结肿大。
• 治法：清热解毒，辛凉透表。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

2. 气营两燔

• 证候：壮热不退，昼轻夜重，斑疹遍布色红，唇赤干裂，口腔黏膜弥漫充血，双目红赤，手足硬肿潮红，指趾端膜样蜕皮，颈部淋巴结肿痛，口干渴，烦躁不宁，舌红绛状如草莓，苔黄，脉数。
• 辨证要点：壮热不退，身热夜甚，烦躁口渴，肌肤斑疹红紫，手足硬肿，草莓舌。
• 治法：清气凉营，解毒化瘀。
• 主方：清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

3. 气阴两伤

• 证候：低热留恋或身热已退，指趾端蜕皮或脱屑，斑疹消退，倦怠乏力，动辄汗出，手足心热，咽干口燥，口渴欲饮，或伴心悸纳少盗汗，舌红少津苔少，脉细弱不整。
• 辨证要点：身热已退，斑疹消退，指趾端蜕皮，倦怠乏力，咽干口燥，自汗盗汗。
• 治法：益气养阴，清解余热。
• 主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

【其他疗法】

西医：静脉注射丙种球蛋白（IVIG，2g/kg，8～12小时缓慢滴注，发病早期应用）；阿司匹林（30～50mg/kg·d，热退后3天减量至3～5mg/kg·d维持6～8周）；糖皮质激素（IVIG无效者）。

六、第五节 免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症是小儿常见的获得性自身免疫性出血性疾病，临床以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑、压之不退色，血小板减少为特征。发病年龄多在2～5岁，80%病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常。

【病因病机】

小儿素体正气亏虚是内因，外感风热时邪是外因。本虚标实之证，病位在心、肝、脾、肾，病机在于热、虚、瘀。实热（胃火炽盛、肝郁化火、感邪内伏营血）；虚热（阴虚火旺）；虚者脾肾两虚；瘀由火热伤络或气虚血瘀。

1. 风热伤络：外感风热邪毒→热毒郁于皮肤→伤于血络→迫血妄行→溢于皮下。
2. 血热妄行：外感热毒或内生郁热→内含血分→迫血妄行→灼伤络脉→血溢脉外。
3. 阴虚火旺：反复出血→阴血耗损→肾阴不足→虚火内生→灼伤络脉→紫癜反复。
4. 气不摄血：素体脾气亏虚→不能统血摄血→血溢脉外。
5. 脾肾阳虚：禀赋不足或病程迁延→脾肾阳虚→血脉失于温煦→紫癜经久难愈。

【临床诊断】

诊断要点：

• 发病2～4周前可有前驱感染或疫苗接种史。
• 皮肤、黏膜广泛出血（散在性针状皮内或皮下出血点，瘀点或瘀斑）。
• 血小板计数＜100×10⁹/L（至少2次），血细胞形态无异常。
• 骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
• 分型：新诊断（＜3个月）、持续性（3～12个月）、慢性（＞12个月）。

鉴别诊断：与过敏性紫癜鉴别（见表10-5）——过敏性紫癜血小板正常，皮疹对称，伴关节肿痛、腹痛。

【辨证论治】

1. 风热伤络

• 证候：有外感病史，起病急，发热微恶风寒，咳嗽咽红肿痛，皮肤瘀点瘀斑色鲜红，或伴鼻衄齿衄尿血，舌红苔薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑色鲜红，伴外感风热证候。
• 治法：疏风清热，凉血止血。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

2. 血热妄行

• 证候：起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑红润鲜明密集成片，多伴鼻衄齿衄尿血便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛苔黄燥，脉洪数或滑数。
• 辨证要点：起病急，出血重，瘀点瘀斑红润鲜明密集成片，伴里实热证候。
• 治法：清热解毒，凉血止血。
• 主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。

3. 阴虚火旺

• 证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴鼻衄齿衄尿血，低热颧红，手足心热，盗汗心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
• 辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑时发时止，伴阴虚内热证候。
• 治法：滋阴降火，凉血止血。
• 主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

4. 气不摄血

• 证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现色淡，或伴衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗气短懒言，纳少唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
• 辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
• 治法：益气健脾，摄血养血。
• 主方：归脾汤（《正体类要》）加减。

5. 脾肾阳虚

• 证候：久病迁延反复出血，皮肤散在瘀斑色暗以下肢多发，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，面色㿠白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕苔薄白，脉沉细。
• 辨证要点：皮肤散在瘀斑色暗，衄血，伴阳虚证候。
• 治法：温补脾肾，养血生髓。
• 主方：右归丸（《景岳全书》）加减。

【其他疗法】

西医：糖皮质激素和免疫球蛋白为一线治疗药物；脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线药物；一般不主张输血小板（仅在颅内出血或内脏大出血危及生命时）。

七、第六节 过敏性紫癜

过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，临床以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要表现。常见发病年龄为2～8岁，男孩发病率高于女孩，春秋季多见。

【病因病机】

小儿素体正气亏虚是内因，外感风热及饮食不当等是外因。风热邪毒蕴于肌肤→热伤血络，或气阴亏虚→虚火上炎→血脉受损→血溢脉外→紫癜。离经之血久不去→瘀血阻络→加重出血→病程迁延。

1. 风热伤络：外感风热之邪→蕴郁皮毛肌肉→热伤血络→溢于脉外→渗于皮下。
2. 血热妄行：邪热入里或饮食内蕴蕴热→热入血分→迫血妄行→紫癜、呕血便血、尿血；气血瘀滞肠络→腹痛。
3. 湿热痹阻：邪热与内湿相合→流注四肢关节→阻滞经络→关节肿痛。
4. 阴虚火旺：素体阴虚或热邪伤阴→虚火灼伤络脉→血溢脉外。
5. 气虚血瘀：禀赋不足或疾病反复→脏腑虚损→气虚运血无力→瘀血阻滞→血不循常道。

【临床诊断】

诊断要点：

• 发病前可有上呼吸道感染或服食（接触）某些过敏物质。
• 皮肤紫癜（首发症状）：多见于下肢、臀部，典型皮疹初为小型荨麻疹或紫红色斑丘疹，高出皮肤，压之不退色，呈对称性分布，分批出现，新旧并存。
• 消化道症状（约2/3）：脐周或下腹部绞痛伴呕吐，约半数便潜血阳性。
• 关节症状（近1/3）：多发性大关节肿痛（膝、踝多见），呈游走性、对称性。
• 肾脏症状（30%～60%）：血尿、蛋白尿（紫癜性肾炎）。
• 血小板计数正常或升高，出血和凝血时间正常。

鉴别诊断：与免疫性血小板减少性紫癜鉴别（见表10-5）；与细菌感染引起的紫癜样皮疹（全身中毒症状重，血培养阳性）鉴别（见表10-6）。

【辨证论治】

1. 风热伤络

• 证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热腹痛关节肿痛尿血，舌红苔薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：急性起病，紫癜颜色鲜红，舌红苔薄黄，脉浮数。
• 治法：祛风清热，凉血安络。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

2. 血热妄行

• 证候：起病较急，皮肤瘀点瘀斑色泽鲜红，或伴鼻衄齿衄便血尿血（血色鲜红或紫红），心烦口渴便秘，或伴腹痛发热，舌红绛，脉数有力。
• 辨证要点：起病急，紫癜密集色泽鲜红，舌红绛，脉数有力。
• 治法：清热解毒，凉血止血。
• 主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。

3. 湿热痹阻

• 证候：皮肤紫癜多见于关节周围（尤以膝、踝关节为主），关节肿胀灼痛，肢体活动不便，或伴腹痛泄泻，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。
• 辨证要点：紫癜多见于关节周围，伴关节肿痛，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。
• 治法：清热利湿，通络止痛。
• 主方：四妙丸（《成方便读》）加减。

4. 气不摄血

• 证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现颜色淡紫，常有鼻衄齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。
• 辨证要点：病程迁延，紫癜反复发作色泽淡紫，面色苍黄，神疲乏力。
• 治法：健脾益气，养血摄血。
• 主方：归脾汤（《正体类要》）加减。

5. 阴虚火旺

• 证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄或尿血色鲜红，手足心热，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤，舌光红苔少，脉细数。
• 辨证要点：紫癜时发时止，血色鲜红，手足心热，低热盗汗，舌红少津，脉细数。
• 治法：滋阴清热，凉血化瘀。
• 主方：大补阴丸（《丹溪心法》）或知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

【其他疗法】

西医：对症治疗（解痉、抗组胺、钙剂）；消化道出血时禁食、西咪替丁；急性期腹痛和关节痛用肾上腺皮质激素（泼尼松1～2mg/kg·d，短程）；重症紫癜性肾炎激素无效可联合免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯）；抗凝治疗（低分子肝素、双嘧达莫）。

八、第七节 湿疹

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，临床以皮损形态多样，对称分布，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作为特征。小儿时期以婴儿湿疹最为常见。属中医学“湿疮”“奶癣”范畴。

【病因病机】

1. 禀赋不足，胎火湿热遗留：先天禀赋不足+孕母喜食辛辣香燥→湿热内蕴→母体胎火湿热遗于小儿→复感风热→内外相合发于肌肤。
2. 风湿热邪入侵：小儿肌肤嫩薄→风湿热邪相互搏结→浸淫肌肤。
3. 乳食不当，调护失宜：脾常不足→乳食不当→脾胃受损→脾虚湿盛→外泛肌肤；或湿聚郁而生热→湿热搏结肌肤。迁延日久→湿郁化火→耗伤津血→血虚风燥→肌肤失养→反复发作。

【临床诊断】

诊断要点：

• 常有家族过敏史，或有哮喘、过敏性鼻炎等病史。
• 分型：脂溢性（1～3个月婴儿，前额面颊眉间黄色油腻性鳞屑）；湿性（3～6个月肥胖婴儿，红斑丘疹水疱糜烂渗出）；干性（1岁以上消瘦患儿，潮红干燥脱屑，反复发作）。
• 多伴明显瘙痒，皮疹泛发严重者可有睡卧不安、烦躁啼哭、食欲减退、低热等。
• 血常规可有嗜酸性粒细胞增多，血清IgE增高。

鉴别诊断：与急性接触性皮炎（有明确接触史，皮损边界清楚，形态单一）鉴别（见表10-7）。

【辨证论治】

1. 湿热俱盛

• 证候：发病较快，皮损常见红斑、丘疹、水疱、糜烂，黄水淋漓，浸淫成片，或有结痂，瘙痒难忍，伴烦躁不安或啼哭不宁，纳差，便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
• 辨证要点：皮疹红斑、水疱、糜烂，便干溲赤，舌红苔黄腻。
• 治法：清热利湿，祛风止痒。
• 主方：消风导赤汤（《医宗金鉴》）加减。

2. 脾虚湿蕴

• 证候：发病较缓，皮疹暗红不鲜，有水疱渗液，部分干燥结痂，瘙痒，伴有纳差，腹胀便溏，或吐乳，舌淡苔白腻，脉濡缓。
• 辨证要点：皮疹暗红，有水疱渗液，纳差便溏，舌淡苔白腻。
• 治法：健运脾胃，除湿止痒。
• 主方：除湿胃苓汤（《外科正宗》）加减。

3. 血虚风燥

• 证候：病程久，皮损反复发作，皮肤粗糙肥厚，皮疹干燥脱屑，色素沉着，苔藓样改变，瘙痒难忍，伴口干，夜寐不安，大便干结，舌淡苔薄白或苔少，脉弦细。
• 辨证要点：皮疹干燥脱屑，苔藓样改变，舌淡苔薄白或苔少。
• 治法：养血润燥，祛风止痒。
• 主方：养血定风汤（《外科证治全书》）加减。

【其他疗法】

外治：三黄洗剂或炉甘石洗剂外搽（急性期潮红丘疹）；10%黄柏溶液或2%～3%硼酸溶液冷湿敷（红肿渗液明显）；黑豆馏油膏或5%～10%硫黄软膏（慢性粗糙肥厚）。中药药浴：急性期用苦参、白鲜皮、地肤子、黄柏等清热燥湿凉血止痒；慢性期用当归、桃仁、生地黄、鸡血藤等滋阴养血润燥止痒。

九、第八节 维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养缺乏性疾病，以骨骼病变为特征，以多汗、夜啼、烦躁、枕秃、肌肉松弛、囟门迟闭，甚至鸡胸肋翻、下肢弯曲等为主要表现。多见于2岁以下婴幼儿。

【病因病机】

责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾。

1. 禀赋不足：孕母日照不足或维生素D营养不足→胎元禀赋未充→肾脾不足。
2. 调护失宜：母乳缺乏、未及时添加辅食→营养失衡→脾肾亏损。
3. 日照不足：户外活动少→气血虚弱→影响脾肾功能→骨骼发育不坚。
4. 疾病影响：他病影响脾肝肾→亏虚发病。
5. 需要量相对增加：生长发育迅速→物质需求相对不足。

肾为先天之本→肾虚骨弱→囟门迟闭、骨骼畸形、发育迟缓；脾为后天之本→脾虚无以化生水谷精微→消瘦、肌肉软弱、纳差便溏；心阴不足→夜啼惊惕；肝阴不足→土虚木亢→慢惊风。

【临床诊断】

诊断要点：

• 多见于3个月至2岁户外活动少的婴幼儿。
• 临床表现与年龄相关：6月龄以内颅骨软化；6月龄以后方颅、手镯脚镯；1岁左右鸡胸、郝氏沟、肋骨串珠；＞1岁O型或X型腿。
• 分期：初期（神经兴奋性增高）、激期（骨骼改变明显）、恢复期、后遗症期。
• 血生化：血清钙稍低、血磷明显降低，钙磷乘积＜30，碱性磷酸酶明显增高，1,25-(OH)₂D₃明显降低。X线片：干骺端模糊呈毛刷状或杯口状。

鉴别诊断：与脑积水（破壶音、落日眼）、软骨营养不良（四肢短、头大）、黏多糖病（多器官受累、尿中黏多糖测定）鉴别（见表10-9）。

【辨证论治】

1. 肺脾气虚

• 证候：多汗，睡眠不宁，囟门开大，头发稀疏枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌淡苔薄白，脉虚无力。
• 辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
• 治法：健脾补肺，益气固表。
• 主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。

2. 脾虚肝旺

• 证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌淡苔薄，脉细弦。
• 辨证要点：神疲纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
• 治法：扶土抑木，理脾平肝。
• 主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。

3. 脾肾亏损

• 证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠呆滞，生长发育迟缓（出牙、坐立、行走迟缓），囟门不闭，头颅方大，鸡胸龟背，漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌淡苔少，脉细无力。
• 辨证要点：齿迟、立迟，囟门不闭，方颅。
• 治法：补肾填精，佐以健脾。
• 主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

【其他疗法】

中成药：玉屏风口服液（肺脾气虚）；龙牡壮骨颗粒（肺脾气虚及脾肾亏损）；六味地黄口服液（脾肾亏损）。推拿：补脾胃、补肾经、捏脊、按揉脾俞胃俞肾俞。单方验方：紫河车牡蛎黄芪蜈蚣青盐研粉冲服（脾虚肝旺及脾肾亏损）。

西医：补充维生素D（口服为主，重症用突击疗法）；补充钙剂（有低血钙表现、严重佝偻病时）。