人体解剖学-泌尿系统-5

第三章 泌尿系统

第一节 概述

一、泌尿系统的组成

泌尿系统 urinary system 由肾、输尿管、膀胱和尿道组成（图4-1)。肾是产生尿液的器官，尿生成后，经输尿管输入膀胱，暂时储存，最后经尿道排出体外。

二、泌尿系统的主要功能

泌尿系统的主要功能是排出机体在新陈代谢中产生的废物（如尿素、尿酸）和多余的水分等，保持机体内环境的平衡和稳定。此外，肾还有内分泌功能，如产生对血压有重要影响的肾素等物质。

第二节 肾

一、肾的形态

肾kidney为成对的实质性器官，呈红褐色，重120～150g，形似“蚕豆”，分上下两端、前后两面和内外侧两缘。上端宽而薄，下端窄而厚。前面较凸，后面较平。外侧缘隆凸；内侧缘中部的凹陷称为肾门renalhilum（图4-2)，是肾动脉、肾静脉、肾盂、淋巴管和神经等出入的部位。出入肾门诸结构被结缔组织包裹成束，称为肾蒂。肾蒂内各结构的排列关系，由前向后依次为肾静脉、肾动脉、肾盂，由上到下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂。右侧肾蒂较左侧肾蒂短，故临床上右肾手术难度较大。由肾门伸入肾内的腔隙称为肾窦renal sinus，窦内容纳肾盂、肾大盏、肾小盏、肾血管及脂肪组织等。

二、肾的内部结构

在肾的冠状切面上，肾实质可分为皮质和髓质两部分（图4-2)。肾皮质 renal cortex位于肾实质的浅层，新鲜标本呈红褐色，富含血管，密布红色小点状颗粒，主要由肾小体和肾小管组成。肾髓质renalmedulla位于肾实质的深部，血管较少，呈淡红色，由15～20个呈圆锥形的肾锥体构成。肾锥体的底朝向皮质，尖端伸向肾窦，结构致密而有光泽，具有许多颜色较深的放射状条纹，从肾锥体的尖部向皮质方向扩展。由2～3个肾锥体尖端合成1个肾乳头。肾乳头的顶端有许多乳头孔，肾生成的尿由此流入肾小盏。伸入肾锥体之间的皮质称为肾柱renalcolumn。肾小盏为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头，接受由肾乳头孔排出的尿液。每肾有7～8个肾小盏，相邻的2～3个肾小盏合成一个肾大盏。2～3个肾大盏合成一个扁平漏斗形的肾盂renalpelvis。肾盂出肾门后逐渐变细，移行为输尿管。

三、肾的位置

肾位于腹腔的后上部，脊柱的两侧，前面有腹膜覆盖（图4-3）。左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘；右肾上方因有肝，故比左肾约低半个椎体的高度。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部（图4-4)。肾门约平第1腰椎体平面，距正中线约5cm。临床上常将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位称为肾区（脊肋角）。当肾脏疾病时，该区常有压痛或叩击痛。肾的位置因性别、年龄和个体差异而不同，女子一般略低于男子，儿童低于成人，新生儿肾的位置更低，有时可达髂嵴平面。

肾的毗邻：两肾的上方有肾上腺附着。内下方有肾盂和输尿管。左、右肾前方的毗邻不同：左肾前方的上部邻接胃后壁，中部有胰横过，下部为空肠和结肠左曲；右肾前方的上部邻接肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。两肾后方第12肋以上的部分借膈与胸膜腔相邻，第12肋以下的部分有腰大肌、腰方肌和腹横肌等。

四、肾的被膜

肾的表面包有三层被膜，由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜（图4-5)。

1.纤维囊fibrous capsule 为肾的固有膜，覆盖于肾实质的表面，由致密结缔组织及少量弹性纤维构成。在正常状态下，此膜容易从肾表面剥离。但在某些病理状态时，由于其与肾实质粘连，则不易剥离。在肾部分切除或肾损伤时，需缝合此膜。

2.脂肪囊 fatty renal capsule 又称肾床，位于纤维囊的外面，为肾周围的囊状脂肪层，包裹肾和肾上腺。脂肪囊对肾有保护和支持的作用。临床上做肾囊封闭，就是将药液经腹后壁注入此囊内。

3.肾筋膜renalfascia 包于脂肪囊的外面，分为前后两层。在肾上腺上方和肾的外侧缘，前后两层互相融合；在肾的下方两层互相分离，其间有输尿管通过。肾筋膜向内侧，前层延至腹主动脉和下腔静脉的前面，与大血管周围的结缔组织及对侧肾筋膜前层相连续；后层与腰大肌筋膜相融合。如肾周围炎症或肾积脓时，脓液可沿肾筋膜向下方蔓延，达髂窝或大腿根部。自肾筋膜深面还发出许多结缔组织小束，穿过脂肪囊连至纤维囊，对肾起固定作用。

肾的正常位置主要靠肾的被膜、肾血管、邻近器官及腹内压承托固定。由于肾下方完全开放，当肾的固定装置不健全时，肾可向下移位形成肾下垂或游走肾。

第三节 输尿管

输尿管ureter是一对细长的肌性管道。起自肾盂，终于膀胱，成人输尿管长25～30cm，其管径平均0.5～1cm(图4–6)。

一、输尿管的位置

输尿管位于腹膜的后方，沿腰大肌前面下降，向内下方斜行，在小骨盆入口处，右输尿管越过右髂外动脉起始部的前方，左输尿管越过左髂总动脉末端的前方。入盆腔后，输尿管的行程男女各异。男性输尿管沿骨盆侧壁弯曲向前，与输精管交叉后转向前内，而后达膀胱底；女性输尿管行于子宫颈的两侧，距子宫颈约2cm处，从子宫动脉的后下方经过，而后至膀胱底。在膀胱底外上角处，输尿管向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口。

当膀胱空虚时，通过输尿管平滑肌的蠕动和重力作用，将尿液由肾输送至膀胱。当膀胱充盈时，膀胱内压升高可引起输尿管末端的管腔闭合，从而阻止尿液逆流入输尿管。

二、输尿管的分部和狭窄

根据输尿管的位置和走行，可将其分为三部分：腹部为起始处至越过髂血管处的一段；盆部为越过髂血管处与膀胱壁之间的一段；壁内部为位于膀胱壁内的一段。 输尿管全长有三个生理性狭窄：第一个狭窄位于输尿管起始处，即肾盂与输尿管移行的部位；第二个狭窄位于小骨盆入口处，即越过髂血管处；第三个狭窄位于膀胱壁内，即壁内部。这些狭窄是尿路结石易滞留的部位，当输尿管因此而堵塞时，可引起剧烈绞痛及尿路梗阻等病症。

第四节膀胱

膀胱urinarybladder是储尿的囊状器官，伸缩性很大，其大小、形状、位置以及壁的厚度均随尿液充盈程度、年龄大小和性别差异而有所不同。膀胱的平均容量，一般正常成人为300～500mL，最大容量可达800mL（图4-7）。

一、膀胱的形态

空虚的膀胱近似锥体形，可分为尖、底、体和颈四部。膀胱尖apex of bladder细小，朝向前上方。膀胱底fundus of bladder朝向后下方，呈三角形，其上外侧角有输尿管末端穿入膀胱壁内。膀胱尖和膀胱底之间的部分称为膀胱体 body of bladder。膀胱的最下部称为膀胱颈neck ofbladder。膀胱的出口称为尿道内口，通尿道。膀胱各部之间无明显界限，当膀胱充盈时呈卵圆形（图4-8，图4-9）。

二、膀胱的位置

成人膀胱位于盆腔的前部、耻骨联合的后方（图4-9）。膀胱底后方，男性有精囊、输精管壶腹和直肠，女性有子宫和阴道。膀胱下方，男性邻接前列腺，女性邻接尿生殖膈。 膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘；充盈时，膀胱尖可高出耻骨联合上缘，此时由腹前壁折向膀胱上面的腹膜随之上移，使膀胱前下壁直接与腹前壁相接触。因此，当膀胱极度充盈时，沿耻骨联合上缘经腹前壁进行膀胱穿刺或膀胱手术，可以不经腹膜腔而直达膀胱，以避免伤及腹膜和污染腹膜腔。

三、膀胱壁的构造

膀胱壁由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成（图4-8）。当膀胱收缩时，其内面黏膜形成许多皱襞。膀胱充盈时，皱襞即消失。在膀胱底的内面，两个输尿管口和尿道内口之间的三角形区域，称为膀胱三角trigone of bladder。此区由于缺少黏膜下层，其黏膜直接与肌层紧密结合，无论膀胱充盈或空虚，黏膜均保持平滑状态。膀胱三角是膀胱结核和肿瘤的好发部位。

第五节 尿道

男女性尿道urethra的构造和功能不完全相同，男性尿道除排尿外，还兼有排精功能，故在男性生殖系统中叙述。 女性尿道female urethra长3～5cm，直径约0.6cm，较男性尿道短而直，易于扩张（图4-8)，仅有排尿功能。女性尿道位于耻骨联合后下方与阴道前壁之间，上端起自膀胱的尿道内口，经阴道前方行向前下方，穿过尿生殖膈，下端开口于阴道前庭的尿道外口。尿道外口呈矢状位，位于阴道口的前方、阴蒂的后方2～2.5cm处。女性尿道通过尿生殖膈时，尿道和阴道周围有横纹肌环绕，称为尿道阴道括约肌。由于女性尿道较短直，所以较易引起尿路感染。