第五章-心系病证

总述

心为君主之官，居两肺之间，隔膜之上，统领五脏六腑。

心核心生理

主血脉、主神志；其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。 心气、心阳负责温煦推动血行；心阴、心血濡养心神。

心病通用病理

虚：心气血、心阴、心阳亏损，心神失养； 实：瘀、痰、饮、火、寒阻滞心脉、扰乱心神； 常本虚标实夹杂，可与肺、脾、肝、肾互相传变。

心病通用治则

虚证：益气、养血、滋阴、温阳； 实证：理气、化瘀、祛痰、利水、清热、散寒； 虚实夹杂分主次兼顾，各证酌情配伍安神药。

第一节 心悸

一、概述

定义

心悸：自觉心中悸动、惊惕不安，无法自主。 轻证惊悸：骤受惊吓诱发，阵发性，实证居多，不发如常人； 重证怔忡：无诱因持续心跳，劳累加重，多虚或虚实夹杂，惊悸日久可发展为怔忡。

西医对应

各类心律失常、心肌炎、心功能不全、心脏神经官能症。

文献源流

  1. 《内经》：记载宗气外泄、脉痹内舍于心、惊恐致心气紊乱，提出脉律失常提示危候；
  2. 《伤寒论》《金匮要略》首提“心动悸”，炙甘草汤治脉结代心动悸；
  3. 朱丹溪：心悸分血虚、痰火两类；
  4. 虞抟、张景岳区分惊悸、怔忡；王清任用血府逐瘀汤治瘀血心悸；唐容川补充虚、痰、瘀、火四类病机。

二、病因病机

（一）四大病因

  1. 体虚劳倦：先天不足、久病耗伤、过劳伤脾，气血生化不足，心神失养；
  2. 七情所伤：突受惊恐，心神动摇；长期忧思耗阴；大怒伤肝，火逆扰心；
  3. 感受外邪：风寒湿痹日久内舍于心；温疫、温病耗伤心阴，邪扰心神；
  4. 药食不当：嗜酒厚味生痰火；附子、麻黄、洋地黄等药过量损伤心气心阴。

（二）核心病机

病位在心，关联肝脾肾肺； 基础病机：气血阴阳亏虚，心失所养；或痰、饮、火、瘀扰动心神。 虚实可互相转化：实证久耗正气成虚；虚证气血运行失常，内生痰瘀水饮，虚实夹杂。 危候：久病心阳暴脱，出现厥脱。

心悸病机流程图

flowchart LR
A[体虚劳倦] --> 气血阴阳亏虚,心神失养
B[七情所伤] --> 肝火/忧思耗阴,心神扰动
C[外感痹邪/温毒] --> 痹阻心脉,邪耗阴血
D[酒食/药物损伤] --> 痰火内生,心气受损
气血亏虚 & 痰火水饮瘀血 --> 心神不宁 ==> 心悸
久病虚损 --> 心阳暴脱 ==> 厥脱危证

三、诊断与鉴别

诊断要点

  1. 自觉心跳异常，忽快忽慢、忽跳忽止，伴胸闷、失眠、头晕；
  2. 诱因：惊恐、劳累、饮酒、服药；
  3. 辅助：心电图、动态心电图、心脏超声可确诊。

鉴别

  1. 惊悸 vs 怔忡 惊悸：情绪诱发，阵发，可自行缓解，多实； 怔忡：持续心悸，劳累加重，无诱因，多虚，病程久。
  2. 奔豚：气从少腹上冲心胸，不是心脏自身跳动，可区分。

四、辨证论治（全证型·症状·病机·治法·方药·加减）

1. 心虚胆怯证

临床表现：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，多梦易惊醒，怕声响，食少，苔薄白，脉细弦。 证机概要：心气不足，胆气怯弱，心神失养。 治法：镇惊定志，养心安神。 代表方：安神定志丸 组成：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、生地、熟地、少量肉桂、五味子。 加减 气虚重加黄芪；心阳弱加附子；肝郁加郁金；夹瘀加丹参、川芎；夹湿重用茯苓。

2. 心血不足证

临床表现：心悸气短，头晕健忘，面色萎黄，乏力食少，舌淡，脉细弱。 证机概要：脾虚气血生化不足，心血亏虚，心神失濡。 治法：补血养心，益气安神。 代表方：归脾汤 加减 气阴两虚换炙甘草汤；自汗肢冷加龙骨、附子；纳呆加麦芽；失眠加夜交藤；热病伤阴用生脉散。

3. 阴虚火旺证

临床表现：心悸易惊，心烦失眠，潮热盗汗，耳鸣腰酸，急躁，舌红少津，脉细数。 证机概要：肝肾阴虚，水不济火，虚火扰神。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸 加减 遗精腰酸加知柏地黄丸；兼瘀加丹皮、桃仁；火轻单用天王补心丹。

4. 心阳不振证

临床表现：心悸胸闷，动则加重，面色苍白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。 证机概要：心阳衰，无力温养心神、推动血行。 治法：温补心阳，安神定悸。 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 加减 大汗欲脱重用人参、山萸肉；水饮加葶苈；瘀血加红花；心动过缓加麻黄、补骨脂。

5. 水饮凌心证

临床表现：心悸眩晕，胸脘痞闷，渴不欲饮，下肢浮肿，恶心流涎，舌淡胖苔白滑，脉滑。 证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心。 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 代表方：苓桂术甘汤 加减 咳喘加葶苈；瘀血加益母草；重症心衰水肿改用真武汤。

6. 瘀阻心脉证

临床表现：心悸心痛如针刺，固定不移，唇甲青紫，舌有瘀斑，脉涩、结代。 证机概要：瘀血阻滞心脉，气血不通，心神失养。 治法：活血化瘀，理气通络。 代表方：桃仁红花煎 加减 气滞加柴胡；气虚加黄芪；阳虚加肉桂；胸闷加降香；胸痛加三七、乳香。

7. 痰火扰心证

临床表现：心悸阵发，受惊加重，胸闷烦躁，失眠口苦，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑。 证机概要：痰郁化火，火热扰动心神。 治法：清热化痰，宁心安神。 代表方：黄连温胆汤 加减 大便秘加大黄；惊悸加珍珠母；阴伤加麦冬；脾虚加党参。

五、临证备要

  1. 辨证结合西医病种 功能性心悸：多气阴两虚、肝郁，治益气养阴、疏肝安神； 冠心病心律失常：气虚血瘀为主，益气活血； 风心病：重在活血通络； 病毒性心肌炎：益气养阴+清热解毒； 快速心律：加苦参、莲子心；缓慢心律加麻黄、桂枝。
  2. 久病入络，虚实同调，补益配伍通络药。
  3. 急危心律失常：频发室早、室速、室颤必须西医急救除颤，不可仅服中药。

六、预防调护

  1. 情绪平稳，避开噪音刺激；
  2. 轻症适度锻炼，阳虚重症静养；
  3. 痰火禁酒、肥肉；水肿低盐少水；
  4. 长期虚证坚持服药巩固。

七、名医完整医案

柴某，男，46岁 初诊：窦性心律不齐，心慌，头晕痰多，恶心厌油，苔中心黄腻，脉滑。 辨证：痰湿夹胆火扰心。 处方：茯苓、半夏、化橘红、炙甘草、竹茹、枳实、菖蒲、远志、白芥子、生姜，5剂。 二诊：心慌减轻，苔变薄，原方续服。 三诊：口苦便溏，脾胃虚弱，予资生丸调理脾胃。 四诊：病情稳定，原方隔日服用，丸剂巩固。 按：脾为生痰之源，先化痰清心，后健脾固本，标本同调。

八、古籍摘要

《伤寒论》：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 《金匮》：寸口脉动而弱，动为惊，弱为悸。 《景岳全书》：怔忡多阴虚劳损，虚则悸动加重，宜节劳戒酒。

九、文献推介

张伯礼治心悸经验、《伤寒论》心证辨析、心律失常调律思路研究。

第二节 胸痹

一、概述

定义

胸痹：胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不能平卧。 真心痛：胸痹重症，剧烈持久胸骨痛，伴大汗肢冷，可猝死。

西医对应

冠心病心绞痛、心梗、心肌炎、心脏神经症、胸膜炎等。

文献源流

  1. 《内经》首提胸痹、厥心痛、真心痛，指出“真心痛旦发夕死”；
  2. 《金匮》确立“阳微阴弦”核心病机，栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤；
  3. 宋元扩充芳香温通方剂；明清王清任血府逐瘀汤开创活血化瘀治心痛。

二、病因病机

五大病因

  1. 寒邪内侵：寒收引，遏胸阳，血行凝滞；
  2. 饮食不节：肥甘烟酒伤脾，聚痰阻胸；
  3. 情志失调：肝郁气滞，气滞生痰化瘀；
  4. 劳倦内伤：耗伤气血，心脉失养；
  5. 年迈体虚：肾阴阳亏虚，累及于心。

核心病机

病位在心，关联肝肺脾肾；本虚标实 本虚：气虚、气阴两虚、阳气亏虚； 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀、热蕴； 虚实互相转化：久实耗正气成虚，体虚无力行血生痰瘀。

胸痹病机流程图

flowchart LR
A[寒邪内侵] --> A1[寒凝气滞,胸阳不振]
B[饮食不节] --> B1[聚湿生痰,痹阻胸阳]
C[情志失调] --> C1[肝郁气滞,痰瘀内生]
D[劳倦内伤] --> D1[气血亏虚,心脉失养]
E[年迈肾虚] --> E1[肾阴/肾阳不足,累及于心]
A1 & B1 & C1 & D1 & E1 --> F[寒、痰、气、瘀痹阻心，兼阴阳亏虚]
F --> G[发为胸痹]
G --> H[久病加重→真心痛，剧痛厥脱、甚则猝死]

三、诊断与鉴别

诊断

  1. 胸痛牵肩背、咽喉、左上臂，休息服药可缓解；
  2. 劳累、情绪、寒冷诱发，中年以上多见；
  3. 重症持续剧痛、汗出肢冷为真心痛，危及生命； 辅助：心电图、冠脉CT、心肌酶。

鉴别

  1. 悬饮：胸胁持续胀痛，转侧咳嗽加重，肺系病；
  2. 胃痛：疼痛在胃脘，和饮食相关，伴嗳气反酸。

四、辨证论治（全证型完整内容）

1. 心血瘀阻

症状：刺痛固定，入夜加重，胸痛彻背，舌紫暗瘀斑，脉弦涩。 病机瘀血阻滞心脉，胸阳不通。 治法活血化瘀，通脉止痛。 方血府逐瘀汤 加减寒加桂枝细辛；气虚加黄芪人参；剧痛含速效救心丸。

2. 气滞心胸

症状胸闷隐痛，叹气缓解，情绪加重，苔薄，脉弦。 病机肝气郁结，心脉不和。 治法疏肝理气，活血通络。 方柴胡疏肝散 加减血瘀加失笑散；气郁化火丹栀逍遥散；便秘当归龙荟丸。

3. 痰浊闭阻

症状胸闷重痛轻，肥胖痰多，阴雨天加重，苔白腻，脉滑。 病机痰浊盘踞胸中，遏阻胸阳。 治法通阳泄浊，豁痰宣痹。 方栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤 加减痰热加黄连温胆汤；便秘加大黄。

4. 寒凝心脉

症状胸痛如绞，遇冷加剧，手足冷，苔白，脉沉紧。 病机阴寒凝滞，心脉痹阻。 治法辛温散寒，宣通心阳。 方枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤 加减阴寒极盛乌头赤石脂丸；急症含苏合香丸。

5. 气阴两虚

症状隐痛时作，动则气短自汗，舌淡胖，脉细结代。 病机心气阴不足，血行不畅。 治法益气养阴，活血通脉。 方生脉散合人参养荣汤

6. 心肾阴虚

症状胸闷痛，潮热盗汗，腰酸耳鸣，舌红少津，脉细数。 病机肾阴亏虚，水不济火，心脉失养。 治法滋阴清火，养心和络。 方天王补心丹合炙甘草汤

7. 心肾阳虚

症状胸痛气短，畏寒肢冷，下肢浮肿，舌淡胖，脉沉迟。 病机肾阳不足，胸阳不振，血脉瘀滞。 治法温补阳气，振奋心阳。 方参附汤合右归饮 加减水肿真武汤；阳虚欲脱四逆加人参汤急救。

五、临证备要

  1. 治则：通补并用，通法（活血、芳香温通、化痰），补法（补气温肾养阴）；
  2. 活血配伍益气，不可单用破血药伤正气；
  3. 真心痛急救：卧床吸氧，舌下含服急救药，中西医结合溶栓、扩冠。

六、预防调护

情绪平稳，防寒；低盐低脂，保持大便通畅；适度轻度活动，发作立刻静养。

七、名医完整医案

肖某，76岁，冠心病5年，劳累胸痛，气短自汗，腰膝酸痛，舌紫暗苔白腻。 辨证：气阴两虚，痰瘀互结。 初方：藿香、佩兰、降香、丹参、女贞、浮小麦、酸枣仁等化痰活血养阴安神。 二诊腻苔消退，加太子参、麦冬益气养阴巩固。 按：高龄虚实夹杂，先祛痰瘀治标，后益气养阴固本。

八、古籍摘要

《金匮》：胸痹，胸背痛，短气，栝蒌薤白白酒汤主之。 《类证治裁》：胸痹总由胸中阳微，阴寒上逆，当温通胸阳。

九、文献推介

冠心病证候研究、《金匮》阳微阴弦病机探析。

第三节 心衰

一、概述

定义

心衰是各类慢性心系病终末期，主症：乏力心悸、喘息、下肢水肿，严重喘脱、四肢厥冷。

西医对应

冠心病、心肌病、风心病、肺心病所致急慢性心力衰竭。

文献源流

《内经》心胀、心痹；《金匮》心水（身重少气，不得卧）；王叔和最早提出“心衰”；清王清任瘀血化水理论完善病机。

二、病因病机

四大病因

  1. 久病耗伤：久心悸、胸痹，心气日渐损耗；
  2. 外邪侵袭：风寒温邪犯肺，治节失常，心脉瘀阻；
  3. 情志失调：暴怒肝郁，气血瘀滞；忧思生痰；
  4. 劳倦内伤：劳力房劳耗伤阳气阴血。

核心病机

本虚标实，全程循环： 本虚：气虚、气阴两虚、阳气亏虚； 标实：瘀血、痰浊、水饮； 心气不足无力行血→瘀血；阳虚不化水饮→水肿；痰瘀水进一步耗伤正气，恶性循环。 病位在心，传肺脾肾肝。

心衰病机流程图

flowchart LR
    A[久病耗伤各类心系疾病] --> A1[心气耗损,心体受损]
    B[感受外邪 风寒温疫] --> B1[毒损心络,血脉瘀滞]
    C[情志失调 暴怒忧思] --> C1[气机郁滞,血行不畅]
    D[劳倦内伤 房劳过度] --> D1[心气内耗,心体失养]
    A1 & B1 & C1 & D1 --> E[心之气阴/阳气亏虚]
    E --> F[无力行血→瘀血内生;气化失司→痰饮水停]
    F --> G[虚、瘀、痰、水恶性循环]
    G --> H[心衰]
    H --> I[久病持续发展→阴阳两虚、阴阳离决→喘脱危候]

三、诊断与鉴别

诊断

  1. 气短心悸，活动加重，咳喘不能平卧，下肢水肿，口唇紫绀；
  2. 多年心脏病史，外感劳累诱发； 辅助：BNP、心脏彩超。

鉴别

  1. 喘证：原发肺病，无心悸水肿、心脏基础病；
  2. 鼓胀：主腹水，胁下痞块，水肿次要；
  3. 水肿：肺脾肾水肿，无持续心悸喘息。

四、辨证论治完整四证

1. 气虚血瘀

症状气短喘息，活动加重，神疲自汗，唇舌瘀斑，脉涩结代。 病机心气不足，血行瘀滞。 治法益气温阳，活血祛瘀。 方保元汤合血府逐瘀汤 加减水肿加五加皮；胸痛加檀香。

2. 气阴两虚

症状胸闷心悸，口干潮热，乏力汗多，舌暗少津，脉细数。 治法益气养阴，活血通脉。 方生脉散 加减内热加白花蛇舌草；痰热用清金化痰。

3. 阳虚水泛

症状心悸喘不得卧，全身浮肿，畏寒尿少，舌淡胖有齿痕。 病机心肾阳虚，水饮凌心肺。 治法温阳利水，活血。 方真武汤合葶苈大枣泻肺汤 加减瘀重加泽兰；阳虚甚加淫羊藿。

4. 喘脱危证

症状喘悸不休，大汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝。 病机心肾阳衰，正气欲脱。 治法益气回阳固脱。 方四逆加人参汤，配合参附注射液急救。

五、临证备要

  1. 益气活血贯穿全程，元气虚必血瘀，血瘀生水饮；
  2. 中老年多阴液不足，利水药易伤阴，全程兼顾养阴；
  3. 分原病论治：冠心病多加温通药，肺源性心衰重在宣肺化痰。

六、预防调护

避风寒防感冒；低盐饮食，少劳累；适度散步八段锦；长期固本中药减少加重。

七、名医完整医案

韩某，51岁，扩张型心肌病，心功能IV级，下肢浮肿、夜间憋醒、肢冷消瘦。 辨证：心肾阳虚，痰瘀水停。 初方：红参、麦冬、桂枝、葶苈、茯苓、半夏温阳化痰利水。 二诊水肿减轻，加黄芪白术健脾固本，长期调治可自主就诊，停用大量西药。 按：急则温阳利水治标，缓则补气脾肾治本，截断虚瘀水恶性循环。

古籍摘要

《金匮》心水：其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。 《医骗》气血水互相影响，瘀血久化为水肿。

文献推介

慢性心衰分期论治、脉络学说治心血管病。

第四节 不寐（附多寐）

一、不寐

定义

无法正常入睡：难入睡、易醒、彻夜不眠；对应神经衰弱、更年期综合征。

文献源流

《内经》称“不得卧”，提出胃不和则卧不安；《伤寒》黄连阿胶汤、《金匮》酸枣仁汤；张景岳分虚实两类，王清任瘀血治不寐。

二、病因病机

四大诱因

  1. 饮食不节：暴饮暴食、浓茶烈酒，痰热扰心；
  2. 情志失常：肝郁化火、惊恐伤胆；
  3. 劳逸失调：思虑伤脾，气血亏虚；
  4. 年迈久病：肾阴亏虚，水火不交。

核心病机

阳盛阴衰，阴阳失交 实证：肝火、痰热扰心； 虚证：心脾两虚、心肾不交、心胆气虚； 病位在心，关联肝脾肾。

不寐病机流程图

flowchart LR
    A["郁怒"] --> A1["肝郁化火，扰心神"]
    B["饮食不节"] --> B1["食积痰热内扰"]
    C["劳思久病"] --> C1["肾阴不足、心脾两虚，阴阳不交"]
    D["惊恐"] --> D1["心胆气虚，神不安"]
    A1 --> E["阳不入阴"]
    B1 --> E
    C1 --> E
    D1 --> E
    E --> F["不寐"]
    F --> G["久病虚实夹杂，兼瘀血"]

三、诊断与鉴别

诊断

失眠持续3周以上，伴头晕心悸健忘；睡眠监测潜伏期延长、总时长不足。

鉴别

  1. 一过性失眠：短期情绪/环境刺激，自愈；
  2. 老年生理性少寐：早醒但无痛苦，无需治疗。

四、完整五证辨证

1. 肝火扰心

症状彻夜多梦易怒，口苦目赤，便秘，舌红苔黄，脉弦数。 治法疏肝泻热，镇心安神。 方龙胆泻肝汤 加减便秘当归龙荟丸。

2. 痰热扰心

症状胸闷心烦，泛恶，头重，苔黄腻，脉滑。 治法清化痰热，和中安神。 方黄连温胆汤 加减食滞加保和丸。

3. 心脾两虚

症状多梦易醒，乏力食少，面色淡，脉细。 治法补益心脾，养血安神。 方归脾汤

4. 心肾不交

症状入睡难，潮热盗汗，腰酸遗精，舌红少苔，脉细数。 治法滋阴降火，交通心肾。 方六味地黄丸合交泰丸

5. 心胆气虚

症状易惊，胆怯心悸，气短，舌淡脉细。 治法益气镇惊，安神定志。 方安神定志丸合酸枣仁汤

五、临证备要

  1. 治疗三要点：调和脏腑阴阳、必配安神药、配合心理疏导；
  2. 顽固久寐常规方无效，从瘀血论治，用血府逐瘀汤。

六、预防调护

规律作息，睡前忌咖啡，卧室安静，少焦虑，清淡晚餐。

七、名医完整医案

张某，65岁，长期失眠，多梦心烦，口干脉细数。 辨证阴血亏虚，阳不入阴。 处方酸枣仁汤加生龙骨牡蛎敛阳安神。 服药三剂睡眠改善，续方巩固痊愈。 按：酸枣仁补虚敛神，配伍重镇药收敛浮越之阳，阴阳相交则安睡。

古籍摘要

《灵枢》：卫气行阳不入阴则目不瞑，半夏汤调和阴阳安眠。 《医学心悟》分胃不和、心血虚、痰火等多类不寐治法。

附：多寐（嗜睡）

定义

整日时时欲睡，呼之方醒，醒后复睡。病在心脾，虚实夹杂。

四证

  1. 湿盛困脾：头重身困，平胃散；
  2. 瘀血阻滞：久痛头痛，通窍活血汤；
  3. 脾气虚弱：饭后嗜睡，香砂六君子汤；
  4. 阳气虚衰：畏寒懒动，附子理中丸。