第七章 脾胃系病证

脾胃总纲

生理、脏腑关联

脾胃同居中焦，为后天之本、气血生化之源。脾主运化水谷、运化水湿，主升清、统血，喜温燥恶寒湿；胃主受纳腐熟、主通降，喜润恶燥。一纳一化、一升一降、燥湿相配。 脾胃病变常累及肝、肾：肝郁木旺克脾；肾阳不足不能温煦脾土；脾虚生痰上犯肺，脾虚水停发水肿、鼓胀。 辨证核心：分清寒、热、虚、实，辨别在气在血；治法分补虚（健脾益气、温阳、养阴）、泻实（散寒、消食、化痰、行气、活血），全程兼顾脾升胃降气机平衡。

第一节 胃痛（附吐酸、嘈杂）

一、概述

  1. 定义：胃脘近心窝处疼痛；突发短暂为胃痛，反复发作、遇刺激即发为胃心痛；需与危候真心痛鉴别。
  2. 西医对应疾病：急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃痉挛。
  3. 文献源流 《素问·六元正纪大论》最早记载木郁犯胃致胃脘痛；《伤寒论》以“心下”代指胃脘；李东垣《兰室秘藏》单独设立胃脘痛门类，区分胃痛与真心痛；叶天士《临证指南医案》提出“初病在经，久痛入络”，创辛香理气、辛柔和血治法；王清任《医林改错》立活血化瘀法治疗久痛瘀血胃痛。

二、病因病机

（一）四大病因

  1. 外邪侵袭：风寒湿热均可犯胃，寒邪收引，最易凝滞胃气；
  2. 饮食不节：饥饱无常、生冷烈酒、辛辣、长期伤胃药物损伤脾胃；
  3. 情志失调：忧思恼怒伤肝，肝郁横逆犯胃，久郁化火灼伤胃阴；
  4. 体虚久病：脾胃气虚、中阳虚寒、胃阴亏虚，病程日久瘀血阻滞胃络。

（二）核心病机

基础病机：胃气郁滞，失于和降→不通则痛；脾胃气血阴阳亏虚，胃腑失养→不荣则痛。病位在胃，与肝、脾密切相关。初病多寒凝、气滞、食积、湿热实证；久病虚实夹杂，气滞日久入络形成瘀血。

胃痛流程图

flowchart LR
    A["外感风寒湿热"] --> A1["外邪客胃，阻滞清阳胃气"]
    B["饮食不节"] --> B1["食积湿浊壅塞中焦"]
    C["情志失调"] --> C1["肝气郁滞，横逆犯胃"]
    D["体虚久病"] --> D1["脾胃亏虚，胃失濡养"]
    A1 --> E["胃气郁滞，不通则痛"]
    B1 --> E
    C1 --> E
    D1 --> F["脏腑失养，不荣则痛"]
    E & F --> G["胃痛"]
    G --> H["久痛入络，瘀血内生"]

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

以胃脘疼痛为主，疼痛分胀痛、刺痛、隐痛、灼痛；常伴随嗳气、反酸、纳呆；诱因多为受凉、暴怒、暴饮暴食；胃镜、幽门螺杆菌检测可辅助确诊。

（二）鉴别：真心痛

真心病病位在胸膺，剧痛放射肩背，伴心悸、大汗、四肢厥冷，属危重急症；胃痛仅局限上腹胃脘，无胸痛、濒死感。

四、辨证论治

  1. 寒邪客胃 临床表现：胃痛暴作，拘紧冷痛，恶寒喜温，口不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒邪凝滞胃腑，中焦气机闭塞。 治法：温胃散寒，理气止痛。 代表方：良附丸 加减：寒邪偏重加肉桂、川椒；兼有风寒表证加苏叶、桂枝；寒热错杂、胃痛痞满改用半夏泻心汤。

  2. 饮食伤胃 临床表现：胃脘胀痛拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。 证机概要：饮食停滞，胃气壅塞不通。 治法：消食导滞，和中止痛。 代表方：保和丸 加减：脘腹胀满加枳实、槟榔；食积化热、口苦加黄连；大便秘结合用小承气汤。

  3. 肝气犯胃 临床表现：胃脘胀痛，痛连两胁，情绪波动加重，嗳气矢后疼痛缓解，胸闷善太息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝理气，和胃止痛。 代表方：柴胡疏肝散 加减：反酸嘈杂加乌贼骨、煅瓦楞子、左金丸；疼痛明显加延胡索、川楝子。

  4. 肝胃郁热 临床表现：胃脘灼痛，烦躁易怒，胁胀不适，泛酸口苦，舌质红苔黄，脉弦数。 证机概要：肝郁日久化火，灼伤胃络。 治法：疏肝泻热，和胃止痛。 代表方：化肝煎 加减：肝火旺盛加龙胆草、夏枯草；口干津少加玉竹、麦冬。

  5. 湿热中阻 临床表现：胃脘灼痛嘈杂，脘腹痞闷，纳呆恶心，小便黄，大便黏滞，舌红苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结脾胃，气机壅滞。 治法：清化湿热，理气和胃。 代表方：清中汤 加减：湿重加苍术、藿香；热盛加蒲公英、黄芩；恶心呕吐加竹茹、苏叶。

  6. 瘀血停滞 临床表现：胃痛固定不移，刺痛，食后、入夜加重，甚则黑便、呕血，舌质紫暗有瘀斑，脉涩。 证机概要：瘀血阻滞胃络，气血不通。 治法：化瘀通络，理气和胃。 代表方：失笑散合丹参饮 加减：出血患者去掉檀香、砂仁，加三七粉、茜草；顽固久痛加全蝎、九香虫通络。

  7. 脾胃虚寒 临床表现：胃脘隐痛绵绵，空腹加重，进食缓解，喜温喜按，泛吐清水，便溏肢冷，舌淡苔白，脉虚缓无力。 证机概要：中阳不足，胃失温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。 代表方：黄芪建中汤 加减：水饮内停、胃振水音合用苓桂术甘汤；寒痛剧烈改用大建中汤。

  8. 胃阴不足 临床表现：胃脘隐隐灼痛，嘈杂似饥、饥不欲食，口干咽燥，大便干结，舌红少津，脉弦细无力。 证机概要：胃阴亏虚，润降失司。 治法：养阴益胃，和中止痛。 代表方：益胃汤 加减：疼痛明显合用芍药甘草汤；虚热加知母、乌梅；气滞加佛手、绿萼梅。

五、临证备要

  1. 治肝安胃为核心治法：木旺克土宜泻肝柔肝；土虚木乘优先健脾培土，疏敛兼顾；
  2. 理气药忌长期单用辛燥，郁热、胃阴虚患者选用佛手、绿萼梅平和理气，避免耗伤阴液；
  3. 慢性胃痛久发必有瘀血，常规配伍丹参、延胡索活血通络；
  4. 中年胃痛长期不愈、伴消瘦贫血，及时内镜排查消化道恶变。

六、预防调护

三餐规律，定时定量；忌生冷、烈酒、辛辣刺激；保持情绪平和；脾胃虚寒者胃脘日常热敷保暖。

七、完整名医医案

周某，女，79岁。 初诊：胃脘胀痛两年，痛连两胁，郁怒则加重，嗳气稍舒，大便偏干，舌红苔黄腻，脉弦细。辨证：肝气犯胃，腑气不畅。 处方：柴胡10g，白芍10g，香附10g，绿梅10g，金铃子10g，元胡6g，枳壳10g，槟榔10g，青陈皮各6g，全瓜蒌15g，丹参10g。6剂水煎服。 二诊：脘胁疼痛减轻，大便畅通，自觉胃脘怕冷，舌苔转薄，脉弦细。气滞渐缓，胃阳不足。 处方：柴胡10g，白芍10g，香附10g，良姜10g，金铃子10g，元胡6g，枳实10g，郁金10g，香橡皮10g，佛手6g，大腹皮10g。6剂。 按：初诊以疏肝通腑治标，散收并用理气不伤阴；二诊加良姜温养胃阳，兼顾老年气血瘀滞之象。 出处：董建华老年病医案

八、古籍摘要

  1. 《素问·六元正纪大论》：木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。
  2. 《兰室秘藏·胃脘痛》：太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸，分经治胃痛。
  3. 《临证指南医案》：胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，初病在经治气，久痛入络治血。
  4. 《医林改错》：无外感、无痰饮，常年胃脘刺痛，用血府逐瘀汤。

九、文献推介

  1. 李军祥.胃痛中医诊疗专家共识意见[J].中医杂志,2016,57(01):87-90.
  2. 杨晋翔.董建华诊治胃痛的学术经验探讨[J].北京中医药大学学报,1991(01):8-9.
  3. 王玉兴.胃痛辨证分型沿革探析[J].天津中医药大学学报,2006(02):57-59.

附1 吐酸

1.热证（肝胃郁热）

症状：吞酸时作，口苦心烦，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清肝和胃，制酸降逆。 代表方：左金丸，加乌贼骨、煅瓦楞子。

2.寒证（脾胃虚寒）

症状：泛吐清水酸水，喜热食，大便溏，舌淡脉迟。 治法：温中健脾。 代表方：香砂六君子汤。

附2 嘈杂

  1. 胃热证：黄连温胆汤；
  2. 胃虚证：四君子汤；
  3. 血虚证：归脾汤。

第二节 胃痞（痞满）

一、概述

  1. 定义：自觉心下痞塞胀满，触之柔软、无压痛，分实痞、虚痞。
  2. 西医对应：慢性胃炎、功能性消化不良、胃动力障碍。
  3. 文献源流 《素问》最早提出痞塞病机；《伤寒论》半夏泻心汤开创辛开苦降治痞；李东垣《兰室秘藏》枳实消痞丸消补并行；张景岳《景岳全书》明确区分实痞、虚痞辨证要点。

二、病因病机

病因

饮食不节、情志失调、体虚久病、药毒误治

核心病机

中焦气机不利，脾升胃升降失常

实痞：食积、痰湿、湿热、肝郁阻滞气机； 虚痞：脾胃气虚、胃阴不足，升降无力；临床多见虚实夹杂、寒热错杂。

胃痞流程图

flowchart LR
    A["饮食不节"] --> A1["食滞内停，胃气壅塞"]
    B["情志失调"] --> B1["肝气郁结，乘脾犯胃"]
    C["体虚久病"] --> C1["脾胃虚弱，升降失司"]
    D["药毒误治"] --> D1["脾胃损伤，内生寒热"]
    A1 & B1 & C1 & D1 --> E["邪气困阻，脾不升清胃不降浊"]
    E --> F["中焦气机不利 → 胃痞"]

三、诊断与鉴别

  1. 胃痛：以疼痛为主症，痞满仅胀不痛；
  2. 鼓胀：腹部膨大、腹壁青筋显露；
  3. 积聚：腹内有形结块，痞满触之柔软无块。

四、辨证论治

实痞

  1. 饮食内停 临床表现：脘腹满闷，食后加重，嗳腐，苔厚腻，脉滑。 治法：消食和胃，行气消痞。 代表方：保和丸 加减：胀甚加枳实、厚朴；食积化热加黄连、栀子。

  2. 痰湿中阻 临床表现：脘痞身重，呕恶痰多，苔白厚腻，脉沉滑。 治法：燥湿化痰，理气和中。 代表方：平胃散合二陈汤 加减：痰湿化热改用黄连温胆汤。

  3. 湿热阻胃 临床表现：脘痞灼热，口苦便黏，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，和胃消痞。 代表方：泻心汤合连朴饮 加减：大便秘结加大黄。

  4. 肝胃不和 临床表现：胸胁脘痞，善太息，情绪加重，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 代表方：越鞠丸合枳术丸 加减：郁火加丹皮、栀子。

虚痞

  1. 脾胃虚弱 临床表现：痞满时轻时重，劳倦加重，食少乏力，舌淡脉细弱。 治法：补气健脾，升清降浊。 代表方：补中益气汤 加减：阳虚加干姜、附子；痰湿加半夏、茯苓。

  2. 胃阴不足 临床表现：脘痞嘈杂，口干便干，舌红少津，脉细数。 治法：养阴益胃，调中消痞。 代表方：益胃汤 加减：气滞加厚朴花、佛手。

五、临证备要

  1. 治痞核心调和脾胃升降，寒热错杂首选辛开苦降类泻心汤；
  2. 虚实夹杂宜消补同用，久痞夹痰瘀加丹参、莪术散结。

六、预防调护

饮食清淡，每餐七分饱；少忧思，适度散步活动，舒展中焦气机。

七、完整名医医案

赵某，男，24岁。 初诊：食后脘腹胀满，烧心泛酸，嗳气频繁，舌质稍红，苔白腻兼黄，脉弦滑。辨证：饮食积滞，痰湿郁热。 处方：木香10g，枳壳10g，槟榔10g，陈皮10g，生石膏10g(先煎)，旋覆花10g(包煎)，焦六曲10g，厚朴10g，马尾连8g，吴茱萸6g，茯苓皮30g，砂仁5g(后下)。4剂。 二诊：烧心反酸消失，舌苔变薄，原方去马尾连、吴茱萸，加白术10g、太子参15g，4剂健脾固本。 三诊：诸症减轻，偶恶心，加竹茹、半夏、炒鸡内金和胃化痰。 按：先消导清化痰湿治标，后健脾益气巩固，标本兼顾。 出处：董建华《中国现代名中医医案精华》

八、古籍摘要

  1. 《伤寒论》：但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
  2. 《兰室秘藏》：枳实消痞丸，治脾虚食滞，消补兼施。
  3. 《景岳全书·痞满》：有邪有滞为实痞，无物无滞为虚痞，实可散，虚宜温补。

九、文献推介

  1. 凌继荣.黄连温胆汤加减治疗脾胃湿热型痞满[J].中医临床研究,2011(01):46-47.
  2. 李军祥.董建华治疗胃痞经验[J].中医杂志,1996,37(03):155-156.
  3. 常东.古代文献“胃痞”证治考[J].辽宁中医学院学报,2005(04):334-336.

第三节 呕吐

一、概述

  1. 定义：有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕，临床统称呕吐。
  2. 西医对应：急慢性胃炎、幽门梗阻、胰腺炎、尿毒症呕吐。
  3. 文献源流 《素问》提出“诸呕吐酸，皆属于热”；《金匮要略》设呕吐专篇，创橘皮竹茹、小半夏等经典方；张景岳分虚实论治；叶天士泻肝安胃为核心治法。

二、病因病机

病因

外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱

核心病机

胃失和降，胃气上逆。病位在胃，关联肝、脾

实证：外邪、食积、肝气扰动胃气；虚证：脾胃阳虚、胃阴亏虚，和降无力。

呕吐流程图

flowchart LR
    A["外邪犯胃"] --> A1["风寒暑湿秽浊扰胃"]
    B["饮食不节"] --> B1["食滞痰饮停蓄胃脘"]
    C["情志失调"] --> C1["肝气横逆犯胃"]
    D["脾胃虚弱"] --> D1["中阳虚/胃阴亏虚"]
    A1 & B1 & C1 & D1 --> E["胃失和降，胃气上逆 → 呕吐"]

三、诊断鉴别

  1. 反胃：朝食暮吐，宿谷不化，无频繁即时呕吐；
  2. 呃逆：仅喉间短促声响，无胃内容物吐出。

四、辨证论治

  1. 外邪犯胃 表现：突发呕吐，恶寒身重，苔白腻。 治法：疏邪解表，化浊和中。 方：藿香正气散 加减：暑湿加香薷、荷叶。

  2. 饮食停滞 表现：呕吐酸腐，脘胀，吐后减轻。 治法：消食化滞，和胃降逆。 方：保和丸 加减：便秘加大黄、枳实。

  3. 痰饮内阻 表现：呕吐清水痰涎，头眩心悸。 治法：温化痰饮，和胃止呕。 方：小半夏汤合苓桂术甘汤 加减：痰热改用黄连温胆汤。

  4. 肝气犯胃 表现：呕吐吞酸，胁胀易怒，情绪诱发。 治法：疏肝和胃，降逆止呕。 方：半夏厚朴汤合左金丸。

  5. 脾胃虚寒 表现：呕吐清水，食少便溏，四肢不温。 治法：温中健脾，和胃降逆。 方：理中汤。

  6. 胃阴不足 表现：干呕，口干咽燥，饥不欲食。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 方：麦门冬汤。

五、临证备要

呕吐初期宿食、毒物停留，不可强行止吐，宜因势利导探吐；久病频繁呕吐易耗气伤津，危重呕吐为胃气衰败，急救固脱。

六、预防调护

饮食洁净，三餐定时；呕吐患者少量频服温水，忌油腻生冷。

七、完整名医医案

王某，女，18岁，呕吐反复发作一年，食后渐吐，形体消瘦，口干，舌质淡红，脉细弱。辨证：肝气犯胃，久吐气阴两伤。 初诊处方：煅赭石12g(先煎)，北沙参9g，麦冬9g，川楝子9g，半夏9g，陈皮6g，姜竹茹9g，谷芽12g。7剂。 二诊：呕吐略减，内热未尽，加黄连1.5g，续服14剂。 三诊：呕吐基本停止，仍神疲，改用麦门冬汤益气养阴巩固10剂。 按：先泻肝降逆治标，后滋养胃阴固本，兼顾气阴损耗。 出处：黄文东内科名家医案

八、古籍摘要

  1. 《素问·至真要大论》：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
  2. 《金匮要略·呕吐哕下利病》：干呕哕，手足厥冷，橘皮汤主之；哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
  3. 《景岳全书·呕吐》：呕吐一证，虚实为纲，实者祛邪，虚者养胃。

九、文献推介

  1. 姚欣艳.熊继柏教授辨治呕吐经验[J].中华中医药杂志,2014,29(10):3160-3162.
  2. 陈蕾蕾.呕吐古代文献梳理[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(02):138-140.

第四节 噎膈（附反胃）

一、概述

  1. 定义：吞咽梗塞不顺为噎，饮食阻隔不下为膈，合称噎膈。
  2. 西医对应：食管炎、贲门失弛缓、食管良恶性肿瘤。
  3. 文献源流 《素问》：三阳结谓之膈；朱丹溪提出血液枯槁为本；叶天士提出脘管窄隘病机；张锡纯强调活血化瘀治噎膈。

二、病因病机

病因

饮食酒毒、七情忧怒、年老久病精血耗伤

核心病机

气滞、痰浊、瘀血交阻食道；本虚津血亏虚，晚期脾肾衰败

噎膈流程图

flowchart LR
    A["嗜酒辛辣/霉变饮食"] --> A1["酒毒灼伤，痰热内生"]
    B["忧思恼怒情志内伤"] --> B1["肝郁气滞，久成瘀血"]
    C["年老久病，精血耗伤"] --> C1["阴血亏虚，胃脘枯燥"]
    A1 & B1 & C1 --> D["痰气瘀互结，阻隔食道贲门"]
    D --> E["噎膈"]

三、诊断鉴别

梅核气：仅咽部异物感，进食吞咽顺畅，无梗阻；反胃仅朝食暮吐，无吞咽困难。

四、辨证论治

  1. 痰气交阻 症状：吞咽梗阻，胸胁痞闷，情志加重。 治法：开郁化痰，润燥降气。 方：启膈散 加减：痰多加浙贝，便秘加瓜蒌。

  2. 津亏热结 症状：吞咽涩痛，口干烦热，大便干结。 治法：滋阴清热，润燥生津。 方：沙参麦冬汤，热重合用五汁安中饮。

  3. 瘀血内结 症状：吞咽困难，胸背刺痛，呕吐如赤豆汁。 治法：破结行瘀，滋阴养血。 方：通幽汤 加减：瘀重加三棱、莪术。

  4. 气虚阳微 症状：饮食不下，泛吐清涎，形寒气短。 治法：温补脾肾，益气运脾。 方：补气运脾汤，肾阳不足合右归丸。

附 反胃

定义：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，脾胃虚寒。 治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：丁香透膈汤。

五、临证备要

本病多虚实夹杂，全程顾护津液与胃气；中老年进行性吞咽困难，尽快内镜排查肿瘤。

六、完整名医医案

侯某，女，62岁，确诊食管癌两年，吞咽梗阻，痰多黏腻，左胸隐痛，舌略紫微，苔薄腻，脉细弦。辨证：阴虚痰瘀互结。 处方：南北沙参各24g，生熟地黄各24g，天花粉24g，麦冬12g，茯苓24g，丹皮12g，瓜蒌皮24g，乌梅肉9g，土茯苓24g，天龙3条，石见穿12g，石打穿12g，八月札12g，女贞子24g，枸橘李12g，五味子6g，三棱12g，莪术12g，橹豆衣12g。每日1剂，配合六味地黄丸长期口服。 复诊随证加减蒲公英、白花蛇舌草、当归等，持续服药半年，吞咽梗阻明显缓解，复查病灶无进展。 按：滋阴扶正治本，化痰破瘀解毒治标，攻补兼顾。 出处：董建华主编《现代名中医医案精粹》

七、古籍摘要

  1. 《素问·阴阳别论》：三阳结，谓之隔。
  2. 《丹溪心法·噎膈》：噎膈多由血液俱耗，胃脘干枯。
  3. 《类证治裁》：噎膈，初痰气交阻，久瘀血，终脾肾两虚。

八、文献推介

  1. 林清.噎膈病机与古今治法探析[J].新中医,2014,46(09):228-229.
  2. 章程鹏.王旭高治噎膈反胃经验[J].南京中医药大学学报,2015,31(02):108-109.

第五节 呃逆

一、概述

  1. 定义：气逆上冲喉间，呃呃连声、声短不能自止；分生理性、危重症元气衰败呃逆。
  2. 西医对应：膈肌痉挛、胃肠疾病、危重并发症。
  3. 文献源流《内经》首论呃逆为胃气上逆动膈；《伤寒论》橘皮竹茹、丁香柿蒂类方；张景岳分寒热虚实论治。

二、病因病机

病因

寒邪犯胃、饮食冷热、情志郁怒、年老久病正气亏虚

核心病机

胃失和降，膈间气机不利，胃气上动膈

呃逆流程图

flowchart LR
    A["寒邪犯胃"] --> A1["寒气遏胃气，逆而动膈"]
    B["饮食冷热失调"] --> B1["食滞阻滞膈间气机"]
    C["情志不遂，郁怒伤肝"] --> C1["肝气犯胃，气逆上冲"]
    D["年老久病，正气亏虚"] --> D1["脾胃阳虚/胃阴耗伤"]
    A1 & B1 & C1 & D1 --> E["胃气上逆动膈 → 呃逆"]

三、辨证论治

  1. 胃中寒冷 症：呃声沉缓，遇寒加重，喜热饮。 治法：温中散寒，降逆止呃。方：丁香散。
  2. 胃火上逆 症：呃声洪亮，口臭便秘，喜冷饮。 治法：清胃泻热，和胃止呃。方：竹叶石膏汤。
  3. 气机郁滞 症：呃逆随情绪起伏，胸胁胀。 治法：顺气解郁。方：五磨饮子。
  4. 脾胃阳虚 症：呃声低微，四肢不温，食少便溏。 治法：温补脾胃。方：理中汤。
  5. 胃阴不足 症：呃声短促，口干饥不欲食。 治法：养阴和胃。方：益胃汤合橘皮竹茹汤。

四、临证备要

危重久病持续呃逆，为元气衰败危候，急救益气固脱；针灸攒竹、内关可快速止呃。

五、完整名医医案

董某，女，69岁，呃逆昼夜不停两月，脘胁胀满，纳差，舌淡苔薄白，脉沉弦。辨证：肝郁气滞，胃气上逆。 处方：旋覆花12g(包)，代赭石15g(先煎)，厚朴花12g，法半夏10g，沉香曲10g，云茯苓12g，广陈皮12g，川楝子12g，刺蒺藜10g，嫩小草10g，大刀豆30g，四花皮10g。7剂。 服药后呃逆大幅减轻，续3剂痊愈。 按：疏肝行气、重镇降逆并举，兼顾脾胃运化。 出处：李振华医案

六、古籍摘要

  1. 《灵枢·口问》：谷入于胃，胃气上注于肺，新故相乱，气并相逆，复出于胃，故为哕。
  2. 《景岳全书·呃逆》：呃逆之要，不外寒热虚实，治以和降胃气为主。

七、文献推介

  1. 唐立朋.呃逆中医治疗进展[J].中国中医药科技,2014,21(03):343-344.
  2. 张萍.汪龙德从五脏治呃逆经验[J].中医临床研究,2020,12(12):3-6.

第六节 腹痛

一、概述

  1. 定义：胃脘以下、耻骨毛际以上全部疼痛，区分内、外、妇科急腹症。
  2. 西医对应：肠易激、胃肠炎、腹腔粘连、功能性腹痛。
  3. 文献源流《素问·举痛论》详述寒凝致痛；张仲景分寒、实、虚腹满痛；李东垣提出痛则不通理论。

二、病因病机

病因

外感时邪、饮食不节、情志、外伤手术、素体阳虚

病机

不通则痛（寒凝、气滞、食积、瘀血阻滞）；不荣则痛（气血、脾阳亏虚）

腹痛流程图

flowchart LR
    A["外感时邪"] --> A1["寒/湿热阻滞脉络"]
    B["饮食不节"] --> B1["脾胃受损，升降失常"]
    C["情志失调"] --> C1["肝气郁结气滞"]
    D["跌仆/腹部手术"] --> D1["血络受损，瘀血内停"]
    E["素体虚弱劳倦"] --> E1["气血不足/脾阳亏虚"]
    A1 & B1 & C1 & D1 --> F["气机阻滞，瘀血内阻 → 不通则痛"]
    E --> G["脉络失养，失于温煦 → 不荣则痛"]
    F & G --> H["腹痛"]

三、辨证论治

  1. 寒邪内阻：良附丸合正气天香散，温散止痛。
  2. 湿热壅滞：大承气汤，泄热通腑。
  3. 饮食积滞：枳实导滞丸，消食导滞。
  4. 肝郁气滞：柴胡疏肝散，疏肝理气。
  5. 瘀血内停：少腹逐瘀汤，活血止痛。
  6. 中虚脏寒：小建中汤，温中补虚。

四、完整名医医案

张某，男，67岁，腹痛腹胀3天，右下腹压痛，大便干结，舌红苔黄腻，血象升高。辨证湿热瘀滞肠腑。 初诊：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，枳实10g，生川军9g，青陈皮各9g，木香6g，川厚朴10g，木通6g，竹茹10g。2剂。 二诊大便通，腹痛转移右下腹，加丹皮、桃仁、败酱草化瘀解毒，5剂。 三诊疼痛基本消失，调理脾胃巩固。 按：初用大柴胡表里双解，后期活血化瘀消痈。 出处：夏锦堂医案

五、古籍摘要

  1. 《素问·举痛论》：寒气客于肠胃之间，小络急引，故痛。
  2. 《医学真传》：通则不痛，通法不单攻下，调气、补血、温阳皆为通。

六、文献推介

  1. 马继征.张仲景辨治腹痛思路[J].环球中医药,2014,7(05):350-352.

第七节 泄泻

一、概述

  1. 定义：排便次数增多，粪质稀溏如水；分暴泻、久泻。
  2. 核心病机：脾虚湿盛，无湿不成泻。

泄泻流程图

flowchart LR
    A["外感寒湿暑热"] --> A1["湿困脾土"]
    B["饮食所伤"] --> B1["食滞内生湿浊"]
    C["情志失调"] --> C1["肝气乘脾，运化失常"]
    D["体虚久病"] --> D1["脾虚/肾阳不足"]
    A1 & B1 & C1 & D1 --> E["脾胃失健，水湿不分清浊"]
    E --> F["泄泻"]

辨证分型

暴泻

寒湿内盛：藿香正气散；湿热中阻：葛根芩连汤；食滞肠胃：保和丸。

久泻

肝气乘脾：痛泻要方；脾胃虚弱：参苓白术散；肾阳虚衰：四神丸。

完整名医医案

赵某，女，23岁，久泻十余年，肠鸣腹痛，泻后缓解，苔白滑腻，脉沉细。辨证脾肾寒湿夹杂。 初方：党参10g，肉桂5g，黄连3g，木香5g，川椒3g，当归9g，白芍9g，炙甘草5g，四神丸18g包煎。4剂。 随诊加减苍术、干姜、小茴香温化寒湿，半月泻止，半年未复发。 出处：秦伯未医案

古籍摘要

《医宗必读》治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

文献推介

张声生.泄泻中医诊疗专家共识2017.中医杂志,2017.

第八节 痢疾

一、概述

腹痛、里急后重，下痢赤白脓血，夏秋多发，具传染性。病机湿热疫毒蕴肠，气血腐败成脓。

痢疾流程图

flowchart LR
    A["外感疫毒暑湿"] --> A1["疫毒湿热内蕴"]
    B["饮食肥甘不洁"] --> B1["积滞酿湿热"]
    C["素体阳虚脾胃弱"] --> C1["寒湿凝滞肠腑"]
    A1 & B1 & C --> D["气血壅滞，脂络腐败成脓血"]
    D --> E["痢疾"]

分型方药

湿热痢：芍药汤；疫毒痢：白头翁汤；寒湿痢：不换金正气散；阴虚痢：黄连阿胶汤；虚寒痢：桃花汤；休息痢：连理汤。

完整名医医案

聂某，28岁，溃疡性结肠炎两年，便带紫血，里急后重，苔腻脉弦。辨证脾虚湿热瘀阻。 口服方：党参15g，茯苓15g，焦术20g，黄连15g，三七5g冲服；灌肠：苦参、黄柏、仙鹤草。口服加灌肠调理七月痊愈。 出处：当代名家消化医案

古籍摘要

刘完素：调气则后重自除，行血则便脓自愈。

文献推介

谭展鹏.当代治痢医案数据挖掘[J].临床医学工程,2011.

第九节 便秘

一、概述

排便困难、周期延长，分实秘、虚秘，病机大肠传导失司。

便秘流程图

flowchart LR
    A["热结肠胃"] --> A1["燥热耗津，粪便干结"]
    B["气滞不行"] --> B1["腑气壅滞"]
    C["阴寒凝滞"] --> C1["阳气不通糟粕难行"]
    D["气虚传送无力"] --> D1["排便乏力"]
    E["阴血/阳虚亏虚"] --> E1["肠道失润失温"]
    A1 & B1 & C1 & D1 & E --> F["大肠传导失司 → 便秘"]

辨证论治

实秘

热秘：麻子仁丸；气秘：六磨汤；冷秘：大黄附子汤。

虚秘

气虚秘：黄芪汤；血虚秘：润肠丸；阴虚秘：增液汤；阳虚秘：济川煎。

完整名医医案

女62岁，长期卧床，大便干结如羊屎，乏力腰膝酸软。初用润肠方无效，辨证气虚传送无力。 处方：黄芪12g，党参15g，白术6g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g。5剂，排便通畅，后续补中益气丸巩固。 按：久卧床便秘重在补气升清，不单纯润肠泻下。

古籍摘要

《金匮》：趺阳脉浮涩，麻仁丸主脾约。

文献推介

孙纪峰.功能性便秘中医研究进展[J].中华中医药学刊,2014.