人体解剖学-消化系统-3

第二章 消化系统

第一节 概述

一、消化系统的组成

消化系统 alimentary system 由消化管和消化腺两部分组成（图2-1）。

1. 消化管 alimentary canal 是从口腔至肛门的管道，长约9m。根据位置、形态、结构特点和功能的差异，可分为口腔、咽、食管、胃、小肠（又分十二指肠、空肠和回肠）和大肠。临床上通常把从口腔到十二指肠的一段，称为上消化道；空肠到肛门的一段，称为下消化道。

2. 消化腺 alimentary gland 包括大消化腺和小消化腺两种。大消化腺是肉眼可见、独立存在的器官，如大唾液腺、肝、胰等。小消化腺则是散在于消化管壁内的无数小腺体，如胃腺和肠腺等，它们将分泌物排入消化管内，对食物进行化学性消化。

二、消化系统的主要功能

消化系统的主要功能是摄取食物，进行物理性和化学性消化，吸收其中的营养物质，作为机体新陈代谢和生长发育的原料，并将剩余的糟粕排出体外。此外，口腔、咽等还参与呼吸、发音和语言等活动。

三、消化管的一般结构

消化管壁一般可分为四层，由内向外依次为：黏膜、黏膜下层、肌层和外膜（图2-2）。

1.黏膜 是消化管壁最内层结构，由上皮、固有膜和黏膜肌层构成。黏膜内有腺体，分泌消化液和黏液，帮助消化食物、湿润和保护管壁等。

2.黏膜下层 又称黏膜下组织，由疏松结缔组织构成，可使黏膜具有一定的移动性。黏膜下层内含丰富的毛细血管、毛细淋巴管、神经末梢和黏膜下层腺体。在食管、胃、肠黏膜和部分黏膜下层，常共同突向管腔形成环行或纵行的皱襞。

3.肌层 又称肌织膜，食管上部以上的消化管和肛门周围为骨骼肌，消化管的其余部分为平滑肌。平滑肌一般可分为内环和外纵两层，两层肌交替收缩和舒张，产生消化管的蠕动，并促使内容物逐渐向下移动。

4.外膜位于消化管的最外层，由结缔组织构成。腹腔内大部分消化管外面有一层间皮，称为浆膜，能分泌浆液，减少器官间的摩擦。

四、胸部标志线和腹部分区

大部分内脏器官在胸、腹、盆腔内的位置是相对固定的，而掌握内脏器官的正常位置，对于临床诊断检查有十分重要的意义。为了描述内脏器官的位置及其体表投影，通常在胸、腹部体表划出一定的标志线和分区（图2-3）。

（一）胸部标志线

1.前正中线 anterior median line 沿身体前面正中线所作的垂直线。
2.胸骨线sternalline 沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线。
3.锁骨中线midclavicularline 经锁骨中点向下所作的垂直线。
4.胸骨旁线parasternalline 经胸骨线与锁骨中线之间连线的中点所作的垂直线。
5.腋前线 anterior axillary line 沿腋前襞向下所作的垂直线。
6.腋中线midaxillary line 沿腋窝中点向下所作的垂直线。
7.腋后线 posterior axillary line 沿腋后襞向下所作的垂直线。
8.肩胛线 scapular line 经肩胛骨下角所作的垂直线。
9.后正中线posterior median line 沿身体后面正中线所作的垂直线。

（二）腹部分区

为了描述腹腔脏器的位置，常用的腹部分区方法有四分法和九分法两种。

1.四分法为临床常用的简便方法。该法是通过脐作一水平线和垂直线，将腹部分为左上腹、右上腹、左下腹和右下腹四个区。

2.九分法一般用两条水平线和两条垂直线，将腹部划分为三部九区。一条水平线是通过左、右肋弓最低点（第10肋的最低点）所作的连线；另一条水平线是通过左、右髂结节之间的连线；两条垂直线是通过左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂直线。其中两条水平线将腹部分为上腹部、中腹部和下腹部三部，再由两条垂线与上述两条水平线相交，将腹部分成九区，包括上腹部的腹上区和左、右季肋区，中腹部的脐区和左、右腹外侧区（腰区），下腹部的耻区（腹下区）和左、右腹股沟区（髂区）。

第二节 消化管

一、口腔

（一）口腔的构造和分部

1. 口腔的构造 口腔 oral cavity 是消化管的起始部，其前壁为口唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口腔底（图2-4）。口腔向前以口裂通体外，向后经咽峡通咽腔。

（1）口腔的前壁为口唇，由皮肤、口轮匝肌和黏膜构成，分上唇和下唇。上、下唇之间的裂隙称为口裂，口裂的两端称为口角。上唇表面正中线上有一纵行浅沟，称为人中philtrum，为人类特有的结构。其上、中1/3交界处为“水沟穴”，临床常针刺该穴以抢救昏迷患者。从鼻翼两旁至口角两侧各有一浅沟，称为鼻唇沟，是唇与颊的分界线。面瘫患者瘫痪侧鼻唇沟变浅或消失。

（2）口腔的侧壁为颊cheek，由皮肤、颊肌和黏膜等构成。

（3）口腔的上壁为腭palate，由硬腭和软腭两部分组成。其前2/3为硬腭，以骨为基础，表面覆以黏膜。后1/3为软腭，由骨骼肌和黏膜构成，其后缘游离，中央有一乳头状突起，称为腭垂。自腭垂向两侧各有两条弓形黏膜皱襞：其前方的一条向下连于舌根，称为腭舌弓；后方的条向下连于咽的侧壁，称为腭咽弓。

（4）口腔的下壁由封闭口腔底的软组织和舌构成。

（5）咽峡 isthmus of fauces 是口腔与咽腔的分界线，由腭垂、左右腭舌弓和舌根共同围成（图2-4）。

2.口腔的分部 口腔由上、下牙弓分为口腔前庭和固有口腔。牙弓与唇、颊之间的狭窄腔隙，称为口腔前庭；牙弓以内的腔隙为固有口腔。当上、下牙咬合时，口腔前庭和固有口腔仍可借最后磨牙后方的间隙相通。对牙关紧闭的患者，可经此间隙将导管插入固有口腔，注入营养物质。

（二）口腔内器官

口腔内主要器官是牙和舌。

1.牙teeth 是人体最坚硬的器官，嵌入上、下颌骨牙槽内，分别排列成上、下牙弓，主要功能是对食物进行机械加工，并对语言、发音有辅助作用。

（1）牙的形态和构造牙的形状和大小虽然各不相同，但每个牙都可分为牙冠、牙根和牙颈三部分（图2-5）。牙冠是暴露于口腔，露出于牙龈以外的部分。牙冠内的空腔，称为牙冠腔。牙根是嵌入牙槽内的部分，借牙周膜与牙槽骨牢固相连。牙根尖部有一小孔，称为牙根尖孔，牙根内的细管称为牙根管。牙冠腔和牙根管合称为牙腔。牙颈为牙冠与牙根之间稍细的部分，外包有牙龈。

牙的构造由牙质、牙釉质、牙骨质和牙髓构成(图2-5)。牙质致密坚硬，构成牙的主体，位于牙的内部。在牙冠部牙质的表面，覆有一层白色、光亮的牙釉质，其钙化程度最高，是人体最硬的组织。在牙根和牙颈的表面包有一层牙骨质。牙髓位于牙腔内，由神经、血管、淋巴管和结缔组织构成。由于牙髓内含有丰富的感觉神经末梢，所以牙髓发炎时，可引起剧烈疼痛。

（2）出牙和牙式人的一生中，先后有两组牙发生，第一组称为乳牙deciduous teeth，第二组称为恒牙permanent teeth。乳牙共20个，包括切牙、尖牙和磨牙；恒牙共32个，包括切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。它们的形态各不相同（图2-6)。幼儿自6个月开始萌出乳牙，2～3岁内出齐。6～7岁开始换恒牙，12岁左右除第3磨牙外，全部出齐。第3磨牙长出较晚，18～30岁萌出，故称为迟牙（智牙），该牙常出现阻生、横生，是引起牙周炎的主要原因。迟牙有的人可终生不出，因此恒牙数28～32个均属正常。

临床上为了记录各个牙在口腔中的部位，通常以被检查者的方位为准，以横线表示上、下牙的分界，以纵线表示左、右侧的分界。以罗马数字表示乳牙，以阿拉伯数字表示恒牙。这种记录方式称为牙式。如：“Ⅳ”表示左下颌第2乳磨牙；“6”则表示右上颌第1恒磨牙。

2.舌tongue位于口腔底，是口腔中可随意运动的器官。舌以骨骼肌为基础，表面覆以黏膜，有协助咀嚼、吞咽食物、辅助发音和感受味觉等功能。

（1）舌的形态舌有上、下两 面。上面圆隆，称为舌背，被一向前开放的“人”字形的界沟分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端称为舌尖（图2-4)。舌下面正中线处有一矢状位的黏膜皱襞，称为舌系带，连于口腔底。在舌系带根部的两侧各有一小黏膜隆起，称为舌下阜，是下颌下腺管和舌下腺大管的共同开口处。由舌下阜向后外侧延伸的黏膜隆起称为舌下襞，其深面有舌下腺（图2-7)。

（2）舌黏膜 淡红色，被覆于舌的表面。舌上面和两侧的黏膜上有许多小突起，称为舌乳头。按其形状可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头（图2-4）。丝状乳头数量最多，体积最小，呈白色丝绒状，遍布于舌体，具有一般感觉功能。正常情况下，丝状乳头浅层的上皮细胞不断角化、脱落，并与食物残渣、黏液、细菌和渗出的白细胞等成分混合，附着于黏膜的表面，形成淡薄白色的舌苔。菌状乳头数量较少，散在于丝状乳头之间，为红色钝圆形小突起，多见于舌尖和舌体侧缘，内含味蕾，有感受酸、苦、甘、辛、咸等味觉的功能。轮廓乳头体积最大，有7～11个，排列于界沟前方，其中央隆起，周围有环沟，沟壁内的上皮中有味蕾，司味觉。叶状乳头在舌体侧缘后部，每侧有4～8条，呈叶片状，内含味蕾，小儿较清楚。

（3）舌肌 为骨骼肌，可分为舌内肌和舌外肌。舌内肌起止均在舌内，收缩时可改变舌的形状；舌外肌起于舌外，止于舌内，收缩时可改变舌的位置。舌外肌中最主要的一对为颏舌肌，该肌起自下颌骨体内面的颏棘，肌纤维向后上呈扇形，止于舌体中线两侧。两侧颏舌肌同时收缩，可使舌伸出口腔（伸舌)；单侧收缩时，可将舌尖伸向对侧。如一侧颏舌肌瘫痪，患者伸舌时舌尖偏向瘫痪侧。

（三）大唾液腺

在口腔周围，除有若干小唾液腺（如唇腺、颊腺、舌腺等）外，还有3对大唾液腺，即腮腺、下颌下腺和舌下腺（图2-8）。它们的分泌液一昼夜可达1000～1500mL，有湿润口腔、清洁口腔、调和食物及消化淀粉等作用。

1.腮腺parotidgland 为最大的一对唾液腺，略呈三角楔形，位于耳郭的前下方。腮腺管由腮腺的前缘穿出，在颧弓下一横指处紧贴咬肌表面前行，至咬肌前缘处转向内，穿过颊肌，开口于平对上颌第2磨牙的颊黏膜上。小儿麻疹早期可在腮腺管开口周围出现灰白色的斑点。

2.下颌下腺submandibular gland呈卵圆形，位于下颌骨体的内面，其导管自腺的内侧面发出，开口于舌下阜。

3.舌下腺 sublingual gland是最小的一对，呈扁长杏核状，位于口腔底舌下襞的深面。舌下腺的导管有大、小两种。大管常与下颌下腺管汇合或单独开口于舌下阜，小管有5～15条直接开口于舌下襞。

二、咽

（一）咽的形态和位置

咽pharynx是消化管上端膨大的部分，为前后略扁的漏斗形肌性管道，是消化和呼吸的共同通道。上起自颅底，下至第6颈椎体下缘高度移行为食管，全长约12cm。咽位于上6个颈椎体的前方，在鼻腔、口腔和喉腔之后，两侧是颈部的大血管和神经。

（二）咽的分部和结构

咽的前壁不完整，上部与鼻腔相通，中部与口腔相通，下部与喉腔相通，故咽腔以软腭后缘和会厌上缘为界，自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分（图2-9）。

1.鼻咽 nasopharynx 位于鼻腔的后方，向前借鼻后孔与鼻腔相通，为颅底至软腭后缘之间的一段。在其两侧壁上，下鼻甲后方约1cm处有咽鼓管咽口，空气由此口经咽鼓管进入中耳鼓室。该口的前、上、后方有半环状的隆起，称为咽鼓管圆枕。圆枕后方与咽后壁之间有一纵行深窝，称为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。

2.口咽 oropharynx位于口腔的后方，向前借咽峡与口腔相通，为软腭后缘与会厌上缘之间的一段。在其侧壁上，腭舌弓和腭咽弓之间有一凹窝，称为扁桃体窝，窝内容纳腭扁桃体。腭扁桃体是淋巴器官，具有防御功能。

3.喉咽laryngopharynx位于喉的后方，为会厌上缘至第6颈椎体下缘之间的一段，向前经喉口通喉腔，向下续于食管。在喉口两侧与咽侧壁之间各有一个深窝，称为梨状隐窝，是异物易滞留的部位。

三、食管

（一）食管的形态和位置

食管esophagus是一前后略扁的肌性管道，是消化管各部中最窄的部分，长约25cm。其上端在第6颈椎体下缘处，续于咽，下端至第11胸椎体左侧，连于胃的贲门。食管在颈部沿脊柱的前方和气管的后方下行入胸腔，在胸部先行于气管与脊柱之间（稍偏左），继经过左主支气管后方，再沿胸主动脉右侧下行，至第9胸椎体平面斜跨胸主动脉的前方至其左侧，然后在第10胸椎高度穿过膈的食管裂孔至腹腔，续于胃的贲门（图2-10)。

（二）食管的分部和狭窄

食管依其行程可分颈部、胸部和腹部三部分。颈部长约5cm，自食管起始端至胸骨的颈静脉切迹平面之间。胸部最长，18～20cm，由胸骨的颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短，长仅1～2cm，由膈的食管裂孔处至胃的贲门。食管全长有3个生理性狭窄（图2-10）。1.第一狭窄 位于咽与食管相续处，平第6颈椎体下缘平面，距中切牙约15cm。2.第二狭窄 位于食管与左主支气管交叉处，平第4、第5胸椎体之间，距中切牙约25cm。3.第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，平第10胸椎体平面，距中切牙约40cm。这些狭窄处是异物易滞留的部位，也是肿瘤的好发部位。临床上进行食管插管时，要注意食管的狭窄处，可根据食管插入的距离判断器械已到达的部位。

四、胃

胃stomach是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠，具有受纳食物、分泌胃液和进行初步消化的功能，还有内分泌功能。

（一）胃的形态和分部

1.胃的形态胃的形态和大小随内容物的多少而不同，还可因年龄、性别、体位和体型的不同而有差异。成年人胃的容量为1000～2000mL，最多可达3000mL，空虚时可缩成管状，高度充盈时可呈囊袋状。胃有上下两口，前后两壁，大小两弯。上口为入口，称为贲门，与食管相接；下口为出口，称为幽门，与十二指肠相连。胃前壁朝向前上方，胃后壁朝向后下方。胃的右上缘为凹缘，称为胃小弯，该弯最低点的明显转折处称为角切迹。胃的左下缘为凸缘，称为胃大弯（图2-11）。

2.胃的分部胃可分为四部分（图2-11)。靠近贲门的部分称为贲门部；贲门平面以上，向左上方膨出的部分称为胃底；胃的中间大部分称为胃体；在角切迹至幽门之间的部分称为幽门部。幽门部在胃大弯侧有一不太明显的浅沟，称为中间沟，此沟将幽门部分为右侧的幽门管和左侧的幽门窦。胃小弯和幽门部是溃疡的好发部位。

（二）胃的位置

胃在中等程度充盈时，其大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门位于第11胸椎体左侧，幽门位于第1腰椎体右侧。当胃特别充盈时，胃大弯可降至脐以下。胃前壁右侧贴于肝左叶下面，左侧则被膈和左肋弓所掩盖；在剑突下，部分胃前壁直接与腹前壁相贴，该处是胃的触诊部位。胃后壁与左肾、左肾上腺及胰相邻。胃底与膈、脾相贴。

（三）胃壁的构造

胃壁由内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层和外膜四层。胃黏膜呈淡红色，有丰富的胃腺。胃空虚时，黏膜形成许多不规则的皱襞；充盈时皱襞减少或消失。在胃小弯处，皱襞多为纵行，有4～5条；在贲门和幽门附近，皱襞呈放射状排列。在幽门处的黏膜向内形成环状皱襞，称为幽门瓣，有阻止胃内容物进入十二指肠的功能（图2-11)。胃黏膜下层内含丰富的血管、淋巴管和神经丛。胃的肌层比较发达，由内斜、中环和外纵三层平滑肌构成（图2-12)。在幽门处胃的环形肌特别增厚，形成幽门括约肌。胃的外膜为浆膜，由被覆于胃表面的脏腹膜构成。

五、小肠

小肠smallintestine是消化管中最长的一段，也是最重要的消化吸收场所。上起自胃的幽门，下接盲肠，全长5～7m，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分（图2-1）。

（一）十二指肠

十二指肠duodenum为小肠的起始段，长约25cm，相当于十二个手指并列的长度，因此得名。上端起自幽门，下端续于空肠，呈“C”形包绕胰头，可分为上部、降部、水平部和升部四部分（图2-13）。

1.上部superior part 长约5cm，在第1腰椎体右侧，起自幽门，水平向右，至肝门下方胆囊颈附近急转向下，移行为降部。上部左侧与幽门相连接的一段肠壁较薄，黏膜面光滑，无环状皱襞，称为十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位。

2.降部descending part 长7～8cm，起自十二指肠上部，沿第1～3腰椎体的右侧和右肾前面内侧缘垂直下行，达第3腰椎体下缘处又急转向左，移行为水平部。在降部中份肠腔后内侧壁上有一纵行的黏膜皱襞，称为十二指肠纵襞，是因胆总管斜穿肠壁使黏膜隆起而形成。此襞下端有一乳头状隆起，称为十二指肠大乳头，系胆总管与胰管的共同开口，距中切牙约75cm。

3.水平部horizontal part 又称下部，长约10cm，起自十二指肠降部，在第3腰椎体平面向左，横过下腔静脉至腹主动脉的前面，在第3腰椎左前方移行为升部。

4.升部ascending part 最短，长2～3cm，起自水平部的末端，斜向左上方，至第2腰椎体左侧急转向下，移行为空肠。十二指肠与空肠转折处形成的弯曲称为十二指肠空肠曲。十二指肠空肠曲被一条由少量肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁，该韧带临床上又称Treitz韧带，是腹部手术中确认空肠起始的重要标志。

（二）空肠和回肠

空肠jejunum和回肠ileum位于腹腔的中部和下部，周围被大肠所环抱，两者之间无明显界限。空肠于第2腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲，约占空、回肠全长的近侧2/5，主要占据腹腔的左上部（左腹外侧区和脐区)；回肠约占全长的远侧3/5，主要占据腹腔的右下部（脐区和右腹股沟区)，其末端续于盲肠。 空肠和回肠在结构上不完全一致，但变化是逐渐发生的。一般来说，空肠管径较粗，管壁较厚，血管较丰富，颜色较红润，黏膜环状皱襞密而高，黏膜内有许多散在的孤立淋巴滤泡；而回肠管径较细，管壁较薄，血管较少，颜色较淡，黏膜环状皱襞疏而低，黏膜内除有孤立淋巴滤泡以外，还有集合淋巴滤泡（图2-14）。集合淋巴滤泡由孤立淋巴滤泡汇集而成，有20～30个，呈长椭圆形。这些淋巴滤泡具有防御功能，肠伤寒时细菌常侵犯回肠集合淋巴滤泡，从而导致肠出血或肠穿孔。

六、大肠

大肠largeintestine全长约1.5m，略呈方框形，围绕在空、回肠的周围。大肠在右髂窝内起自回肠末端，终于肛门，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部分。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。

大肠在外形上与小肠有明显不同，大肠口径较粗，肠壁较薄，而盲肠和结肠还具有3个特征性结构（图2-15)：一是沿肠壁的表面排列有3条纵行的结肠带，由纵行平滑肌增厚而成；二是肠壁上由横沟隔开而成许多环形囊状突起，称为结肠袋；三是在结肠带附近由于浆膜下脂肪聚集，形成了许多大小不等的脂肪突起，称为肠脂垂。这3个特征性结构可作为腹部手术中识别结肠和盲肠的标志。

（一）盲肠

盲肠caecum是大肠的起始部，长6～8cm，位于右髂窝内，下端是膨大的盲端，上续升结肠。回肠末端向盲肠的开口，称为回盲口。口的上、下缘各有一半月形的黏膜皱襞，称为回盲瓣，可阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，也可防止大肠内容物逆流入小肠。在回盲口的下方约2cm处，有阑尾的开口（图2-16)。

（二）阑尾

阑尾 vermiform appendix 是一条细长的盲管，形如蚯蚓，又称蚓突。上端连通盲肠后内侧壁，下端游离。其长度因人而异，一般长7～9cm。 阑尾的位置较不恒定，可随盲肠的位置而变化。另外，阑尾本身也有多种位置变化，以盆位者多见，其次为盲肠后位和盲肠下位，回肠前位和回肠后位较罕见（图2-16）。由于3条结肠带最后都汇集于阑尾根部，故手术中沿结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。阑尾根部的体表投影，通常在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，称为麦克伯尼点(McBurney point)，简称麦氏点。急性阑尾炎时，此点可有压痛或反跳痛（图2-17)。

（三）结肠

结肠colon是盲肠和直肠之间的一段，围绕在空、回肠周围。按其位置和形态，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分（图2-1）。

1.升结肠ascending colon 长约15cm，起自盲肠上端，沿腹后壁右侧上升，至肝右叶下面转向左，移行于横结肠，转折处的弯曲称为结肠右曲。升结肠借结缔组织贴附于腹后壁，无系膜，因此活动性甚小。

2. 横结肠 transverse colon长约 50cm，起自结肠右曲，向左至脾的下端折转向下，移行于降结肠，折转处的弯曲称为结肠左曲。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，常形成一下垂的弓形弯曲，其中间部可至脐或低于脐平面

3.降结肠descending colon 长约25cm，起自结肠左曲，沿腹后壁左侧下降，至左髂嵴处移行于乙状结肠。降结肠借结缔组织贴附于腹后壁，无系膜，活动性很小。 4.乙状结肠sigmoid colon长约40cm，平左髂嵴处起自降结肠，呈乙字形弯曲，向下进入盆腔，至第3骶椎体平面续于直肠。乙状结肠由乙状结肠系膜连于腹、盆腔左后壁，活动度较大。空虚时其前面常被小肠袢遮盖，充盈时在左髂窝可触及。

（四）直肠

1.直肠的位置 直肠rectum位于盆腔，全长10～14cm。其上端平第3骶椎体处接乙状结肠，下端至盆膈处续于肛管。直肠的后面是骶骨和尾骨，直肠前面的器官男、女性有所不同。在男性，直肠的前面有膀胱、前列腺、精囊等；在女性，则有子宫和阴道。临床指诊时，可触知前列腺或子宫和阴道等。

2.直肠的弯曲和结构 直肠并不直，在正中矢状面上有两个弯曲：直肠上段与骶骨前面的曲度一致，形成一凸向后的弯曲，称为骶曲；下段绕过尾骨尖前面转向后下方，形成一凸向前的弯曲，称为会阴曲（图2-18）。直肠下段的肠腔膨大，称为直肠壶腹。在直肠内面，由环形肌和黏膜形成的2～3个半月形皱襞称为直肠横襞，有支持粪便的作用。其中最大而恒定的一个皱襞在壶腹上部，居直肠前右侧壁，距肛门约7cm（图2-19）。肠镜检查时，应了解直肠横襞的位置，注意直肠的弯曲，以避免损伤肠壁。

（五）肛管

肛管analcanal为大肠的末段，长3～4cm。其上端于盆膈处连于直肠，下端开口于肛门。肛管上段的黏膜形成6～10条纵行的皱襞，称为肛柱。各肛柱下端之间有半月形黏膜皱襞相连，称为肛瓣。两个相邻肛柱下端与肛瓣围成的袋状小隐窝，称为肛窦。肛窦内易积存粪屑，感染后易致肛窦炎，甚至可发展为直肠周围脓肿或肛瘘等。各肛瓣边缘和肛柱下端共同连成一锯齿状的环形线，称为齿状线（肛皮线），是皮肤和黏膜的分界线。齿状线以下有一宽约1cm的环状带，表面光滑而略有光泽，称为肛梳（痔环）。在齿状线以上的黏膜下和肛梳的皮下有丰富的静脉丛，病理情况下静脉曲张向肠腔内突起，形成痔。发生在齿状线以上的痔称为内痔，发生在齿状线以下的痔称为外痔。肛梳下缘有一环状线称为白线，此线为肛门内、外括约肌的交界处，活体指诊时可触知一环状浅沟。白线以下的皮肤颜色较深，下方不远即终于肛门（图2-19)。

肛管的肌层和其他部分的肠壁一样，都是由内环、外纵两层平滑肌构成。环形肌在肛管处特别增厚，形成肛门内括约肌，可协助排便。环绕在肛门内括约肌周围的骨骼肌则构成肛门外括约肌，有较强的控制排便功能（图2-19）。

第三节 消化腺

一、肝

肝liver是人体中最大的腺体，也是最大的消化腺，重约1350g，相当于体重的1/50。胎儿和新生儿的肝相对较大，可达体重的1/20。肝的血液供应丰富，故活体呈棕红色，质软而脆，受暴力打击易破裂出血。

（一）肝的形态

肝呈不规则的楔形，可分上下两面、左右两叶和前后两缘（图2-20，图2-21)。肝的上面膨隆，与膈相贴，称为膈面，有矢状位的镰状韧带将肝分为肝左叶和肝右叶。肝右叶大而厚，左叶小而薄。肝的下面凹凸不平，与许多内脏接触，称为脏面。此面有一略呈“H”形的沟，即左纵沟、右纵沟和横沟。左纵沟的前部为肝圆韧带裂，容纳肝圆韧带；后部为静脉韧带裂，容纳静脉韧带。右纵沟的前部为一浅窝，称为胆囊窝，容纳胆囊；后部为腔静脉沟，容纳下腔静脉。横沟即肝门portahepatis，有肝左管、肝右管、肝固有动脉、肝门静脉、神经和淋巴管通过。肝的前缘（又称下缘）薄锐，为膈面与脏面的分界线。肝的后缘圆钝，朝向脊柱。

（二）肝的位置和体表投影

1.肝的位置 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分可达左季肋区。肝的膈面基本与膈穹隆一致，其大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上区左、右肋弓间露出，并直接接触腹前壁（图2-17)。肝的脏面邻近腹腔器官，右叶下面与结肠右曲、右肾和十二指肠相接触，左叶下面与胃前壁相接触。 肝借韧带连于膈下面和腹前壁，因而呼吸时肝可随膈上下移动。平静呼吸时，肝的上下移动范围为2～3cm。

2.肝的体表投影

（1）肝的上界 与膈穹隆一致。在右腋中线处起自第7肋，由此向左至右锁骨中线处平第5肋，在前正中线处平胸剑结合，至左锁骨中线平第5肋间隙。此4点的弧形连线即为肝的上界(图2-17)。

（2）肝的下界 与肝的下缘一致。在右腋中线处平第10肋，再沿右肋弓下缘向左，至右第8、第9肋软骨结合处离开肋弓，经剑突下3～5cm处斜向左上，至左肋弓第7、第8肋软骨结合处，进入左季肋区，连于上界左端（图2-17）。因此，在正常成人，右肋弓下一般不能触及肝，剑突下可触及。在小儿，肝的体积相对较大，肝的下缘可低于右肋弓下缘2～3cm。7岁以上儿童右肋弓下不能触及肝。

（三）肝的主要功能

肝的功能极为复杂，其主要功能如下：

1.分泌胆汁 胆汁可帮助脂肪的消化和吸收，并促进脂溶性维生素的吸收。成人的肝每日可分泌胆汁500～1000mL。

2.参与物质代谢 肝几乎参与体内的一切代谢过程，被称为物质代谢的“中枢”。它是糖类、脂类、蛋白质等合成与分解、转化与运输、贮存与释放的重要场所，也与激素和维生素的代谢密切相关。

3.解毒和吞噬功能 肝可以通过生物转化作用对非营养性物质（包括有毒物质）进行解毒和排泄。肝血窦内的枯否细胞具有活跃的吞噬能力，对进入人体内的细菌、异物进行吞噬和防御。

（四）肝外胆道

肝外胆道包括胆囊和输胆管道（图2-22，图2-23）。

1.胆囊gallbladder 位于肝右叶下面的胆囊窝内。上面借结缔组织与肝相连，易于分离；下面由腹膜覆盖。胆囊呈长梨形，长8～12cm，可分为底、体、颈和管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。当它被胆汁充满时，可与腹前壁相接触。胆囊底的体表投影相当于右腹直肌外侧缘（或右锁骨中线）与右肋弓相交处。当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊体与胆囊底之间无明显界限，占胆囊中央大部分，约在肝门右侧续于胆囊颈。胆囊颈细而短，常以直角弯向左侧，移行为胆囊管。胆囊管是胆囊颈的延续，与肝总管汇合成胆总管。胆囊颈和胆囊管的黏膜向腔内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可控制胆汁的出入，胆结石常嵌顿于此。胆囊的功能是贮存和浓缩胆汁。胆囊收缩可促进胆汁排出。

2.输胆管道 是将肝分泌的胆汁输送至十二指肠的管道，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管和胆总管。

左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合，分别形成肝左管、肝右管，二者出肝门汇合成肝总管。肝总管长约3cm，末端与位于其右侧的胆囊管以锐角汇合成胆总管。胆总管长4～8cm，下行于肝十二指肠韧带内，位于肝固有动脉右侧、肝门静脉前方，继而下行，经十二指肠上部的后方，至胰头与十二指肠降部之间，进入十二指肠降部的后内侧壁，在此与胰管汇合，形成略膨大的总管，称为肝胰壶腹（Vater壶腹)，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有环形平滑肌，称为肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌)，可控制胆汁的排出，防止十二指肠的内容物逆流入胆总管和胰管内。

二、胰

胰 pancreas 是人体第二大腺体，重约100g。

（一）胰的形态和位置

1.胰的形态胰为长棱柱状，可分为头、体和尾三部分。胰头较宽大，在第2腰椎体右前方，被十二指肠包绕，后方有胆总管、肝门静脉和下腔静脉。胰体是胰的中间大部分，横跨下腔静脉、腹主动脉、左肾和左肾上腺的前面。胰尾是左端狭细部，抵达脾门。 在胰的实质内偏后方，有一条起于胰尾向右横贯其全长的主排泄管，称为胰管，与胰的长轴平行。胰管沿途接受许多小叶间导管，最后与胆总管合并，开口于十二指肠大乳头。在胰头上方有时可见一小管，行于胰管的上方，称为副胰管，开口于十二指肠小乳头（图2-13）。

2.胰的位置 胰的位置较深，在第1、第2腰椎体水平横贴于腹后壁，为腹膜外位器官。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。胰的上缘约平脐上10cm，下缘约平脐上5cm处。由于胰的位置较深，前面有胃、横结肠和大网膜等遮盖，故胰病变时，在早期腹壁体征往往不明显，从而增加了诊断的困难性。

（二）胰的功能

胰由外分泌部和内分泌部组成。外分泌部分泌胰液，内含多种消化酶（如胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶)，有分解和消化蛋白质、糖类和脂肪的作用；内分泌部即胰岛，散在于胰的实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素和胰高血糖素，调节血糖的代谢。

第四节 腹膜

一、腹膜的概念

腹膜peritoneum是一层薄而光滑的浆膜，由间皮和结缔组织构成，呈半透明状，衬于腹、盆壁内面和腹、盆腔脏器表面。衬于腹、盆壁内面的部分，称为壁腹膜；覆盖于腹、盆腔脏器表面的部分，称为脏腹膜。脏、壁腹膜互相移行，共同围成一个潜在性腔隙，称为腹膜腔。男性腹膜腔是一个完全封闭的囊，与外界不通；女性腹膜腔则借输卵管、子宫和阴道与外界相通。

腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。广义的腹腔是指膈以下、盆膈以上，由腹壁围成的腔，其内容纳所有腹、盆腔脏器，而这些脏器全部在腹膜腔之外。狭义的腹腔是指小骨盆上口以上、膈以下的腔。腹膜腔则指脏腹膜与壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。实际上，腹、盆腔脏器均位于腹腔之内、腹膜腔之外。

腹膜可分泌少量浆液，减少脏器间的摩擦。在病理情况下，腹膜渗出液增加，可形成腹水。腹膜有广阔的表面，并有较强的吸收能力，特别是上腹部腹膜的吸收能力更强，故腹膜炎患者宜采取半卧位，以减少对毒素的吸收。此外，腹膜对脏器还具有支持、固定、修复和防御功能。

二、腹膜与腹盆腔脏器的关系

根据腹膜覆盖脏器的程度不同，可将腹、盆腔脏器分为三类（图2-24，图2-25)。

1.腹膜内位器官凡脏器表面几乎完全被腹膜所覆盖者，称为腹膜内位器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。这些器官的活动性较大。

2.腹膜间位器官凡脏器的三个面或大部分被腹膜所覆盖者，称为腹膜间位器官。如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上部、膀胱和子宫等。

3.腹膜外位器官凡脏器仅有一面被腹膜所覆盖者，称为腹膜外位器官。如肾、肾上腺、胰、十二指肠降部和水平部、输尿管和直肠下部等。

了解脏器与腹膜的关系，有重要的临床意义。如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，而肾、输尿管等腹膜外位器官则不必打开腹膜腔便可进行手术，从而避免腹膜腔的感染和术后脏器粘连。

三、腹膜形成的结构

壁腹膜与脏腹膜之间或脏腹膜之间互相返折移行，形成许多结构，如网膜、系膜、韧带和陷凹等。这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经等进入脏器的途径。

（一）网膜

网膜omentum 包括小网膜和大网膜等（图2-24，图2-25，图2-26)。

1.小网膜Iesser omentum 是由肝门向下移行于胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。由肝门连于胃小弯的部分，称为肝胃韧带；由肝门连于十二指肠上部的部分，称为肝十二指肠韧带，其内有进出肝门的三个重要结构通过：胆总管位于右前方，肝固有动脉位于左前方，两者之间的后方为肝门静脉。小网膜的右缘游离，其后方为网膜孔，经此孔可进入网膜囊。

2.大网膜greater omentum 是连于胃大弯和横结肠之间的四层腹膜结构，形似围裙，悬垂于横结肠、空肠和回肠的前面。前两层是来自胃前、后壁的腹膜，自胃大弯和十二指肠上部下垂而成，下垂至近骨盆缘时再急转向上，形成大网膜的后两层，向上包绕横结肠，移行为横结肠系膜，与腹后壁腹膜相连续。大网膜中含有丰富的脂肪和巨噬细胞，后者有重要的防御功能。当腹内发生炎症（阑尾炎、胃穿孔等）时，大网膜可向病灶处移动并将病灶包围，以限制炎症蔓延，故有“腹腔卫士”之称。

3.网膜囊omental bursa 是位于小网膜和胃后壁与腹后壁之间扁窄的腹膜间隙，为腹膜腔的一部分，又称小腹膜腔。网膜囊借网膜孔与腹膜腔的其余部分相通。

（二）系膜

系膜通常是指将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构，两层之间夹有出入该器官的血管、神经、淋巴管和淋巴结等。主要的系膜有肠系膜mesentery、阑尾系膜mesoappendix、横结肠系膜transverse mesocolon、乙状结肠系膜sigmoid mesocolon等。其中以肠系膜最长，呈扇形，是将空肠、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构，故空肠、回肠又称系膜小肠。肠系膜附着于腹后壁的部分，称为肠系膜根 radix of mesentery。肠系膜根始于第2腰椎体左侧的十二指肠空肠曲，斜向右下，止于右骶髂关节前方，长约15cm。

（三）腹膜陷凹

腹膜陷凹为腹膜在脏器间形成的一些较大而恒定的凹陷。在男性，膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹 rectovesical pouch。在女性，子宫与膀胱之间有一较浅的膀胱子宫陷凹vesicouterinepouch；直肠与子宫之间有直肠子宫陷凹 rectouterine pouch，较深，且与阴道穹后部相邻（图2-24)。站立或坐位时，男性的直肠膀胱陷凹和女性的直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，故腹膜腔积液多聚积于此，临床上可做直肠穿刺和阴道穹后部穿刺以进行诊断和治疗。