中医儿科学-第四章-肺系病证

一、本章总览框架

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  root((第四章 肺系病证))
    总论
      肺系病证特点（热证多/兼证多/变证多/易耗气伤阴）
      治疗原则（宣降肺气）
    第一节 感冒
      风寒感冒 → 荆防败毒散
      风热感冒 → 银翘散
      暑邪感冒 → 新加香薷饮
      时行感冒 → 银翘散合普济消毒饮
      兼证（夹痰/夹滞/夹惊）
    第二节 鼻鼽（过敏性鼻炎）
      肺气虚寒 → 温肺止流丹
      肺脾气虚 → 补中益气汤
      肺肾两虚 → 肾气丸
      肺经伏热 → 辛夷清肺饮
    第三节 乳蛾（扁桃体炎）
      风热犯咽 → 银翘马勃散
      肺胃热炽 → 牛蒡甘桔汤
      肺肾阴虚 → 养阴清肺汤
      肺脾气虚 → 玉屏风散合异功散
    第四节 咳嗽
      外感（风寒→杏苏散/风热→桑菊饮）
      内伤（痰热→清金化痰汤/痰湿→二陈汤/气虚→六君子汤/阴虚→沙参麦冬汤）
    第五节 肺炎喘嗽
      常证（风寒闭肺→华盖散/风热闭肺→银翘散合麻杏石甘汤/痰热闭肺→五虎汤合葶苈大枣泻肺汤/毒热闭肺→黄连解毒汤合麻杏石甘汤/阴虚肺热→沙参麦冬汤/肺脾气虚→人参五味子汤）
      变证（心阳虚衰→参附龙牡救逆汤/邪陷厥阴→羚角钩藤汤合牛黄清心丸）
    第六节 哮喘
      发作期（寒性→小青龙汤合三子养亲汤/热性→麻杏石甘汤合苏葶丸/外寒内热→大青龙汤）
      迁延期（气虚痰恋→射干麻黄汤合人参五味子汤/肾虚痰恋→苏子降气汤/都气丸合射干麻黄汤）
      缓解期（肺脾气虚→人参五味子汤合玉屏风散/脾肾阳虚→肾气丸/肺肾阴虚→麦味地黄丸）
    第七节 反复呼吸道感染
      肺脾气虚 → 玉屏风散
      气阴两虚 → 生脉散
      肺胃实热 → 凉膈散

二、总论

肺系病证主要由于感受外邪，邪从口鼻或皮毛而入，影响肺的宣发肃降功能所致。病位主要在肺。肺为华盖，主气、司呼吸、主治节、朝百脉、通调水道。治疗以宣降肺气为基本治则。

临证特点：热证多、兼证多、变证多、易耗气伤阴。治疗时应适时清热泻肺、养阴润肺，重视肺与其他脏腑关系。

三、第一节 感冒

感冒以发热、恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等肺卫表证为主要表现。西医学急性上呼吸道感染可参考本病诊疗。

【病因病机】

病因以感受风邪为主，常夹寒、热、暑、湿、燥邪及时邪疫毒。病位在卫表，病机为外邪犯表，卫阳被遏，肺卫失宣。

1. 风寒感冒：风寒束表，卫阳不得宣发→恶寒发热无汗；寒邪束肺→鼻塞流涕咳嗽。
2. 风热感冒：风热犯肺→发热重、恶风、微汗；咽喉为肺胃之门户→咽喉肿痛。
3. 暑邪感冒：暑为阳邪升泄→发热汗出；湿为阴邪黏腻→身重困倦、胸闷泛恶；暑湿困阻中焦→脾胃升降失司→呕吐泄泻。
4. 时行感冒：疫毒性烈→起病急、病情重；邪犯肺胃→发热恶寒、目赤咽红、恶心呕吐泄泻。

兼证：

• 夹痰：肺脏娇嫩，感邪后失于宣肃，津液输布不利→痰壅气道
• 夹滞：脾常不足，感邪后乳食停滞→脘腹胀满、不思乳食
• 夹惊：神气怯弱，感邪化热化火，热盛生风→睡卧不宁、惊惕抽搐

【临床诊断】

诊断要点：发热、恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、微咳、头痛、全身酸痛。兼证可见咳嗽加剧喉间痰鸣；脘腹胀满不思饮食；睡卧不宁惊惕抽搐。

辅助检查：血常规（病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者增高）；病原学检查。

鉴别诊断：与急喉喑（有声嘶、吸气性喉鸣）、急性传染病早期（麻疹、水痘等）鉴别。

【辨证论治】

分证论治

1. 风寒感冒

• 证候：恶寒发热无汗，头痛身痛，鼻流清涕，喷嚏咳嗽，口不渴，咽不红，舌淡红苔薄白，脉浮紧。
• 辨证要点：发热，恶寒重，无汗，鼻流清涕，咽不红。
• 治法：辛温解表。
• 主方：荆防败毒散（《摄生众妙方》）加减。

2. 风热感冒

• 证候：发热重恶风，有汗或少汗，头痛鼻塞流浊涕，咳嗽痰稠，咽红肿痛，口干渴，舌红苔薄黄，脉浮数。
• 辨证要点：发热重，恶风，少汗，鼻流浊涕，咽红肿痛。
• 治法：辛凉解表。
• 主方：银翘散（《温病条辨》）加减。

3. 暑邪感冒

• 证候：发热无汗或汗出热不解，头晕头痛，身重困倦，胸闷呕恶，口渴心烦，食欲不振，或呕吐泄泻，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。
• 辨证要点：病发夏季，发热持续无汗，身重困倦，食欲不振。
• 治法：清暑解表。
• 主方：新加香薷饮（《温病条辨》）加减。

4. 时行感冒

• 证候：起病急骤，高热恶寒，无汗或汗出热不解，头痛心烦，目赤咽红，肌肉酸痛，或恶心呕吐泄泻，舌红苔黄，脉数。
• 辨证要点：一方多人发病，起病急骤，全身症状重，目赤咽红，肌肉酸痛。
• 治法：清瘟解毒。
• 主方：银翘散合普济消毒饮（《东垣试效方》）加减。

5. 兼证

兼证	证候特点	治法	用药
夹痰	感冒+咳嗽较剧，痰多喉鸣	解表+宣肺化痰	风寒夹痰加三拗汤、二陈汤；风热夹痰加桑菊饮
夹滞	感冒+脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，大便酸臭	解表+消食导滞	加保和丸
夹惊	感冒+惊惕哭闹，睡卧不宁，甚则抽搐	解表+清热镇惊	加镇惊丸，或服小儿回春丹

【其他疗法】

中成药：小儿柴桂退热颗粒、双黄连口服液（风热）；藿香正气水（暑湿）；连花清瘟胶囊（时行）；小儿金丹片（夹惊）。

针灸：风热用针法（大椎、曲池、合谷）；风寒用灸法（大椎、风门、肺俞）；高热耳尖、少商点刺放血。

【预防调护】

户外活动锻炼；随气候变化增减衣服；避免与感冒病人接触；居室空气流通；饮食清淡易消化。

四、第二节 鼻鼽

鼻鼽以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞为特征。相当于西医学变应性鼻炎（过敏性鼻炎）。

【病因病机】

内因责之于先天禀赋有异，肺、脾、肾等脏腑虚损，卫外不固；外因责之于风、寒、异气之邪侵犯鼻窍。病机为邪聚鼻窍，肺气不宣，津液骤停。

1. 肺气虚寒，卫表不固：胎禀不足→肺气虚寒→风寒乘虚而入→鼻窍不利。
2. 肺脾气虚，清阳不升：喂养不当→脾胃运化力弱→鼻窍失养→易受外邪。
3. 肺肾两虚，温煦失职：先天禀赋不足→肾阳式微→温煦失职→外邪易侵。
4. 肺经伏热，上犯鼻窍：乳食不节→食积化热→郁火内伏→邪热上犯鼻窍。

【临床诊断】

诊断要点：鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等症状出现2项以上，每日持续或累计1小时以上。可伴眼痒。体征见鼻黏膜苍白、灰白或浅蓝色、水肿，鼻甲肿大。可有“变应性敬礼”动作、变应性黑眼圈、变应性皱褶。

辅助检查：嗜酸性粒细胞可增高；皮肤点刺试验、血清总IgE、特异性IgE检测有助于诊断。

【辨证论治】

1. 肺气虚寒

• 证候：鼻痒喷嚏频频，流清涕，鼻塞，畏风怕冷，自汗，气短懒言，鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大。舌淡苔薄白，脉虚弱。
• 治法：温肺散寒，益气固表。
• 主方：温肺止流丹（《辨证录》）加减。

2. 肺脾气虚

• 证候：鼻痒喷嚏，流清涕，鼻塞，面色萎黄，食少纳呆，消瘦腹胀，大便溏薄，鼻黏膜淡红或苍白。舌淡胖苔薄白，脉弱。
• 治法：益气健脾，升阳通窍。
• 主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。

3. 肺肾两虚

• 证候：鼻痒喷嚏，流清涕量多，鼻塞，面色㿠白，形寒肢冷，腰膝酸软，鼻黏膜苍白。舌淡苔白，脉沉细。
• 治法：温肺补肾，通利鼻窍。
• 主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。

4. 肺经伏热

• 证候：鼻痒喷嚏，流清涕或黏稠涕，鼻塞，口干烦热，或鼻衄，鼻黏膜色红，鼻甲肿胀。舌红苔黄，脉数。
• 治法：清宣肺气，通利鼻窍。
• 主方：辛夷清肺饮（《医宗金鉴》）加减。

【其他疗法】

外治：芥子、细辛、辛夷、甘遂、冰片研粉，姜汁调膏，三伏天敷贴大椎、迎香、肺俞等穴。

针灸：体针（迎香、印堂、风池、合谷）；灸法（督灸）；耳穴贴压（神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾）。

西医：药物治疗（糖皮质激素、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂）为首选方法。

五、第三节 乳蛾

乳蛾指因邪客咽喉，喉核（腭扁桃体）肿大，或伴红肿疼痛，甚至化脓溃烂。相当于西医学扁桃体炎。

【病因病机】

病因责之于风热邪毒从口鼻而入，或素体肺胃热炽，或邪热伤阴、素体阴虚，或肺脾气虚。病变主要在肺胃，可累及肾。病机为热毒壅结咽喉，气血壅滞，肌膜灼伤受损。

1. 风热犯咽：风热邪毒从口鼻而入→咽喉首当其冲→热毒结于咽喉→气血壅滞→乳蛾。
2. 肺胃热炽：嗜食辛辣炙烤→胃腑积热→复感外邪→循经上攻→灼腐肌膜→化脓。
3. 肺肾阴虚：乳蛾日久邪热伤阴→虚火上炎→搏结喉核→肿大不消。
4. 肺脾气虚：素体气虚→卫表不固→反复外感→屡发乳蛾→肥大不收。

【临床诊断】

诊断要点：喉核肿大或伴红肿疼痛、咽痒不适；重者喉核溃烂化脓；伴发热恶寒、头身疼痛、咳嗽。扁桃体红肿，表面可有黄白色脓点。

【辨证论治】

1. 风热犯咽

• 证候：发热恶风，咽喉疼痛渐重，吞咽不利，喉核赤肿，鼻塞流涕，舌红苔薄白或黄，脉浮数。
• 辨证要点：喉核赤肿疼痛，兼风热表证。
• 治法：疏风清热，消肿散结。
• 主方：银翘马勃散（《温病条辨》）加减。

2. 肺胃热炽

• 证候：壮热不退，喉核色赤肿大，溃烂化脓，咽痛剧烈，吞咽困难，烦躁，口干口臭，大便干，小便黄，舌红苔黄厚，脉数。
• 辨证要点：喉核赤肿明显，溃烂化脓，壮热不退，舌红苔黄厚。
• 治法：清热解毒，泻火利咽。
• 主方：牛蒡甘桔汤（《麻症集成》）加减。

3. 肺肾阴虚

• 证候：喉核暗红肿大或有脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，日久不愈，手足心热，午后低热，颧红，舌红少苔，脉细数。
• 辨证要点：喉核肿大嫩红，咽喉干燥，舌红少苔。
• 治法：滋阴降火，清利咽喉。
• 主方：养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。

4. 肺脾气虚

• 证候：喉核肥大色泽淡白，经久不消，反复外感，屡发乳蛾，面黄少华，自汗，疲乏少力，食欲不振，舌淡红苔薄白，脉无力。
• 治法：补肺固表，健脾益气。
• 主方：玉屏风散（《究原方》）合异功散（《小儿药证直诀》）加减。

【其他疗法】

外治：冰硼散或锡类散吹扁桃体上。

针灸：实热乳蛾（合谷、内庭、少商点刺出血）；虚火乳蛾（大杼、风门、百劳、身柱、肝俞）。

西医：合并细菌感染者选用青霉素或红霉素。

六、第四节 咳嗽

咳嗽以咳嗽为主症，有声有痰谓之咳嗽。西医学气管炎、支气管炎可参考本病诊疗。

【病因病机】

病因分外感与内伤。病位在肺，常涉及脾，病机为肺失宣肃，肺气上逆。

1. 外邪犯肺：风邪夹寒热等从皮毛或口鼻而入→肺失宣肃→肺气上逆。小儿感邪后易化热。
2. 痰浊内生：脾常不足，饮食不当→脾失健运→水湿内停→酿生痰湿→上贮于肺。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。
3. 脏腑失调：久咳耗伤肺气→气虚咳嗽；肺热伤津→阴虚咳嗽。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

【临床诊断】

以咳嗽为主症，可有咯痰。肺部听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音。X线胸片示肺纹理增粗模糊。

【辨证论治】

1. 外感咳嗽

证型	证候特点	治法	主方
风寒咳嗽	咳嗽频作，痰白清稀，鼻流清涕，恶寒无汗，苔薄白，脉浮紧	疏风散寒，宣肃肺气	杏苏散
风热咳嗽	咳嗽不爽，痰黄黏稠，口渴咽痛，鼻流浊涕，舌红苔薄黄，脉浮数	疏风清热，宣肃肺气	桑菊饮

2. 内伤咳嗽

证型	证候特点	治法	主方
痰热咳嗽	咳嗽痰多色黄黏稠，喉间痰鸣，发热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数	清热泻肺，宣肃肺气	清金化痰汤
痰湿咳嗽	咳嗽重浊，痰多色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，舌淡红苔白腻，脉滑	燥湿化痰，宣肃肺气	二陈汤
气虚咳嗽	咳嗽无力，痰白清稀，气短乏力，自汗畏寒，舌淡嫩边有齿痕，脉细无力	益气健脾，化痰止咳	六君子汤
阴虚咳嗽	干咳无痰或痰少而黏，口渴咽干，午后潮热，舌红少苔，脉细数	养阴润肺，化痰止咳	沙参麦冬汤

【其他疗法】

推拿（揉小天心、清肺经、清天河水等）；针灸（天突、内关、曲池、丰隆/肺俞、尺泽、太白、太冲，两组交替）。

七、第五节 肺炎喘嗽

肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气促、痰鸣为主要特征。俗称“马脾风”。西医学小儿肺炎可参考本病诊疗。年龄越小发病率越高，病情越重。

【病因病机】

外因责之于感受风邪，内因责之于形气未充、肺脏娇嫩、卫外不固。病位在肺，常累及脾，重者可内窜心肝。病机关键为肺气郁闭。

常证演变：

• 风寒闭肺→风热闭肺→痰热闭肺→毒热闭肺（邪盛正实阶段）
• 正虚邪恋→阴虚肺热/肺脾气虚（恢复期）

变证：

• 肺气郁闭→气滞血瘀→心失所养→心阳虚衰
• 风温化热化火→内陷厥阴→邪陷厥阴

【临床诊断】

诊断要点：起病急，发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣。肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音。

肺炎合并心力衰竭（5项）：①呼吸突然加快>60次/分；②心率婴儿>180次/分；③极度烦躁不安，明显发绀；④心音低钝，奔马律；⑤肝脏进行性增大。

【辨证论治】

1. 常证

证型	证候特点	治法	主方
风寒闭肺	恶寒发热无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，苔薄白，脉浮紧	辛温宣肺，化痰降逆	华盖散
风热闭肺	发热恶风，咳嗽气急，痰多黏稠或黄，口渴咽红，舌红苔薄白或黄，脉浮数	辛凉宣肺，降逆化痰	银翘散合麻杏石甘汤
痰热闭肺	发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，面赤口渴，舌红苔黄腻，脉滑数	清热涤痰，开肺定喘	五虎汤合葶苈大枣泻肺汤
毒热闭肺	高热持续，咳嗽剧烈，气急喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，烦躁口渴，舌红干苔黄燥，脉洪数	清热解毒，泻肺开闭	黄连解毒汤合麻杏石甘汤
阴虚肺热	病程长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌红乏津，脉细数	养阴清肺，润肺止咳	沙参麦冬汤
肺脾气虚	咳嗽无力，喉中痰鸣，低热起伏，面白少华，动辄汗出，食欲不振，舌淡苔薄白，脉细无力	补肺健脾，益气化痰	人参五味子汤

2. 变证

（1）心阳虚衰

• 证候：突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难或浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁或神萎，肝脏迅速增大，脉细弱而数。
• 辨证要点：突然面色苍白，四肢厥冷，肝脏迅速增大。
• 治法：温补心阳，救逆固脱。
• 主方：参附龙牡救逆汤（经验方）加减。

（2）邪陷厥阴

• 证候：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌红绛。
• 辨证要点：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，舌质红绛。
• 治法：平肝息风，清心开窍。
• 主方：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）合牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加减。可选加紫雪散、安宫牛黄丸、至宝丹。

【其他疗法】

外治：白芥子末面粉调敷背部；大黄芒硝大蒜调膏敷贴。

拔罐：取双侧肩胛下部（3岁以上）。

西医：病因治疗（细菌感染用抗生素，支原体/衣原体用大环内酯类）；氧疗；糖皮质激素；心衰治疗（西地兰、速尿、多巴胺）；中毒性脑病治疗（脱水、激素）。

八、第六节 哮喘

哮喘以反复发作的喘促气急、喉间哮鸣、呼气延长为特征。哮指声响，喘指气息，哮必兼喘。西医学支气管哮喘、喘息性支气管炎可参考本病诊疗。

【病因病机】

内因：素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏（夙根）；先天禀赋异常。

外因（诱因）：外感六淫、接触异物、饮食不慎、劳倦所伤、情志失调。

发病机制：外因诱发，触动伏痰→痰随气升，气因痰阻→阻塞气道→宣肃失常→气逆而上→咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。

【临床诊断】

诊断要点：反复发作病史，发作前多有先兆（喷嚏、咳嗽、胸闷）。发作时喘促气急哮鸣，呼气延长。两肺可闻哮鸣音。严重发作时哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺——危重表现）。

【辨证论治】

1. 发作期

证型	证候特点	治法	主方
寒性哮喘	咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白多泡沫，形寒肢冷，无汗，舌淡红苔白滑，脉浮紧	温肺散寒，涤痰定喘	小青龙汤合三子养亲汤
热性哮喘	咳嗽喘息声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咯，面赤咽红，便秘尿黄，舌红苔黄，脉滑数	清肺涤痰，止咳平喘	麻杏石甘汤合苏葶丸
外寒内热	喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，鼻塞流清涕，恶寒无汗，面赤口渴，舌红苔薄白或黄	散寒清热，降气平喘	大青龙汤

2. 迁延期

证型	证候特点	治法	主方
气虚痰恋	咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆便溏	消风化痰，补益肺脾	射干麻黄汤合人参五味子汤
肾虚痰恋	喘息气促久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰稀色白，形寒肢冷，神疲纳呆	泻肺祛痰，补肾纳气	偏上实苏子降气汤；偏下虚都气丸合射干麻黄汤

3. 缓解期

证型	证候特点	治法	主方
肺脾气虚	反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏，舌淡胖苔薄白，脉细软	健脾益气，补肺固表	人参五味子汤合玉屏风散
脾肾阳虚	动则喘促，咳嗽无力，面色苍白，形寒肢冷，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多	健脾温肾，固摄纳气	肾气丸加减
肺肾阴虚	干咳少痰，面色潮红，潮热盗汗，手足心热，形体消瘦，舌红少苔，脉细数	补肾敛肺，养阴纳气	麦味地黄丸

【其他疗法】

外治：白芥子、延胡索、甘遂、细辛研末，姜汁调饼，三伏/三九贴肺俞、心俞、膈俞、膻中穴。

针灸：发作期（定喘、天突、内关）；缓解期（大椎、肺俞、足三里、肾俞等）。

西医：长期规范治疗，发作期吸入糖皮质激素、β₂受体激动剂；哮喘持续状态需机械通气。

【预防调护】

避免诱发因素（海鲜发物、冰冷饮料、尘螨、花粉、烟雾）；注意气候变化防外感；发病季节避免过劳和情绪激动；加强自我管理；饮食清淡。

九、第七节 反复呼吸道感染

反复呼吸道感染指一年内发生呼吸道感染次数过于频繁，超过一定范围。多见于6个月～6岁小儿，1～3岁发病率最高。

【病因病机】

病因：禀赋不足、喂养不当、顾护失宜、素禀体热。病机虚实两端——虚者正气不足卫外不固；实者邪热内伏遇感乃发。病位主要在肺，常涉及脾胃。

【临床诊断】

判断条件（2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组）：

年龄（岁）	反复上呼吸道感染（次/年）	反复下呼吸道感染（次/年）
		气管支气管炎
0～2	7	3
2～5	6	2
5～14	5	2

注：两次感染间隔至少7天；连续观察1年。

【辨证论治】

证型	证候特点	治法	主方
肺脾气虚	反复外感，少气懒言，动则多汗，面黄少华，食少纳呆，舌淡红脉细无力	健脾补肺	玉屏风散加减
气阴两虚	反复外感，手足心热，盗汗口干，神疲乏力，纳呆便干，舌红苔少或花剥	益气养阴	生脉散加减
肺胃实热	反复外感，咽微红，口臭，口舌生疮，汗多而黏，大便干，舌红苔黄	清泻肺胃	凉膈散加减

【其他疗法】

外治：三伏/三九贴敷肺俞、膏肓、膻中、天突。

捏脊疗法：调阴阳、理气血、和脏腑、通经络，提高免疫力。

【预防调护】

环境卫生；户外活动锻炼；随气温增减衣服；充足睡眠；膳食均衡；防治佝偻病、营养不良、贫血等基础疾病。