中医儿科学-第八章-传染病

一、本章总览框架

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  root((第八章 传染病))
    总论
      传染病特征（传染性/流行性/季节性/特异性病原体/病后免疫）
      中医认识（时行疾病/瘟疫/按卫气营血传变）
      治疗原则（疏风清热/解毒透疹）
    第一节 麻疹
      顺证（邪犯肺卫→银翘散/邪炽肺脾→清解透表汤/肺胃阴伤→沙参麦冬汤）
      逆证（邪毒闭肺→麻杏石甘汤/邪毒攻喉→清咽下痰汤/邪陷心肝→羚角钩藤汤）
      附：幼儿急疹（邪郁肌表→银翘散/毒透肌肤→透疹凉解汤）
    第二节 风疹
      邪犯肺卫→银翘散
      邪炽气营→透疹凉解汤
    第三节 猩红热
      邪侵肺卫→银翘散
      毒炽气营→凉营清气汤
      肺胃阴伤→沙参麦冬汤
    第四节 水痘
      邪伤肺卫→银翘散
      邪炽气营→清胃解毒汤
      变证（邪毒闭肺/邪陷心肝）
    第五节 手足口病
      风热外侵→甘露消毒丹
      湿热蒸盛→清瘟败毒饮
    第六节 流行性腮腺炎
      温毒外袭→柴胡葛根汤
      热毒蕴结→普济消毒饮
      变证（邪陷心肝→清瘟败毒饮/毒窜睾腹→龙胆泻肝汤）
    第七节 病毒性脑炎
      邪犯卫气→银翘散合白虎汤
      邪炽气营→清瘟败毒饮
      邪入营血→犀角地黄汤合增液汤
      邪恋正虚（余热未尽→青蒿鳖甲汤/痰蒙清窍→涤痰汤/内风扰动→大定风珠合止痉散）
    第八节 百日咳
      邪犯肺卫→桑菊饮
      痰火阻肺→桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤
      气阴耗伤→人参五味子汤合沙参麦冬汤

二、总论

传染病是由病原体引起的能在人与人之间相互传播的一类疾病。中医称传染病为“时行疾病”“瘟疫”，是由感受时行疫病毒邪引起的疾病，具有发病急骤、病情较重、症状相似、传染性强、易于流行等特点。主要治法为疏风清热、解毒透疹。

三、第一节 麻疹

麻疹是感受麻疹病毒时邪引起的急性出疹性时行疾病，临床以发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，口腔两颊黏膜可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序布发红色斑丘疹，疹退时皮肤有糠麸样脱屑和棕色色素沉着斑为特征。好发于冬春季节，6个月～5岁小儿多见。患病后一般可获得持久免疫。

【病因病机】

病因为感受麻疹病毒时邪，病机为邪犯肺脾，肺脾热炽，外发肌肤。病变部位主要在肺脾，可累及心肝。

麻疹时邪从口鼻吸入，侵犯肺脾为顺证：邪犯肺卫（疹前期）→邪炽肺脾（出疹期）→肺胃阴伤（疹回期）。正虚不能托邪外出，或邪盛化火内陷，则为逆证：邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝、内闭外脱。

【临床诊断】

诊断要点：

• 疹前期（2～4天）：发热，咳嗽，喷嚏，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊近白齿处见麻疹黏膜斑（0.5～1mm白色小点，周围红晕）。
• 出疹期（3～5天）：热盛出疹，皮疹按序透发（耳后发际→头面颈项→躯干四肢→手足心、鼻准部），淡红色斑丘疹，疹间皮肤正常。
• 疹回期（3～5天）：皮疹渐退，皮肤留下糠麸样脱屑和棕色色素沉着斑。

鉴别诊断：与幼儿急疹（热退疹出，疹退无色素脱屑）、风疹（1天出齐，枕部淋巴结肿大）、猩红热（发热1天出疹，环口苍白圈、草莓舌、帕氏线）鉴别（见表8-1）。

【辨证论治】

1. 顺证

（1）邪犯肺卫（疹前期）

• 证候：发热，咳嗽流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔见麻疹黏膜斑，舌边尖红苔薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：发热咳嗽，泪水汪汪，畏光羞明，麻疹黏膜斑。
• 治法：辛凉透表，清宣肺卫。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

（2）邪炽肺脾（出疹期）

• 证候：壮热烦躁，皮疹按序透发，色红稠密，咳嗽加重，口渴便干尿赤，舌红绛苔黄腻，脉洪数。
• 辨证要点：高热不退，烦躁口渴，皮疹透齐。
• 治法：清热解毒，透疹达邪。
• 主方：清解透表汤（经验方）加减。

（3）肺胃阴伤（疹回期）

• 证候：皮疹渐回，发热减退，糠麸样脱屑和色素沉着，口干少饮，舌红少津，脉细数。
• 辨证要点：发热渐退，皮疹渐回，糠麸样脱屑和色素沉着。
• 治法：养阴益气，清解余邪。
• 主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

2. 逆证

【附：幼儿急疹】

幼儿急疹是感受人疱疹病毒6型时邪引起的急性出疹性时行病，临床以突然高热，持续3～4天后热退疹出为主要特征。好发于6～18个月婴幼儿。中医学称“奶麻”“假麻”。

辨证论治：

• 邪郁肌表：突然高热持续不退，伴流涕咳嗽，精神良好，舌红苔薄黄，脉浮数。治解表清热，方银翘散加减。
• 毒透肌肤：热退疹出，玫瑰红色疹点，躯干部多，1～2天消退，不留色素沉着与脱屑。治清热生津，方透疹凉解汤加减。

四、第二节 风疹

风疹是由感受风疹病毒时邪引起的急性出疹性时行疾病，临床以轻度发热，咳嗽，全身皮肤出现淡红色细小斑丘疹，耳后及枕部淋巴结肿大为特征。多见于1～5岁小儿，冬春季节好发。病后可获持久免疫。若孕妇在妊娠早期患此病，可导致先天性心脏病、白内障、脑发育障碍等。

【病因病机】

病因为感受风疹病毒时邪，病机为邪毒侵犯肺卫，与气血相搏，外泄肌肤。邪毒从口鼻而入，邪轻病浅，一般只伤及肺卫。若邪毒重者，内传营血，出现气营两燔证候。

【临床诊断】

诊断要点：初期类似感冒，发热1天左右出疹，淡红色细小斑丘疹，1天布满全身，2～3天消退，伴耳后及枕部淋巴结肿大。白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。

鉴别诊断：与麻疹、幼儿急疹、猩红热鉴别（见表8-1）；与药疹（用药过敏史，皮疹形态不一，无淋巴结肿大）鉴别。

【辨证论治】

• 邪犯肺卫：低热，疹点稀疏细小，耳后枕部淋巴结肿大，舌偏红苔薄白或薄黄，脉浮数。治疏风解热透邪，方银翘散加减。
• 邪炽气营：高热烦躁，疹色鲜红或紫暗，疹点稠密甚至融合，舌红赤苔黄糙，脉洪数。治清气凉营解毒，方透疹凉解汤（经验方）加减。

五、第三节 猩红热

猩红热是感受A族乙型溶血性链球菌时邪引起的急性出疹性时行疾病，临床以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布发猩红色皮疹，疹后脱屑蜕皮为特征。中医学称“疫痧”“烂喉丹痧”。3～7岁儿童发病率较高。

【病因病机】

病因为感受A族乙型溶血性链球菌时邪。病机为邪侵肺胃，毒炽气营，上蒸咽喉，外透肌肤，内迫营血。病变部位主要在肺胃，可累及心肝肾。

【临床诊断】

诊断要点：

• 疹前期（≤24小时）：急骤高热，畏寒咽痛，扁桃体脓性渗出物，白草莓舌。
• 出疹期：发热24小时内出疹，自耳后、颈部→上胸部→全身。皮疹特点：全身皮肤弥漫性发红，细小丘疹呈鸡皮样，砂纸感，压之退色。环口苍白圈、帕氏线、红草莓舌。
• 恢复期：皮疹消退后1周开始蜕皮（面部糠屑样→躯干→四肢，大片状，以指趾间最明显），无色素沉着。

【辨证论治】

• 邪侵肺卫：发热骤起，咽喉红肿疼痛，皮肤潮红，痧疹隐隐，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数。治辛凉宣透，清热利咽，方银翘散加减。
• 毒炽气营：壮热烦躁，咽喉肿痛糜烂白腐，皮疹密布色红如丹，草莓舌，脉数有力。治清气凉营，泻火解毒，方凉营清气汤（《喉痧症治概要》）加减。
• 肺胃阴伤：身热渐退，咽痛减轻，口干唇燥，皮肤脱屑，舌红少津苔剥脱，脉细数。治养阴生津，清热润喉，方沙参麦冬汤加减。

六、第四节 水痘

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以发热，皮肤黏膜分批出现红色斑丘疹、疱疹、结痂，且同时存在为主要特征。6～9岁最多见，一般预后良好。

【病因病机】

病因为感染水痘时邪，病位在肺脾，病机为时邪蕴郁肺脾，湿热蕴蒸，透于肌表。皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），分批出现，斑丘疹、疱疹、结痂并见。

【临床诊断】

诊断要点：常有水痘接触史。皮疹呈向心性分布（躯干多，四肢少），分批出现，斑丘疹、疱疹、结痂并见，疱疹壁薄易破，疱浆清亮，瘙痒。同一时期斑丘疹、疱疹、干痂并见为其特征。

鉴别诊断：与脓疱疮（夏季，头面四肢暴露部位，疱浆混浊成脓）、丘疹样荨麻疹（虫咬过敏，皮疹较硬，不易破损）、带状疱疹（沿一侧肋间成条状排列）鉴别（见表8-2）。

【辨证论治】

• 邪伤肺卫：发热恶寒或不发热，鼻塞流涕咳嗽，皮疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，向心性分布，舌苔薄白，脉浮数。治疏风清热，利湿解毒，方银翘散加减。
• 邪炽气营：壮热烦躁，口渴欲饮，皮疹密集色紫暗，疱浆混浊，根盘红晕显著，甚有出血性皮疹，舌红绛苔黄糙，脉数有力。治清气凉营，解毒化湿，方清胃解毒汤（《痘疹传心录》）加减。

七、第五节 手足口病

手足口病是由感受手足口病时邪（柯萨奇病毒A组、B组及肠道病毒71型）引起的急性发疹性传染病，以手掌、足跖、口腔及臀等部位斑丘疹、疱疹，或伴发热为特征。好发于学龄儿童，3岁以下发病率最高，传染性强。

【病因病机】

病位在肺脾两经，病机为时邪蕴郁肺脾，外透肌表。时邪从口鼻入侵，肺卫失宣，邪毒蕴结肺脾，脾失健运，内湿与邪毒相搏，外透肌表。感邪轻者疱疹稀疏；感邪重者疱疹稠密，波及四肢臀部。少数邪盛正虚，邪毒内陷厥阴，可危及生命。

【临床诊断】

诊断要点：

• 普通病例：发热伴手掌、足跖、口腔、臀部疱疹。口腔疱疹以硬腭、颊部、齿龈、舌部为多，破溃后形成小溃疡。皮肤疱疹呈离心性分布（手足多，躯干少），壁厚较硬，不易破溃，疱浆少而混浊。疹退后无瘢痕及色素沉着。
• 重证病例：高热不退，头痛烦躁，嗜睡易惊，肢体抖动，甚至喘憋紫绀，昏迷抽搐。

鉴别诊断：与水痘（向心性分布，疱疹壁薄，斑丘疹疱疹结痂并见）、疱疹性咽峡炎（以软腭、悬雍垂、扁桃体等部位疱疹为主，很少累及颊黏膜及手足）鉴别（见表8-3）。

【辨证论治】

• 风热外侵：发热轻微，流涕咳嗽，口腔、手掌、足跖部疱疹，分布稀疏，疹色红润，疱液清亮，舌红苔薄黄腻，脉浮数。治宣肺解表，清热化湿，方甘露消毒丹（《医效秘传》）加减。
• 湿热蒸盛：身热持续，烦躁口渴，手掌足跖口腔及四肢臀部疱疹，色泽紫暗，分布稠密，根盘红晕显著，疱液混浊，舌红绛苔黄厚腻，脉滑数。治清热凉营，解毒祛湿，方清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加减。

八、第六节 流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎时邪引起的时行疾病，临床以发热、耳下腮部肿胀、疼痛为主要特征。中医称“痄腮”。多见于3岁以上儿童，学龄儿童高发。

【病因病机】

病因为外感腮腺炎时邪。病机为腮腺炎时邪壅阻少阳经脉、凝滞腮部。邪犯足少阳胆经，经脉阻滞，气血不行，耳下腮部漫肿疼痛。少阳与厥阴相表里，邪毒较重传入厥阴，可并发少腹痛、睾丸痛。邪毒内陷心肝，可出现壮热、神昏、抽搐等危重变证。

【临床诊断】

诊断要点：发热，耳下腮部肿胀疼痛，以耳垂为中心，向前、后、下扩展，边缘不清，表皮不红，触之有弹性感及压痛。腮腺管口可见红肿。血清和尿淀粉酶增高。

鉴别诊断：与化脓性腮腺炎（单侧，皮肤红，压痛有波动，挤压有脓液）、颌下淋巴结炎（颌下肿胀，边缘清楚，肤色红）鉴别（见表8-4）。

【辨证论治】

• 温毒外袭：轻微发热，耳下腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数。治疏风清热，消肿散结，方柴胡葛根汤（《外科正宗》）加减。
• 热毒蕴结：高热，腮部肿胀疼痛坚硬拒按，烦躁口渴，咽红肿痛，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。治清热解毒，散结软坚，方普济消毒饮（《东垣试效方》）加减。
• 邪陷心肝（变证）：高热不退，烦躁不安，头痛项强，呕吐嗜睡，神昏抽搐，舌红苔黄，脉弦数。治清热解毒，息风开窍，方清瘟败毒饮加减。
• 毒窜睾腹（变证）：睾丸肿胀疼痛，或少腹疼痛，舌红苔黄，脉数。治清肝泻火，活血止痛，方龙胆泻肝汤加减。

九、第七节 病毒性脑炎

病毒性脑炎为感受脑炎时邪引起的急性时行疾病，临床以发热、头痛、呕吐、项强，重者神昏、抽搐，甚至内闭外脱为特征。属中医“温病”“急惊风”范畴。

【病因病机】

病因为感受脑炎时邪，按温病卫、气、营、血规律传变。热毒内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，形成热、痰、风三证。病变脏腑主要在心、肝、脑。后期常致气阴受伤，余邪留恋。

【临床诊断】

诊断要点：

• 初期（第1～3天）：发热，头痛，恶心呕吐，嗜睡，脑膜刺激征。
• 极期（第4～10天）：持续高热，烦躁，嗜睡，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰竭。
• 恢复期（第10天后）：身热渐退，意识渐清，神经系统体征渐消。
• 后遗症期：少数留有痴呆、瘫痪、癫痫等。

脑脊液检查外观多清亮，白细胞正常或偏高，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增加，糖及氯化物正常。

鉴别诊断：与高热惊厥（抽搐后意识正常）、中毒型细菌性痢疾（多夏秋季，肛拭见脓细胞）、细菌性脑膜炎（脑脊液混浊，中性粒细胞为主，糖降低，蛋白增高）、结核性脑膜炎（起病缓慢，脑脊液单核为主，糖及氯化物降低，蛋白增高，涂片可找结核杆菌）鉴别（见表8-5）。

【辨证论治】

• 邪犯卫气：发热无汗或少汗，口渴头痛，恶心呕吐，神烦或嗜睡，颈项强急，舌偏红苔薄白或黄，脉浮数或洪数。治辛凉透表，清热解毒，方银翘散合白虎汤加减。
• 邪炽气营：壮热持续，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏谵语，四肢抽搐，痰鸣气粗，舌红绛苔黄糙，脉数弦或洪。治清气凉营，涤痰镇惊，方清瘟败毒饮加减。
• 邪入营血：发热朝轻暮重，昏迷不醒，反复抽搐，或有衄血皮肤发斑，舌干紫绛，苔剥脱，脉细弦数。治凉血护阴，开窍息风，方犀角地黄汤合增液汤加减。
• 邪恋正虚：
  • 余热未尽：低热不退，虚烦不宁，盗汗口干，舌红少苔，脉细数。治养阴清热，方青蒿鳖甲汤加减。
  • 痰蒙清窍：意识不清，痴呆失聪，吞咽困难，喉间痰鸣，苔腻脉滑。治豁痰开窍，方涤痰汤加减。
  • 内风扰动：肢体震颤，不自主动作或强直瘫痪，舌红绛苔剥脱，脉细弦数。治息风止痉，方大定风珠合止痉散加减。

十、第八节 百日咳

百日咳是由百日咳时邪引起的急性时行病，临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声为主要特征。中医称“顿咳”“天哮呛”。病程可持续3个月左右。

【病因病机】

百日咳时邪郁于肺经，化火生痰，胶结气道，肺失清肃，肺气上逆。病位在肺，病久影响他脏。

• 邪犯肺卫（初咳期）：邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣。
• 邪壅气道（痉咳期）：疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，气冲上逆。
• 气阴耗伤（恢复期）：邪气渐退，气阴耗伤，肺脾两虚。

【临床诊断】

诊断要点：

• 初咳期（1～2周）：上呼吸道感染症状，咳嗽日渐加重，日轻夜重。
• 痉咳期（2～6周）：阵发性痉挛性咳嗽，成串咳嗽后继以深长吸气，发出鸡鸣样吸气性吼声，咳出黏稠痰液或呕吐后缓解。
• 恢复期（2～3周）：咳嗽频率和严重程度逐渐减轻。

血常规早期白细胞总数升高（20～40×10⁹/L），淋巴细胞升高（60%～80%）。

鉴别诊断：与百日咳综合征（类似痉咳，病原为非百日咳杆菌）、支气管炎/肺炎（无鸡鸣样吼声）、感冒（病程短，易康复）、气管/支气管异物（起病突然，无鸡鸣样吼声）鉴别（见表8-6）。

【辨证论治】

• 邪犯肺卫（初咳期）：初起咳嗽流涕，或有发热咽红，2～3天后咳嗽加重，日轻夜重，舌红苔薄白或薄黄，脉浮。治疏风解表，宣肺止咳，方桑菊饮（《温病条辨》）加减。
• 痰火阻肺（痉咳期）：阵发性痉咳，伴鸡鸣样吸气性吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液黏稠，可伴呕吐、咯血、二便失禁，舌红苔黄，脉滑数。治化痰降逆，泻肺清热，方桑白皮汤（《景岳全书》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
• 气阴耗伤（恢复期）：痉咳缓解，咳声无力或干咳无痰，神倦乏力，气短懒言，自汗盗汗，舌淡苔少或无苔，脉细。治益气养阴，润肺止咳，方人参五味子汤（《幼幼集成》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。