中医诊断-闻诊-3

引言

闻诊，是指医生通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。颇受历代医家重视，素有“闻而知之谓之圣”的说法。”本博文是 《中医诊断》 博文系列的 第三篇，若想详细了解请点击 首篇博文。

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1. 听声音

1. 语声

中医闻诊通过分析患者发声的强弱、高低、清浊、连续性等特征，结合异常声响（如呻吟、惊呼），综合判断正气盛衰、邪气性质及病情轻重：

1. 正气强弱：
   • 实证/热证（阳盛气实）：声音高亢洪亮、连续有力，提示功能亢奋。
   • 虚证/寒证（气血不足）：声音低微细弱、断续懒言，提示功能衰退。
2. 邪气性质：
   • 外感风寒、湿浊等实邪阻滞气机，或痰湿壅肺等病理产物，会导致声音浊重、嘶哑等特征性改变。
3. 脏腑关联：
   • 发声与肺、肾密切相关。肺主气司呼吸，为发声动力；肾为气之根，滋养咽喉。外邪犯肺或脏腑虚损（如肺气不足、肾精亏虚）均会影响声音。

1. 语声重浊

• 特点：声音沉闷不清晰，似带鼻音。
• 病因与病机：
  • 外感风寒束表，肺气不宣，鼻窍壅塞。
  • 湿浊内阻，气道不畅，声带振动受阻。

2. 音哑与失音

• 特点：
  • 音哑：声音嘶哑；
  • 失音：完全无声（“语而无声”）。
• 病因与病机：
  • 实证（新病）：风寒/风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃（“金实不鸣”）。
  • 虚证（久病）：肺气耗伤或阴虚火旺，咽喉失养（“金破不鸣”）。
  • 危重征象：久病突现嘶哑，提示脏气衰竭。
  • 特殊类型：妊娠失音（“子喑”），因胞胎压迫肾络，肾精不能上荣咽喉，分娩后自愈。

3. 呻吟

• 特点：病痛难忍发出的痛苦哼哼声。
• 病因与病机：
  • 新病呻吟：声音高亢有利，多属实证。
  • 久病呻吟：低声无力，多为虚证。

4. 惊呼

• 特点：突然发出尖锐惊叫，伴惊恐或痛苦表情。
• 病因与病机：
  • 小儿：多因突受惊恐，心神不宁；
  • 成人：常见于剧痛（如急腹症）、精神失常或极端惊恐。

2. 音言

中医通过分析患者语言表达、应答能力及吐字清晰度，判断心神状态与病变性质，核心逻辑如下：

1. 心神主导语言：语言异常多反映心神受扰或失养，虚实病证可通过语言特征（强弱、连贯性、逻辑性）鉴别。
2. 虚实辨证：
   • 实证：声音高亢、语无伦次或狂躁（邪热、痰火、瘀血扰乱心神）；
   • 虚证：声低断续、重复模糊（脏气衰竭，心神失养）。
3. 动静与病程：
   • 突发性语言错乱多属实证（如谵语、狂言）；
   • 慢性语言障碍多属虚证或痰瘀阻滞（如郑声、独语、错语）。

1. 谵语

• 特点：神识不清，语无伦次，声高有力。
• 病因病机：邪热内扰神明（外感热病、温病邪入心包、阳明腑实、痰热闭窍）。
• 辨证：阳证、实证（《伤寒论》“实则谵语”）。

2. 郑声

• 特点：神识不清，语言重复断续，声低模糊。
• 病因病机：久病脏气衰竭，心神散乱。
• 辨证：阴证、虚证（《伤寒论》“虚则郑声”），见于疾病晚期或危重症。

3. 独语

• 特点：自言自语，喃喃不休，见人即止，内容不连贯。
• 病因病机：心气不足（神失所养）或气郁痰阻（蒙蔽心神）。
• 辨证：阴证，常见于癫病、郁病。

4. 错语

• 特点：神志清楚但言语错乱，说后自知有误。
• 病因病机：
  • 虚证：心气不足，神失所养（久病体虚、老年脏衰）；
  • 实证：痰浊、瘀血、气郁阻滞心神。

5. 狂言

• 特点：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言（如骂詈不避亲疏）。
• 病因病机：情志郁结化火，痰火互结，内扰神明。
• 辨证：阳证、实证，见于狂病、伤寒蓄血证（《素问》称“神明之乱”）。

6. 语謇

• 特点：神志清醒，思维正常，但语言不流利、吐字不清（常伴舌强）。
• 病因病机：风痰阻络（中风先兆或后遗症）；非病态口吃为习惯所致。
• 鉴别：与失语（脑病致表达障碍）不同，语謇仅限发音不清。

3. 呼吸

中医通过观察呼吸的节奏、气息强弱、声响特点（如喘、哮、短气等），结合脏腑虚实与邪气性质，分析病情轻重及病机本质：

1. 呼吸状态与形气关系：
   • 呼吸正常：形病气未病（病在表或轻浅）。
   • 呼吸异常：形气俱病（病位较深或病情较重）。
2. 虚实辨证：
   • 实证：呼吸气粗急促（邪气壅滞，肺失宣降）。
   • 虚证：呼吸微弱徐缓（肺肾气虚，摄纳无力）。

1. 喘

• 特点：呼吸困难，短促急迫，张口抬肩，难以平卧。
• 分型与病机：
  • 实喘：
    • 表现：突发呼吸深长、声高息粗，呼出为快，脉实有力。
    • 病因：风寒袭肺、痰热壅肺、水气凌心射肺（肺气上逆）。
  • 虚喘：
    • 表现：病程缓慢，声低气短，动则加重，深吸为快，脉虚无力。
    • 病因：肺气不足、肺肾亏虚（气失摄纳）。

2. 哮

• 特点：呼吸急促伴喉间哮鸣音，反复发作，缠绵难愈。
• 病机：痰饮内伏（宿根），外邪诱发（如寒湿、饮食生冷）。
• 与喘的鉴别：
  • 喘：以气息急迫为主。
  • 哮：以喉中哮鸣为特征（“哮必兼喘，喘未必兼哮”）。

3. 短气

• 特点：呼吸短促不续，气短不足以息（无抬肩、无痰鸣）。
• 分型与病机：
  • 虚证：形瘦声低，元气亏虚（久病体弱）。
  • 实证：呼吸声粗，胸腹胀闷（痰饮、积滞、气滞血瘀）。

4. 少气

• 特点：呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力（较“短气”更虚）。
• 病机：久病劳损，肺肾气虚（元气大伤）。

5. 鼻鼾

• 特点：睡眠或昏迷时鼻喉异响（气道不利）。
• 分型与意义：
  • 生理性：无其他症状，常见于体胖、痰湿体质或睡姿不当。
  • 病理性：昏迷伴持续鼾声（高热神昏、中风入脏危候）。

4. 咳嗽

• 特点：肺气上逆引发“咳-咳”声，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽。
• 分型与病机：
  • 实证：
    • 咳声重浊：寒痰湿浊阻肺（痰白清稀，风寒袭肺）。
    • 咳声高亢：热邪犯肺（痰稠色黄，难咯）。
  • 虚证：咳声低微（肺气不足，久病耗伤）。
  • 特殊类型：
    • 顿咳（百日咳）：阵发连续，鸡鸣样回声（风邪痰热搏结）。
    • 白喉咳：犬吠样咳，声嘶喉肿（疫毒攻喉）。
• 古籍引述：《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

5. 呕吐

• 特点：胃内容物上逆出口，有声有物为呕吐，有声无物为干呕，有物无声为吐。
• 分型与病机：
  • 虚寒证：吐势缓、声低微、物清稀（脾胃阳虚）。
  • 实热证：吐势猛、声壮厉、物酸苦（邪热犯胃）。
  • 特殊类型：
    • 喷射状呕吐：热扰神明或脑病（急症）。
    • 伤食呕吐：酸腐食物（暴饮暴食）。
    • 胃反：朝食暮吐（脾胃阳虚）。
    • 水逆：饮后即吐（饮停胃中）。

6. 呃逆

• 特点：胃气上逆致喉间短频“呃”声（打嗝）。
• 分型与病机：
  • 实证：呃声高亢有力（寒/热客胃）。
  • 虚证：呃声低沉断续（胃气衰败，危候）。
  • 一过性呃逆：饮食刺激或感寒（胃气暂逆）。
• 古籍引述：《形色外诊简摩》：“新病闻呃，非火即寒；久病闻呃，胃气欲绝。”

7. 嗳气

• 特点：胃气上逆致长缓“饱嗝”声。
• 分型与病机：
  • 实证：
    • 嗳气酸腐：宿食内停（脘腹胀满）。
    • 嗳声响亮：肝气犯胃（情志相关）。
  • 虚证：嗳声低沉无味（脾胃虚弱）。
  • 寒证：嗳气伴冷痛（寒邪犯胃或胃阳虚）。

8. 太息

• 特点：情志抑郁时长吁短叹。
• 病机：肝气郁结，气机不畅（多见于郁证）。

9. 喷嚏

• 特点：肺气上逆致鼻中声响。
• 分型与病机：
  • 表寒证：新病喷嚏伴寒热（外感风寒）。
  • 气虚/阳虚：反复喷嚏（易感风邪）。

10. 肠鸣

• 特点：胃肠蠕动致腹中声响，正常低弱，异常显著。
• 分型与病机：
  • 肠鸣增多：
    • 振水声：水饮停胃（非饮后持续）。
    • 虚寒肠鸣：饥寒加重（中气不足）。
    • 实邪肠鸣：高亢伴泄泻（风寒湿邪或饮食不洁）。
    • 肝脾不调：肠鸣腹痛泻后减（气机郁滞）。
  • 肠鸣稀少：
    • 实热/气滞：传导受阻（热蕴胃肠或肝脾郁结）。
    • 气虚/阴寒：传导无力（脾肺虚或寒凝）。
  • 肠鸣消失：腹胀拒按（肠痹/肠结危证）。

2. 嗅气味

中医通过嗅辨患者体味及病室气味，分析脏腑功能失调与邪气性质，核心逻辑如下：

1. 气味与病性关系：
   • 实热证：气味酸腐臭秽（邪热壅滞，浊气外泄）。
   • 虚寒证：气味淡薄或微腥（阳气不足，代谢迟缓）。
2. 气味来源：
   • 病体之气：直接反映局部病变（如口臭、痰腥）。
   • 病室之气：提示整体病情危重程度（如尸臭、尿臊）。

1. 病体之气

1. 口气

• 特点与病机：
  • 口臭：口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良。
  • 酸臭：食积胃肠（脘腹胀满，嗳腐吞酸）。
  • 臭秽：胃热炽盛（口燥舌红）。
  • 腐臭：内痈脓疡（如肺痈、牙疳）。

2. 汗气

• 特点与病机：
  • 腥膻：风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温）。
  • 腥臭：瘟疫或暑热火毒炽盛。
  • 腋下臊臭：湿热内蕴（狐臭）。

3. 痰涕之气

• 特点与病机：
  • 痰清稀无味：寒证（肺失温煦）。
  • 痰黄稠腥：肺热壅盛（如肺痈）。
  • 鼻渊浊涕：湿热上蒸鼻窍。
  • 清涕无味：外感风寒。

4. 呕吐物之气

• 特点与病机：
  • 清稀无臭：胃寒（阳气不振）。
  • 酸腐臭秽：胃热或食积（未消化食物）。
  • 脓血腥臭：内痈（如胃痈）。

5. 排泄物之气

• 大便：
  • 臭秽：肠中郁热。
  • 溏泄腥味：脾胃虚寒。
  • 败卵酸臭：伤食积滞。
• 小便：
  • 臊臭：膀胱湿热。
  • 烂苹果味：消渴病晚期（酮症酸中毒）。
• 经带：
  • 月经臭秽：血热。
  • 经血腥味：血寒。
  • 带下黄稠臭秽：湿热下注。
  • 带下清稀腥臭：寒湿内停。
  • 奇臭带下：警惕癌症（需进一步检查）。

2. 病室之气

• 特点与病机：
  • 臭气触人：瘟疫毒邪外蒸（戴天章《广瘟疫论》：“瘟疫气从中蒸达于外”）。
  • 血腥味：失血证（如呕血、崩漏）。
  • 腐臭气：溃腐疮疡（如脱疽、痈疽溃烂）。
  • 尸臭：脏腑衰败（危重病候）。
  • 尿臊味：水肿晚期（肾气衰竭，溺毒内留）。
  • 烂苹果味：重症消渴（酮症昏迷）。
  • 蒜臭味：有机磷农药中毒（急救指征）。

结语

闻诊是中医四诊之一，通过听声音（语言、呼吸、咳嗽、呕吐等）与嗅气味（体味、分泌物、排泄物），辨别疾病虚实寒热。声音强弱反映正气盛衰（高亢为实热，低弱为虚寒）；气味性质提示邪气特性（腐臭多实热，腥淡多虚寒），从而推断脏腑病机及病情轻重，辅助辨证论治。