引言

问诊的方法自 《黄帝内经》时代便已受到相当的重视，《素问·征四 失论》说:“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不 先言此，卒持寸口，何病能中。”后世历代医家，在长期的医疗实践中不断 补充、完善，明代名医张介宾将问诊内容归纳为十个方面，于其所著 《景 岳全书》中立专篇 “十问篇”加以论述，得到广泛认同，为临床普遍采用。本博文是 《中医诊断》 博文系列的 第四篇，若想详细了解请点击 首篇博文。

1.问诊的意义及方法

1. 问诊的意义

  • 全面获取病情资料

    • 问诊能获取疾病的发生、发展、诊治经过、自觉症状、既往史、个人生活史、家族史等信息，是其他诊法无法替代的。
    • 尤其对初学者而言，问诊是重要的诊断手段。

  • 早期诊断疾病

    • 疾病早期可能仅有主观症状而无客观体征，问诊可帮助获取早期诊断线索。

  • 促进医患交流

    • 通过问诊了解患者的情绪和心理状态，有助于心理疏导及情志疾病的诊治。

2. 问诊的方法

  • 抓住重点，全面询问

    • 先倾听患者主诉，再围绕主诉深入询问，避免主次不分。

  • 边问边辨，问辨结合

    • 问诊时结合辨证思维，利用中医理论分析病情，结合望、闻、切三诊信息进一步求证。

3. 问诊的注意事项

  1. 环境适宜：诊室应安静，避免干扰，保护患者隐私。
  2. 态度和蔼：耐心倾听，给予反馈，避免敷衍或急躁。
  3. 语言通俗：避免医学术语，防止不良情绪刺激。
  4. 避免诱导：可启发式提问，但不可暗示或主观臆断。
  5. 分清主次：
    • 一般由患者自述，意识不清或危重者可询问陪诊者。
    • 急诊患者应先抢救，后补充问诊，避免延误治疗。

2. 问诊的内容

1. 一般情况

包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、现住址、联系方式等。

  • 意义：
    • 便于联系和随访。
    • 不同人群的疾病特点不同（如小儿易患麻疹，中老年人易患中风，职业、地域影响疾病类型）。

2. 主诉

  • 定义：患者就诊时最痛苦的症状、体征及其持续时间（如“反复咳喘2年，加重伴心悸1周”）。
  • 要求：
    • 1~2个主要症状，体现疾病的主要矛盾。
    • 不能用诊断术语（如“肝阳上亢”），只能用具体症状描述。
  • 意义：帮助初步判断疾病类别、范围及轻重缓急。

3. 现病史

指疾病从起病到就诊时的全过程，包括：

  • 起病情况（发病时间、诱因、最初症状、处理等）——判断病因、病性（急病多实证，久病多虚证）。
  • 病变过程（症状变化、加重或缓解因素）——了解病机演变趋势。
  • 诊治经过（既往检查、诊断、治疗及效果）——为当前诊疗提供参考。
  • 现在症（当前主要不适）——辨证的关键依据（第三节详述）。

4. 既往史

  • 平素健康状况（体虚/体实）——影响当前疾病性质（如素体阳虚者易患寒证）。
  • 既往患病情况（如哮喘、水痘等）——可能与现病相关。
  • 过敏史、手术史——避免治疗风险。

5. 个人生活史

  • 生活经历（居住地、环境）——判断地方病、传染病（如疟疾高发区）。
  • 饮食起居（嗜好、习惯）——影响体质和疾病（如嗜酒伤肝，贪凉致寒证）。
  • 精神情志（性格、情绪）——情志致病者需心理疏导（如郁证多与肝郁相关）。
  • 婚育状况（女性需问月经、胎产史）——与妇科病、遗传病相关。

6. 家族史

  • 询问直系亲属的健康状况、疾病或死亡原因。
  • 意义：辅助诊断遗传病、传染病（如高血压、糖尿病家族史）。

3. 问现在症

由于现在症的所问内容涉及范围广泛，明代医学家张介宾在总结前人问诊经验的基础上，编成《十问篇》，经清代陈修园将其略做修改而成《十问歌》,即 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。《十问歌》的内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义。

1. 问寒热

  1. 恶寒发热（表证特征）
    • 恶寒重发热轻：风寒表证（寒邪束表）。
    • 发热重恶寒轻：风热表证（热邪袭表）。
    • 发热轻恶风：伤风表证（风性开泄）。
  2. 但寒不热（里寒证）
    • 新病恶寒：实寒证（寒邪直中）。
    • 久病畏寒：虚寒证（阳气亏虚）。
  3. 但热不寒（里热证）
    • 壮热（高热持续，一般在39度以上）：阳明经证/气分证。
    • 潮热：指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。
      • 阳明潮热（也叫日晡潮热，下午3～5时即申时，热甚）：阳明腑实证。
      • 阴虚潮热（午后夜间低热）：兼见颧红、盗汗、五心烦热，重者，感觉自骨内向外透发，多属阴虚火旺所致。
      • 湿温潮热（午后热甚、身热不扬）：湿热证。
    • 微热（长期低热，一般在38度以下）：常见于瘟病后期或内伤杂病。
      • 气虚发热：长期微热，劳累则甚
      • 阴虚发热：长期低热，兼颧红、五心烦热。
      • 气郁发热：每因情志不舒时微热，兼胸闷、急躁，也成郁热。
      • 小儿夏季热：小儿于夏季长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗，至秋凉可自愈，多属气阴两虚发热。
  4. 寒热往来（半表半里证）：恶寒与发热交替发作的症状。
    • 少阳病：寒热交替无定时。
    • 疟疾：寒战高热交替，每日或两三日发作一次。
    • 气郁化火及妇女热入血室。

2. 问汗

  1. 有汗无汗
    • 无汗：表证无汗（表寒证，寒邪束表）或里证无汗（津血亏虚或阳气亏虚）。
    • 有汗：表热证（风热/风邪袭表）或里热证。
  2. 特殊汗出
    • 自汗（醒时经常汗出，活动尤甚）：气虚/阳虚。
    • 盗汗（夜间汗出）：阴虚内热。
    • 绝汗（危重时大汗）：亡阴（汗热黏）或亡阳（冷汗淋漓）。
    • 战汗（先寒战后汗出）：邪正相争的转折点。
    • 黄汗（汗色黄）：湿热交蒸。
  3. 局部汗出
    • 头汗：上焦热盛、中焦湿热或虚阳上越。
    • 手足心汗：阴虚内热或脾胃湿热。
    • 心胸汗出：多见于虚证，若见心悸、失眠、腹胀多位心脾两虚；再兼腰膝酸软者，为心肾不交。
    • 半身汗：经络阻滞（中风、痿病等）。

3. 问疼痛

  1. 疼痛性质
    • 胀痛：气滞（不固定，如肝郁）。
    • 刺痛：瘀血（固定、夜间加重）。
    • 窜痛：气滞（走窜不定，攻击作痛）。
    • 游走痛：风邪（游走不定，见于痹病）
    • 固定痛：血瘀或寒湿（痛固定，如胸胁或关节）
    • 冷痛：寒证（实寒或虚寒）。
    • 灼痛：热证（实火或阴虚火旺）。
    • 隐痛：虚证（气血不足）。
    • 绞痛：有形实邪阻滞（如结石）。
    • 重痛：湿邪阻塞（如热证）。
    • 酸痛：湿邪或肾虚骨髓失养。
    • 掣痛：肺筋失养（抽掣牵引作痛）。
    • 空痛：气血亏虚（常见于头部或小腹）。
  2. 疼痛部位
    • 头痛：分虚实，按经络辨证（如颠顶痛属厥阴经）。
    • 胸痛：心肺病变（如胸痹、肺痈）。
    • 胁痛：肝胆疾病（如肝郁、湿热）。
    • 胃脘痛：寒热虚实（如胃寒、胃热）。
    • 腹痛：按部位分（大腹属脾，小腹属肾/膀胱）。
    • 背痛：寒湿、风寒、阻滞。
    • 腰痛：肾虚、寒湿或瘀血。
    • 四肢痛：风寒湿邪侵入或脾胃虚损。
    • 周身痛：新病周身痛多属实证，久病多属虚证。

4. 问头身胸腹不适

  1. 头晕：肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内阻、肾虚精亏等。
  2. 胸闷：心气虚、心阳不足、痰饮停肺、热邪、寒邪客肺、肝气郁结、肺肾气虚等。
  3. 心悸：心气血两虚、阴虚火旺或水气凌心。
  4. 胁胀：肝气郁结、肝胆湿热、饮停胸胁等。
  5. 脘痞/腹胀：胃阴亏虚、脾胃气虚、食积胃脘、湿邪困脾。
  6. 身重：湿困脾阳、水湿泛溢肌肤、脾气虚。
  7. 身痒：风邪袭表、血虚风燥等。
  8. 麻木：风邪阻络、汗湿阻滞、脾胃虚弱、气血两虚。
  9. 拘挛：寒邪凝滞、气血亏虚、筋脉失养。
  10. 乏力：气虚、气血两虚、湿困。

5. 问耳目

耳目与脏腑经络密切相关，耳为肾窍、目为肝窍，其异常可反映相关脏腑病变。

  1. 问耳

    • 耳鸣
      • 实证：突发、声大如雷（肝胆火旺、痰火壅结）。
      • 虚证：渐起、声细如蝉（肾精亏虚、脾虚清阳不升）。
    • 耳聋/重听
      • 实证：骤发（肝胆火扰、风邪上袭）。
      • 虚证：渐成（肾精亏虚，老年生理性衰退）。

  2. 问目

    • 目痛：
      • 剧痛面赤：肝火上炎。
      • 微痛干涩：阴虚火旺。
    • 目痒：
      • 痒甚灼热：风热或肝火。
      • 微痒势缓：血虚或邪退正复。
    • 目眩（头晕眼花）：
      • 肝肾阴虚、肝阳上亢（伴腰膝酸软）。
      • 痰湿内阻（伴胸闷苔腻）。
    • 目昏/雀盲/歧视：视力减退，多因肝肾亏虚、精血不足（常见于年老体弱）。

6.问睡眠

睡眠反映阴阳盛衰与心神状态。

  1. 失眠（不寐）

    • 虚证：
      • 心脾两虚（多梦易醒、心悸乏力）。
      • 阴虚火旺（心烦盗汗、舌红少苔）。
    • 实证：
      • 痰热扰神（胸闷苔腻）。
      • 食积胃脘（脘腹胀满、嗳腐吞酸）。

  2. 嗜睡（多寐）

    • 痰湿困脾：头身困重、苔腻脉濡。
    • 脾虚气弱：饭后困倦、纳少乏力。
    • 心肾阳虚：精神疲惫、肢冷脉微。
    • 邪闭心神（危重）：伴轻度意识障碍（热邪、痰浊蒙窍）。

7. 问饮食口味

反映脾胃功能及津液代谢。

  1. 口渴与饮水

    • 口不渴：寒证、湿证（津液未伤）。
    • 口渴多饮：
      • 实热证（大渴喜冷饮）。
      • 消渴病（多饮多尿消瘦）。
    • 渴不多饮：
      • 湿热证（身热不扬、苔黄腻）。
      • 阴虚证（五心烦热、舌红少苔）。
      • 瘀血证（漱水不欲咽、舌紫暗）。

  2. 食欲与食量

    • 食欲减退：
      • 脾胃气虚（腹胀便溏）。
      • 湿邪困脾（苔腻恶心）。
    • 厌食：
      • 食滞（嗳腐吞酸）。
      • 妊娠恶阻（孕早期呕吐）。
    • 消谷善饥：
      • 胃火炽盛（多食易饥、消瘦）。
      • 胃强脾弱（多食便溏）。
    • 饥不欲食：胃阴虚（嘈杂干呕、舌红少津）。

  3. 口味异常

    • 口苦：肝胆火旺。
    • 口甜：脾胃湿热或脾虚。
    • 口酸：肝胃郁热或食积。
    • 口咸：肾虚（阴虚或阳虚）。
    • 口涩：燥热伤津，脏腑热盛。
    • 口黏腻：湿浊中阻（如痰湿、湿热）。

8. 问二便

  1. 大便
    • 便秘：热结、阴虚或气虚。
    • 泄泻：寒湿、湿热或脾肾阳虚。
    • 便血：远血（脾胃虚寒）或近血（大肠湿热）。
  2. 小便
    • 尿频：湿热（淋证）或肾气不固。
    • 癃闭：湿热瘀阻或肾阳不足。
    • 尿血/结石：热伤血络或湿热煎熬。

9. 问经带

  1. 月经：
    • 月经一般每月1次，周期28天左右，月经行经天数为3~5天，经量中等 (一般50-100mL)。
    • 经期异常：先期，连续2个月月经提前7天以上（血热/气虚）、后期，连续2个月月经延后7天以上（血虚/血瘀）。
    • 经量异常：崩漏（气虚/血热/血瘀）、闭经（虚损或痰瘀）、痛经（气滞血瘀/气血两虚/湿热郁结/寒宁）。
  2. 带下：
    • 白带量多：脾肾阳虚。
    • 黄带臭秽：湿热下注。
    • 赤白带：肝经郁热。

10. 问小儿

重点询问出生情况、喂养史、预防接种及传染病接触史，注意易感因素（如惊风、食积等）。

结语

问现在症需结合十问歌（寒热、汗、头身、二便、饮食等），抓住主症，辨明病性（寒热虚实）和病位（脏腑经络），为辨证提供依据。