引言

问诊的方法自 《黄帝内经》时代便已受到相当的重视,《素问·征四 失论》说:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不 先言此,卒持寸口,何病能中。”后世历代医家,在长期的医疗实践中不断 补充、完善,明代名医张介宾将问诊内容归纳为十个方面,于其所著 《景 岳全书》中立专篇 “十问篇”加以论述,得到广泛认同,为临床普遍采用。本博文是 《中医诊断》 博文系列的 第四篇,若想详细了解请点击 首篇博文

1.问诊的意义及方法

1. 问诊的意义

  • 全面获取病情资料

    • 问诊能获取疾病的发生、发展、诊治经过、自觉症状、既往史、个人生活史、家族史等信息,是其他诊法无法替代的。
    • 尤其对初学者而言,问诊是重要的诊断手段。
  • 早期诊断疾病

    • 疾病早期可能仅有主观症状而无客观体征,问诊可帮助获取早期诊断线索。
  • 促进医患交流

    • 通过问诊了解患者的情绪和心理状态,有助于心理疏导及情志疾病的诊治。

2. 问诊的方法

  • 抓住重点,全面询问

    • 先倾听患者主诉,再围绕主诉深入询问,避免主次不分。
  • 边问边辨,问辨结合

    • 问诊时结合辨证思维,利用中医理论分析病情,结合望、闻、切三诊信息进一步求证。

3. 问诊的注意事项

  1. 环境适宜:诊室应安静,避免干扰,保护患者隐私。
  2. 态度和蔼:耐心倾听,给予反馈,避免敷衍或急躁。
  3. 语言通俗:避免医学术语,防止不良情绪刺激。
  4. 避免诱导:可启发式提问,但不可暗示或主观臆断。
  5. 分清主次
    • 一般由患者自述,意识不清或危重者可询问陪诊者。
    • 急诊患者应先抢救,后补充问诊,避免延误治疗。

2. 问诊的内容

1. 一般情况

包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、现住址、联系方式等。

  • 意义
    • 便于联系和随访。
    • 不同人群的疾病特点不同(如小儿易患麻疹,中老年人易患中风,职业、地域影响疾病类型)。

2. 主诉

  • 定义:患者就诊时最痛苦的症状、体征及其持续时间(如“反复咳喘2年,加重伴心悸1周”)。
  • 要求
    • 1~2个主要症状,体现疾病的主要矛盾。
    • 不能用诊断术语(如“肝阳上亢”),只能用具体症状描述。
  • 意义:帮助初步判断疾病类别、范围及轻重缓急。

3. 现病史

指疾病从起病到就诊时的全过程,包括:

  • 起病情况(发病时间、诱因、最初症状、处理等)——判断病因、病性(急病多实证,久病多虚证)。
  • 病变过程(症状变化、加重或缓解因素)——了解病机演变趋势。
  • 诊治经过(既往检查、诊断、治疗及效果)——为当前诊疗提供参考。
  • 现在症(当前主要不适)——辨证的关键依据(第三节详述)。

4. 既往史

  • 平素健康状况(体虚/体实)——影响当前疾病性质(如素体阳虚者易患寒证)。
  • 既往患病情况(如哮喘、水痘等)——可能与现病相关。
  • 过敏史、手术史——避免治疗风险。

5. 个人生活史

  • 生活经历(居住地、环境)——判断地方病、传染病(如疟疾高发区)。
  • 饮食起居(嗜好、习惯)——影响体质和疾病(如嗜酒伤肝,贪凉致寒证)。
  • 精神情志(性格、情绪)——情志致病者需心理疏导(如郁证多与肝郁相关)。
  • 婚育状况(女性需问月经、胎产史)——与妇科病、遗传病相关。

6. 家族史

  • 询问直系亲属的健康状况、疾病或死亡原因。
  • 意义:辅助诊断遗传病、传染病(如高血压、糖尿病家族史)。

3. 问现在症

由于现在症的所问内容涉及范围广泛,明代医学家张介宾在总结前人问诊经验的基础上,编成《十问篇》,经清代陈修园将其略做修改而成《十问歌》,即 “一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验”。《十问歌》的内容言简意赅,目前仍具有一定的指导意义。

1. 问寒热

  1. 恶寒发热(表证特征)
    • 恶寒重发热轻:风寒表证(寒邪束表)。
    • 发热重恶寒轻:风热表证(热邪袭表)。
    • 发热轻恶风:伤风表证(风性开泄)。
  2. 但寒不热(里寒证)
    • 新病恶寒:实寒证(寒邪直中)。
    • 久病畏寒:虚寒证(阳气亏虚)。
  3. 但热不寒(里热证)
    • 壮热(高热持续,一般在39度以上):阳明经证/气分证。
    • 潮热:指按时发热,或按时热势加重,如潮汐之有定时的症状。
      • 阳明潮热(也叫日晡潮热,下午3~5时即申时,热甚):阳明腑实证。
      • 阴虚潮热(午后夜间低热):兼见颧红、盗汗、五心烦热,重者,感觉自骨内向外透发,多属阴虚火旺所致。
      • 湿温潮热(午后热甚、身热不扬):湿热证。
    • 微热(长期低热,一般在38度以下):常见于瘟病后期或内伤杂病。
      • 气虚发热:长期微热,劳累则甚
      • 阴虚发热:长期低热,兼颧红、五心烦热。
      • 气郁发热:每因情志不舒时微热,兼胸闷、急躁,也成郁热。
      • 小儿夏季热:小儿于夏季长期发热,兼有烦渴、多尿、无汗,至秋凉可自愈,多属气阴两虚发热。
  4. 寒热往来(半表半里证):恶寒与发热交替发作的症状。
    • 少阳病:寒热交替无定时。
    • 疟疾:寒战高热交替,每日或两三日发作一次。
    • 气郁化火及妇女热入血室。

2. 问汗

  1. 有汗无汗
    • 无汗:表证无汗(表寒证,寒邪束表)或里证无汗(津血亏虚或阳气亏虚)。
    • 有汗:表热证(风热/风邪袭表)或里热证。
  2. 特殊汗出
    • 自汗(醒时经常汗出,活动尤甚):气虚/阳虚。
    • 盗汗(夜间汗出):阴虚内热。
    • 绝汗(危重时大汗):亡阴(汗热黏)或亡阳(冷汗淋漓)。
    • 战汗(先寒战后汗出):邪正相争的转折点。
    • 黄汗(汗色黄):湿热交蒸。
  3. 局部汗出
    • 头汗:上焦热盛、中焦湿热或虚阳上越。
    • 手足心汗:阴虚内热或脾胃湿热。
    • 心胸汗出:多见于虚证,若见心悸、失眠、腹胀多位心脾两虚;再兼腰膝酸软者,为心肾不交。
    • 半身汗:经络阻滞(中风、痿病等)。

3. 问疼痛

  1. 疼痛性质
    • 胀痛:气滞(不固定,如肝郁)。
    • 刺痛:瘀血(固定、夜间加重)。
    • 窜痛:气滞(走窜不定,攻击作痛)。
    • 游走痛:风邪(游走不定,见于痹病)
    • 固定痛:血瘀或寒湿(痛固定,如胸胁或关节)
    • 冷痛:寒证(实寒或虚寒)。
    • 灼痛:热证(实火或阴虚火旺)。
    • 隐痛:虚证(气血不足)。
    • 绞痛:有形实邪阻滞(如结石)。
    • 重痛:湿邪阻塞(如热证)。
    • 酸痛:湿邪或肾虚骨髓失养。
    • 掣痛:肺筋失养(抽掣牵引作痛)。
    • 空痛:气血亏虚(常见于头部或小腹)。
  2. 疼痛部位
    • 头痛:分虚实,按经络辨证(如颠顶痛属厥阴经)。
    • 胸痛:心肺病变(如胸痹、肺痈)。
    • 胁痛:肝胆疾病(如肝郁、湿热)。
    • 胃脘痛:寒热虚实(如胃寒、胃热)。
    • 腹痛:按部位分(大腹属脾,小腹属肾/膀胱)。
    • 背痛:寒湿、风寒、阻滞。
    • 腰痛:肾虚、寒湿或瘀血。
    • 四肢痛:风寒湿邪侵入或脾胃虚损。
    • 周身痛:新病周身痛多属实证,久病多属虚证。

4. 问头身胸腹不适

  1. 头晕:肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内阻、肾虚精亏等。
  2. 胸闷:心气虚、心阳不足、痰饮停肺、热邪、寒邪客肺、肝气郁结、肺肾气虚等。
  3. 心悸:心气血两虚、阴虚火旺或水气凌心。
  4. 胁胀:肝气郁结、肝胆湿热、饮停胸胁等。
  5. 脘痞/腹胀:胃阴亏虚、脾胃气虚、食积胃脘、湿邪困脾。
  6. 身重:湿困脾阳、水湿泛溢肌肤、脾气虚。
  7. 身痒:风邪袭表、血虚风燥等。
  8. 麻木:风邪阻络、汗湿阻滞、脾胃虚弱、气血两虚。
  9. 拘挛:寒邪凝滞、气血亏虚、筋脉失养。
  10. 乏力:气虚、气血两虚、湿困。

5. 问耳目

耳目与脏腑经络密切相关,耳为肾窍、目为肝窍,其异常可反映相关脏腑病变。

  1. 问耳

    • 耳鸣
      • 实证:突发、声大如雷(肝胆火旺、痰火壅结)。
      • 虚证:渐起、声细如蝉(肾精亏虚、脾虚清阳不升)。
    • 耳聋/重听
      • 实证:骤发(肝胆火扰、风邪上袭)。
      • 虚证:渐成(肾精亏虚,老年生理性衰退)。
  2. 问目

    • 目痛:
      • 剧痛面赤:肝火上炎。
      • 微痛干涩:阴虚火旺。
    • 目痒:
      • 痒甚灼热:风热或肝火。
      • 微痒势缓:血虚或邪退正复。
    • 目眩(头晕眼花):
      • 肝肾阴虚、肝阳上亢(伴腰膝酸软)。
      • 痰湿内阻(伴胸闷苔腻)。
    • 目昏/雀盲/歧视:视力减退,多因肝肾亏虚、精血不足(常见于年老体弱)。

6.问睡眠

睡眠反映阴阳盛衰与心神状态。

  1. 失眠(不寐)

    • 虚证:
      • 心脾两虚(多梦易醒、心悸乏力)。
      • 阴虚火旺(心烦盗汗、舌红少苔)。
    • 实证:
      • 痰热扰神(胸闷苔腻)。
      • 食积胃脘(脘腹胀满、嗳腐吞酸)。
  2. 嗜睡(多寐)

    • 痰湿困脾:头身困重、苔腻脉濡。
    • 脾虚气弱:饭后困倦、纳少乏力。
    • 心肾阳虚:精神疲惫、肢冷脉微。
    • 邪闭心神(危重):伴轻度意识障碍(热邪、痰浊蒙窍)。

7. 问饮食口味

反映脾胃功能及津液代谢。

  1. 口渴与饮水

    • 口不渴:寒证、湿证(津液未伤)。
    • 口渴多饮:
      • 实热证(大渴喜冷饮)。
      • 消渴病(多饮多尿消瘦)。
    • 渴不多饮:
      • 湿热证(身热不扬、苔黄腻)。
      • 阴虚证(五心烦热、舌红少苔)。
      • 瘀血证(漱水不欲咽、舌紫暗)。
  2. 食欲与食量

    • 食欲减退:
      • 脾胃气虚(腹胀便溏)。
      • 湿邪困脾(苔腻恶心)。
    • 厌食:
      • 食滞(嗳腐吞酸)。
      • 妊娠恶阻(孕早期呕吐)。
    • 消谷善饥:
      • 胃火炽盛(多食易饥、消瘦)。
      • 胃强脾弱(多食便溏)。
    • 饥不欲食:胃阴虚(嘈杂干呕、舌红少津)。
  3. 口味异常

    • 口苦:肝胆火旺。
    • 口甜:脾胃湿热或脾虚。
    • 口酸:肝胃郁热或食积。
    • 口咸:肾虚(阴虚或阳虚)。
    • 口涩:燥热伤津,脏腑热盛。
    • 口黏腻:湿浊中阻(如痰湿、湿热)。

8. 问二便

  1. 大便
    • 便秘:热结、阴虚或气虚。
    • 泄泻:寒湿、湿热或脾肾阳虚。
    • 便血:远血(脾胃虚寒)或近血(大肠湿热)。
  2. 小便
    • 尿频:湿热(淋证)或肾气不固。
    • 癃闭:湿热瘀阻或肾阳不足。
    • 尿血/结石:热伤血络或湿热煎熬。

9. 问经带

  1. 月经:
    • 月经一般每月1次,周期28天左右,月经行经天数为3~5天,经量中等 (一般50-100mL)。
    • 经期异常:先期,连续2个月月经提前7天以上(血热/气虚)、后期,连续2个月月经延后7天以上(血虚/血瘀)。
    • 经量异常:崩漏(气虚/血热/血瘀)、闭经(虚损或痰瘀)、痛经(气滞血瘀/气血两虚/湿热郁结/寒宁)。
  2. 带下:
    • 白带量多:脾肾阳虚。
    • 黄带臭秽:湿热下注。
    • 赤白带:肝经郁热。

10. 问小儿

重点询问出生情况、喂养史、预防接种及传染病接触史,注意易感因素(如惊风、食积等)。

结语

问现在症需结合十问歌(寒热、汗、头身、二便、饮食等),抓住主症,辨明病性(寒热虚实)和病位(脏腑经络),为辨证提供依据。