中医儿科学-第三章-新生儿疾病

一、本章总览框架

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  root((第三章 新生儿疾病))
    总论
      新生儿期特点（发病率高/死亡率高）
      病因（先天禀赋/后天调护）
      治疗（培补先后天/补肾健脾为主）
    第一节 胎怯（低出生体重儿）
      肾精薄弱 → 补肾地黄丸
      脾肾两虚 → 保元汤
      五脏亏虚 → 十全大补汤
      变证（肺气虚衰→独参汤/元阳衰微→参附汤）
    第二节 硬肿症（新生儿寒冷损伤综合征）
      寒凝血瘀 → 当归四逆汤
      阳气虚衰 → 参附汤
      外治（葱姜豆豉敷/硬肿膏）/推拿/复温
    第三节 胎黄（新生儿黄疸）
      湿热郁蒸（阳黄）→ 茵陈蒿汤
      寒湿阻滞（阴黄）→ 茵陈理中汤
      气滞血瘀（瘀黄）→ 血府逐瘀汤
      变证（胎黄动风→茵陈蒿汤合羚角钩藤汤/胎黄虚脱→参附汤合生脉散）
    第四节 脐部疾病
      脐湿（渗出脂水）→ 龙骨散外敷
      脐疮（红肿热痛/脓水）→ 犀角消毒饮
      脐血（胎热→茜根散/气不摄血→归脾汤）
      脐突（脐疝/脐膨出）→ 压脐法/手术

二、总论

新生儿期发病率高、死亡率高，病种与其他年龄段不同。病因分为先天（禀赋不足、胎热、胎寒）和后天（生产不顺、断脐不慎、调护失宜）两方面。治疗以培补先后天、补肾健脾为主。诊治需结合母亲妊娠史、生产史，四诊合参，辨病与辨证相结合。

三、第一节 胎怯

胎怯指新生儿体重低下、身材矮小、脏腑形气未充的病证，又称“胎弱”。西医学中低出生体重儿（出生体重<2500g）可参照本病诊疗，包括早产儿和足月小于胎龄儿。

【病因病机】

病因为先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，病机为化源未充，濡养不足，肾脾两虚。

1. 肾精薄弱：父母体弱、孕期疾病、胞宫功能不全→肾精薄弱→胎萎不长（多见于早产儿）。
2. 脾肾两虚：成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛→出生后脾肾两虚→五脏禀气未充（多见于足月小于胎龄儿）。
3. 五脏亏虚：肺禀不足→呼吸弱、皮薄；心禀不足→神萎、血虚；肝禀不足→目无神、筋弛；脾禀不足→形瘦、纳差；肾禀不足→身矮、骨弱。以肾、脾两虚为共有。

变证：肺气虚衰→呼吸微弱→气脱；元阳衰微→全身失于温煦→亡阳。

【临床诊断】

诊断要点：

• 病史：早产、多胎、孕妇体弱疾病、胎盘脐带异常。
• 临床表现：形体瘦小、肌肉瘠薄、面色无华、精神萎靡、气弱声低、吮乳无力、筋弛肢软。
• 体征：出生体重<2500g（极低<1500g，超低<1000g）。早产儿可见水肿、毳毛多、头发细乱、耳壳软耳舟不清、指甲未达指端、足纹少、睾丸未降等。

鉴别诊断：早产SGA与足月SGA鉴别（皮肤水肿、毳毛多 vs 毳毛少；头发细乱 vs 清晰可数；耳壳软耳舟不清 vs 软骨已发育；指甲未达指端 vs 已达指端）。

【辨证论治】

（一）辨证思路

肺虚→气弱声低、皮肤薄嫩；心虚→神萎面黄、唇爪淡白、虚里动疾；肝虚→筋弛肢软、目无光彩、易作瘛疭；脾虚→肌肉瘠薄、吮乳量少、便下稀薄；肾虚→形体矮小、肌肤欠温、耳壳软、骨弱肢柔。

（二）治疗原则

补肾健脾为基本法则（《景岳全书》：“宜专培脾肾为主”）。变证急予益气回阳、救逆固脱。

（三）分证论治

1. 常证

（1）肾精薄弱

• 证候：身材短小，头大囟开，头发稀黄，耳壳薄软耳舟不清，骨弱肢柔，指甲菲薄未达指端，睾丸不降，指纹淡。
• 辨证要点：身形瘦小，囟门开大，头发稀黄，耳壳薄软，骨弱肢柔。
• 治法：益精充髓，补肾温阳。
• 主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

（2）脾肾两虚

• 证候：形体瘦弱，精神萎靡，面色无华，肌肉瘠薄，手足如削，吮乳乏力，呛乳溢乳，哽气多啰，四肢欠温，大便稀溏。
• 辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，四肢欠温。
• 治法：健脾益肾，温运脾阳。
• 主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。

（3）五脏亏虚

• 证候：兼有肺虚（气弱声低、皮肤薄嫩）、心虚（神萎唇淡、虚里动疾）、肝虚（目无神采、筋弛惊惕）等表现。
• 辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
• 治法：培元补虚，益气养阴。
• 主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

2. 变证

（1）肺气虚衰：呼吸浅促不匀甚至暂停，面色苍白或青灰，口唇紫绀。治补肺益气固脱，方独参汤加味。

（2）元阳衰微：全身冰冷，反应极差，肌肤板硬而肿，僵卧少动，吸吮困难。治温补脾肾回阳，方参附汤加味。

【其他疗法】

常规疗法：保暖（复温）、喂养（首选母乳，可添加母乳强化剂或早产儿配方奶）、补充营养素。

西医治疗：呼吸管理（吸氧、CPAP、机械通气、肺表面活性物质）；危重症抢救（休克、DIC、肺出血、心衰、肾衰）；并发症处理（低血糖、低血钙惊厥、坏死性小肠结肠炎、继发感染）。

【预防调护】

1. 孕妇年龄不宜过大过小，妊娠前进行遗传学咨询。
2. 孕妇注意营养，禁烟酒，及时治疗妊娠反应和妊娠高血压综合征。
3. 胎萎不长者可由孕母服药补肾培元。
4. 胎怯儿注意保暖，尽量母乳喂养，保持居室空气新鲜，防止感染。
5. 极低出生体重儿应置于新生儿重症监护室。

四、第二节 硬肿症

硬肿症是新生儿时期特有的严重疾病，由多种原因引起局部甚至全身皮肤和皮下脂肪硬化及水肿，常伴低体温及多器官功能低下。归属于中医“胎寒”“五硬”范畴。多发生于生后7～10天的新生儿，尤其胎怯儿多见。

【病因病机】

内因为先天禀赋不足、阳气虚弱；外因为环境温度过低、感受寒邪或罹患他病。病变脏腑在脾肾，病机为阳气虚衰，寒凝血涩。

1. 感受寒邪：寒邪直中脏腑，伤脾肾之阳→寒凝气滞→血凝血瘀→肌肤硬肿；脾阳不振→水湿不化→水肿。
2. 肾阳虚衰：阳气虚衰→不能温煦肌肤→身冷肢厥；阳虚内寒→寒凝血瘀→肌肤僵硬、肤色紫暗；严重者血络瘀滞→皮下瘀斑；阳气衰亡→气息微弱、全身冰冷、脉微欲绝。
3. 感受温热之邪（少数）：毒热蕴结→耗气伤津→血脉涩滞→肌肤硬肿。

【临床诊断】

诊断要点：

• 病史：寒冷季节、保温不足；低出生体重儿；窒息、产伤；严重感染史。
• 临床表现：生后1周内发病；哺乳差、哭声低、反应低下；低体温（<35℃）；硬肿（皮脂硬化+水肿），对称性，多发顺序：双下肢→臀部→面颊→两上肢→背→腹→胸部。
• 分度标准（体温、硬肿范围、器官功能改变三项评分）：0分轻度，1～3分中度，≥4分重度。

鉴别诊断：与新生儿水肿（体温正常，水肿不硬不红）、新生儿皮下坏疽（体温正常，皮肤发硬红肿迅速蔓延，中央坏死形成溃疡）鉴别。

【辨证论治】

（一）辨证思路

• 辨虚实：实证（外感寒邪）→保温不当史，体温下降较少，硬肿范围小；虚证（阳气虚衰）→常伴胎怯，体温不升，硬肿范围大。
• 辨寒瘀：寒证→全身欠温、肌肤硬肿；血瘀证→肌肤质硬颜色紫暗。
• 轻证多属寒凝血瘀，重证多属阳气虚衰。

（二）治疗原则

温阳散寒，活血化瘀。复温是重要措施。危重时中西医结合。

（三）分证论治

1. 寒凝血瘀

• 证候：全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿难以捏起，局限在臀、小腿、臂、面颊，色暗红青紫，指纹红滞。
• 辨证要点：全身欠温，反应尚可，硬肿局限。
• 治法：温经散寒，活血通络。
• 主方：当归四逆汤（《伤寒论》）加减。

2. 阳气虚衰

• 证候：全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，面色苍白，肌肤板硬而肿波及全身，尿少或无尿，指纹淡红不显。
• 辨证要点：全身冰冷，僵卧少动，反应极差，硬肿波及全身。
• 治法：益气温阳，通经活血。
• 主方：参附汤（《济生续方》）加减。

【其他疗法】

• 外治：葱白生姜淡豆豉捣碎酒炒敷局部（寒凝血瘀）；硬肿膏（当归、红花、川芎、赤芍、透骨草、丁香、川乌、草乌、乳香、没药、肉桂）调敷（阳气虚衰）。
• 推拿：万花油推拿法（抚法、摩法、搓法）。
• 西医：复温（关键措施）、供给足够能量和液体；对症处理微循环障碍、休克、DIC、急性肾衰竭、肺出血、缺氧、感染。

【预防调护】

1. 加强孕妇保健，避免早产、产伤、窒息。
2. 做好新生儿保暖，产房温度20℃左右，室温20～26℃。
3. 出生后1周内经常检查皮肤及皮下脂肪软硬情况。
4. 尽早开乳，保证充足热量；加强消毒隔离，防止交叉感染。

五、第三节 胎黄

胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为主要特征。相当于西医学新生儿黄疸，本节主要讨论新生儿病理性黄疸（新生儿高胆红素血症）。

【病因病机】

内因为胎儿禀受孕母内蕴湿热之毒或阳虚寒湿之邪；外因为胎产之时或出生后感受湿热或寒湿之邪。病变脏腑在肝胆、脾胃，病机为湿蕴肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢。

1. 湿热郁蒸（阳黄）：孕母素体湿盛或内蕴湿热→遗于胎儿→湿热郁蒸→黄色鲜明如橘皮。热毒炽盛→黄疸迅速加深；湿热化火→邪陷厥阴→神昏抽搐；正气不足→虚脱危证。
2. 寒湿阻滞（阴黄）：先天禀赋不足、脾阳虚弱→湿从寒化→寒湿阻滞→黄色晦暗如烟熏。
3. 气滞血瘀（瘀黄）：禀赋不足脉络阻滞，或湿热寒湿蕴结日久→气血郁阻→黄色晦暗、肚腹胀满、右胁下痞块。
4. 先天缺陷：胆道闭锁→胆液不能从常道疏泄→横溢肌肤而发黄。

【临床诊断】

诊断要点：

• 病史：孕母内蕴湿热或阳虚寒湿、滥用药物史。
• 临床表现：黄疸出现早（24小时内）、发展快、消退后复现、持续不退，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。
• 辅助检查：血清总胆红素、未结合胆红素增高；尿胆红素阳性；母子血型测定；肝功能；病原检测；TSH/T₄/T₃。

鉴别诊断（生理性黄疸 vs 病理性黄疸）：

• 生理性：足月儿生后2～3天出现，4～5天高峰，<2周消退；早产儿3～5天出现，5～7天高峰，<4周消退。日升高<85μmol/L，无其他症状。
• 病理性：24小时内出现或出现过迟；足月儿>2周、早产儿>4周或退而复现；日升高>85μmol/L；伴精神倦怠、不欲吮乳、大便灰白等。

【辨证论治】

（一）辨证思路

1. 辨性质（生理性/病理性）；
2. 辨阴阳：阳黄（病程短、色泽鲜明、舌苔黄腻）；阴黄（病程长、色泽晦暗、便黄色白、舌淡苔腻）；
3. 辨轻重：轻者仅面目皮肤发黄；重者肝脾肿大、腹壁青筋显露（瘀积发黄）；变证（胎黄动风、胎黄虚脱）。

（二）治疗原则

生理性黄疸不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本法则。注意顾护脾胃，不可过用苦寒。

（三）分证论治

1. 常证

（1）湿热郁蒸（阳黄）

• 证候：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，大便干结，小便深黄，舌红苔黄腻。
• 辨证要点：色泽鲜明如橘，哭声响亮，舌红苔黄腻。
• 治法：清热利湿退黄。
• 主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。

（2）寒湿阻滞（阴黄）

• 证候：面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，舌淡苔白腻。
• 辨证要点：色泽晦暗，精神萎靡，四肢欠温，纳呆便溏。
• 治法：温中化湿退黄。
• 主方：茵陈理中汤（《张氏医通》）加减。

（3）气滞血瘀（瘀黄）

• 证候：面目皮肤发黄，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀青筋显露，或见瘀斑衄血，舌见瘀点。
• 辨证要点：晦暗无华，右胁下痞块质硬，青筋显露，瘀斑舌瘀点。
• 治法：行气化瘀消积。
• 主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

2. 变证

（1）胎黄动风：黄疸迅速加重，嗜睡神昏抽搐。治平肝息风退黄，方茵陈蒿汤合羚角钩藤汤加减。

（2）胎黄虚脱：黄疸迅速加重，面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷。治温阳益气固脱，方参附汤合生脉散加减。

【其他疗法】

• 中成药：茵栀黄口服液（湿热郁蒸）；小儿肝炎颗粒（湿热郁蒸）；紫雪散（胎黄动风）。
• 滴肠疗法：茵陈、栀子、大黄等水煎浓缩直肠滴注（湿热郁蒸）。
• 西医：病因治疗（感染性用抗生素；溶血性用光疗、肝酶诱导剂、白蛋白、免疫球蛋白、换血；胆道闭锁及早手术）；光照疗法（蓝光/绿光/白光）；纠正酸中毒、防止低血糖、补充维生素。

【预防调护】

1. 妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热，不可滥用药物。
2. 有肝炎病史的妇女治愈后再妊娠；有重度黄疸和贫血史者做ABO和Rh血型检查。
3. 避免新生儿口腔黏膜、脐部、臀部和皮肤损伤，防止感染。
4. 新生儿注意保暖，尽早开奶，促进胎粪排出。
5. 密切观察皮肤颜色变化，及早发现重症（精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕、抽搐）。

六、第四节 脐部疾病（脐湿、脐疮、脐血、脐突）

【病因病机】

1. 脐湿、脐疮：断脐后护理不当，水湿、尿液浸渍→脐湿；湿郁化热→毒聚成疮→脐疮。
2. 脐血：断脐结扎失宜（过松或过紧）；胎热内盛迫血妄行；中气不足脾不统血。
3. 脐突：先天脐部发育不全（脐孔未闭、腹壁部分缺损）+ 啼哭叫扰屏气→小肠脂膜突入脐中。

【临床诊断】

各证鉴别：

鉴别：与脐肠瘘（排气排肠液）、脐尿管瘘（排尿）、脐窦（有黏液）鉴别，可通过造影X线片区分。

【辨证论治】

（一）辨证思路

• 脐湿/脐疮：辨常证（仅局部症状）与变证（伴烦躁不宁、昏迷抽风）。
• 脐血：辨轻证（少量渗血）与重证（出血量多、烦躁或萎靡、拒乳、伴吐血便血）。
• 脐突：辨脐疝（肠管凸出皮下，可压回）与脐膨出（腹腔脏器突入脐带根部，薄囊膜覆盖，属先天性畸形）。

（二）治疗原则

• 脐湿/脐疮：祛湿生肌、清热解毒。轻证单用外治，重证内外合治。
• 脐血：结扎松脱者重新结扎；胎热内盛凉血止血；气不摄血益气摄血。
• 脐突：压脐法外治；过大或不能回纳或2岁未愈者手术。

（三）分证论治

1. 脐湿

• 证候：脐部创面渗出脂水，浸渍不干，或见微红。
• 治法：收敛固涩。
• 主方：龙骨散（龙骨、白矾）外用，研粉撒脐。

2. 脐疮

• 证候：脐部红肿热痛，甚则糜烂，脓水流溢，恶寒发热，啼哭烦躁，口干欲饮。
• 治法：清热解毒，佐以外治。
• 主方：犀角消毒饮（《张氏医通》）加减。

3. 脐血

• 胎热内盛：发热面赤唇焦，舌红口干。治清热凉血止血，方茜根散（《景岳全书》）加减。
• 气不摄血：精神萎靡，手足欠温，舌淡。治健脾益气摄血，方归脾汤（《正体类要》）加减。

4. 脐突

• 证候：脐部呈半球状或囊状凸起，虚大光浮，按之可回纳，啼哭时复出。
• 治法：压脐法外治（推回肠管，纱布包裹光滑薄片垫压脐部，绷带扎紧）。脐膨出及早手术。

【其他疗法】

• 中成药：小儿化毒散（脐疮）；云南白药、三七片（脐血）。
• 外治：如意金黄散调敷脐部（脐疮）；冰硼散吹搽（脐湿、脐疮）。

【预防调护】

1. 新生儿断脐严格无菌操作，残端自然脱落。
2. 结扎松紧适中，距脐根部1.5～2cm。
3. 保持脐部清洁干燥，防止尿便及洗浴浸渍。
4. 脐湿/脐疮换药时注意消毒，干痂不可强剥。
5. 脐血伴其他部位出血应考虑新生儿出血症，加用维生素K₁。
6. 脐突者减少啼哭叫扰，避免腹压增高。