中医儿科学-第七章-肾系病证

一、本章总览框架

mindmap
  root((第七章 肾系病证))
    总论
      肾系疾病特点（肾失开阖/膀胱气化失司）
      治疗原则（恢复肾脏正常气化功能）
    第一节 肾病综合征
      本证（肺脾气虚→防己黄芪汤合五苓散/脾肾阳虚→真武汤合黄芪桂枝五物汤/肝肾阴虚→知柏地黄丸/气阴两虚→六味地黄丸加黄芪）
      标证（外感风邪→荆防败毒散/银翘散；水湿→防己黄芪汤合己椒苈黄丸；湿热→五味消毒饮/甘露消毒丹/八正散；血瘀→桃红四物汤；湿浊→温胆汤）
    第二节 急性肾小球肾炎
      急性期（风水相搏→麻黄连翘赤小豆汤合五苓散/湿热内侵→五味消毒饮合小蓟饮子）
      变证（邪陷心肝→龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤/水凌心肺→己椒苈黄丸合参附汤/水毒内闭→温胆汤合附子泻心汤）
      恢复期（阴虚邪恋→知柏地黄丸合二至丸/气虚邪恋→参苓白术散）
    第三节 尿频
      湿热下注→八正散
      脾肾两虚→缩泉丸合参苓白术散
      阴虚内热→知柏地黄丸
    第四节 遗尿
      下元虚寒→菟丝子散合桑螵蛸散
      肺脾气虚→补中益气汤合缩泉丸
      心肾失交→交泰丸合导赤散
      肝经湿热→龙胆泻肝汤
    第五节 五迟、五软
      肝肾不足→六味地黄丸
      心脾两虚→调元散合菖蒲丸
      痰瘀阻滞→通窍活血汤合二陈汤
    第六节 性早熟
      阴虚火旺→知柏地黄丸
      肝郁化火→丹栀逍遥散

二、总论

肾系病证主要由先天不足、体质虚弱，或感受外邪导致水液代谢失常，气化功能失司引起。肾系疾病以肾失开阖、膀胱气化失司为主，与肺失通调、脾失健运有关。恢复肾脏正常气化功能为基本治疗原则。

肾系疾病常见水肿、遗尿、尿频、淋证等，病证相对复杂，多呈现虚实夹杂证。治疗以温补肾元、固本为主，兼顾宣肺利水、健脾助运、清热利湿、通利膀胱等。要重视肺脾肾三脏在水液代谢中的作用，注重气血水的关系。

三、第一节 肾病综合征

肾病综合征是一组由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量白蛋白从尿中丢失的临床综合征。临床以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度水肿为主要特征。发病多为学龄前儿童，2～5岁为发病高峰。小儿肾病属中医学“水肿”范畴，多为“阴水”。

【病因病机】

本病以肺脾肾三脏虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚为主要发病机理。病变主要在肺脾肾，涉及心肝膀胱等脏腑，脾肾最为关键。

1. 肺脾肾脏亏虚，水精输布失常：肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。其标在肺，其制在脾，其本在肾。
2. 外感水湿热瘀，标证病变多样：外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是病程中的病理环节，与肺脾肾脏虚弱互为因果。
3. 阴阳平衡失调，本虚标实错杂：以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，多属本虚标实、虚实夹杂。本虚以肺脾气虚、脾肾阳虚为主，久病或长期使用激素可致肝肾阴虚或气阴两虚。

【临床诊断】

诊断要点：

• 单纯型肾病：①大量蛋白尿（尿蛋白+++以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）；②低蛋白血症（血浆白蛋白<25g/L）；③高脂血症（胆固醇儿童>5.7mmol/L）；④不同程度水肿。以①和②为必备条件。
• 肾炎型肾病：除上述四大特征外，还具有以下之一：①明显血尿（红细胞>10个/HP）；②反复或持续高血压；③持续性氮质血症；④血总补体量或C₃反复降低。

鉴别诊断：与急性肾小球肾炎鉴别（见表7-1）——肾病以大量蛋白尿、低蛋白血症为主；急性肾炎以前驱感染、血尿、水肿、高血压为主，水肿非指凹性。

【辨证论治】

（一）辨证思路

区别本证与标证。本证以正虚为主：肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。标证以邪实为患：外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。正虚易致邪实（因虚致实），邪实又加重正虚，形成虚实寒热错杂。

（二）治疗原则

扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳；配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法。水肿严重或邪实突出时先祛邪（急则治其标），邪缓后扶正祛邪标本兼治或继以补虚扶正。

（三）分证论治

1. 本证

（1）肺脾气虚

• 证候：全身浮肿，面目为著，尿量减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，舌淡胖苔薄白，脉虚弱。
• 辨证要点：全身浮肿头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏。
• 治法：益气健脾，宣肺利水。
• 主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减。

（2）脾肾阳虚

• 证候：全身明显浮肿，按之深陷难起，下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲倦卧，小便短少不利，可伴胸水腹水，纳少便溏，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。
• 辨证要点：高度浮肿，面白无华，畏寒肢冷，小便短少不利。
• 治法：温肾健脾，化气行水。
• 主方：真武汤（《伤寒论》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

（3）肝肾阴虚

• 证候：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热，面色潮红，目睛干涩，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。
• 辨证要点：头痛头晕，心烦易怒，手足心热，口干咽燥，舌红少苔。
• 治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
• 主方：知柏地黄丸（《医方考》）加减。

（4）气阴两虚

• 证候：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌稍红苔少，脉细弱。
• 辨证要点：气虚（汗出、反复感冒、神疲乏力）以肺气虚为主；阴虚（头晕耳鸣、口干咽燥、手足心热）以肾阴虚为主。
• 治法：益气养阴，化湿清热。
• 主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加黄芪。

2. 标证

（1）外感风邪

• 风寒外感：辛温宣肺祛风，方荆防败毒散。
• 风热外感：辛凉宣肺祛风，方银翘散。

（2）水湿

• 证候：全身广泛浮肿，皮肤光亮，可伴腹水、胸水，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉。
• 治法：补气健脾，逐水消肿（短期）。
• 主方：防己黄芪汤合己椒苈黄丸（《金匮要略》）加减。

（3）湿热

• 上焦湿热（皮肤疮毒）：五味消毒饮。
• 中焦湿热（口黏口苦、脘闷纳差）：甘露消毒丹。
• 下焦湿热（小便频数不爽、尿痛）：八正散。

（4）血瘀

• 证候：面色紫暗或晦暗，眼睑下青黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，唇舌紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。
• 治法：活血化瘀。
• 主方：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。

（5）湿浊

• 证候：纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，舌苔厚腻，脉滑。
• 治法：利湿降浊。
• 主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。

【其他疗法】

中成药：雷公藤多苷片；肾康宁片；济生肾气丸；强肾片；肾炎消肿片。

外治：消水膏（田螺、大蒜、车前草敷脐）；逐水散（甘遂、大戟、芫花敷脐）。

艾灸：神阙、关元、三阴交、隐白、足三里（脾肾阳虚）。

西医：利尿（氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米）；降压（ACEI类）；糖皮质激素（泼尼松中长程疗法）；抗凝及纤溶药物（肝素、尿激酶）；免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素A等）。

四、第二节 急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。多发生于3～12岁儿童，学龄期多见，男性多于女性。多由溶血性链球菌感染引起。多数预后良好。

【病因病机】

病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，热伤下焦血络而致尿血；水液代谢障碍而发为水肿。

1. 感受风邪（风水）：风热或风寒客于肺卫→肺气失宣→水液不能下行→风水相搏→头面眼睑浮肿。
2. 疮毒内侵：皮肤疮疖→湿热郁遏肌表→内犯肺脾→水无所主→水肿；湿热下注灼伤膀胱血络→尿血。

变证：

• 邪陷心肝：湿热邪毒内陷厥阴→肝阳上亢→头痛眩晕，甚则神昏抽搐。
• 水凌心肺：水邪上凌心肺→损及心阳闭阻肺气→喘促心悸，甚则紫绀。
• 水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭→少尿无尿（癃闭、关格）。

【临床诊断】

诊断要点：

• 病史：发病前1～4周有呼吸道或皮肤链球菌感染史。
• 临床表现：血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿、尿量减少、浮肿（先眼睑颜面，非凹陷性）、高血压。重症可出现高血压脑病（剧烈头痛、呕吐、视力障碍、惊厥昏迷）、严重循环充血、急性肾衰竭。
• 辅助检查：尿红细胞增多（变形红细胞）；ASO升高；补体C₃、C₄急性期下降，6～8周恢复。

鉴别诊断：与肾病综合征（见表7-1）；与IgA肾病、原发性急进性肾小球肾炎、急性泌尿系感染鉴别（见表7-3）。

【辨证论治】

分证论治

1. 急性期

（1）常证——风水相搏

• 证候：水肿自眼睑迅速波及全身，头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热，喉核红肿，鼻塞咳嗽，舌淡苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。
• 辨证要点：眼睑浮肿，皮肤光亮按之不凹陷，微恶风寒发热，脉浮。
• 治法：疏风宣肺，利水消肿。
• 主方：麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。

（2）常证——湿热内侵

• 证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤短少，甚则尿血，烦热口渴或口苦口黏，头身困重，常有近期疮毒史，舌红苔黄腻，脉滑数。
• 辨证要点：疮毒后出现浮肿，尿血，小便短赤，烦热口渴，头身困重，舌红苔黄腻。
• 治法：清热利湿，凉血止血。
• 主方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合小蓟饮子（《济生方》）加减。

（3）变证——邪陷心肝

• 证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦恶心呕吐，甚至抽搐昏迷，尿短赤，舌红苔黄糙，脉弦数。
• 治法：平肝泻火，清心利水。
• 主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）合羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。

（4）变证——水凌心肺

• 证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则口唇青紫，指甲发绀，舌暗红苔白腻，脉沉细无力。
• 治法：泻肺逐水，温阳扶正。
• 主方：己椒苈黄丸（《金匮要略》）合参附汤（《济生续方》）加减。

（5）变证——水毒内闭

• 证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，腹痛频频，嗜睡甚则昏迷，舌淡胖苔垢腻，脉滑数或沉细数。
• 治法：通腑泄浊，解毒利尿。
• 主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）合附子泻心汤（《伤寒论》）加减。

2. 恢复期

（1）阴虚邪恋

• 证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。
• 辨证要点：尿血，伴手足心热，盗汗，咽腔暗红，舌红少苔，脉细数。
• 治法：滋阴补肾，兼清余热。
• 主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）合二至丸（《医便》）加减。

（2）气虚邪恋

• 证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。
• 辨证要点：面色萎黄，乏力，自汗，易于感冒，纳少便溏。
• 治法：健脾益气，兼化湿浊。
• 主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

【其他疗法】

中成药：肾炎舒片；银黄口服液；黄葵胶囊；肾炎康复片；知柏地黄丸。

西医：抗感染（青霉素）；对症处理（呋塞米、硝苯地平）；并发症治疗（高血压脑病用硝普钠/利血平/卡托普利；急性循环充血严格限钠水、利尿、降压；急性肾衰竭严格控水、快速利尿，必要时血液透析）。

五、第三节 尿频

尿频以小便频数为特征。儿科临床以泌尿系感染和白天尿频综合征（神经性尿频）最为常见。可发生于儿童任何年龄，多发于学龄前儿童，女孩多于男孩。

【病因病机】

病位在肾与膀胱，病机为膀胱气化功能失常。

1. 湿热下注：外感或内生湿热客于肾与膀胱→气化不利→开阖失司→膀胱失约。
2. 脾肾两虚：先天不足或久病→肾气虚下元不固，脾气虚运化失常→膀胱失约。
3. 阴虚内热：素体阴虚或久病伤阴→虚火客于膀胱→膀胱失约。

【临床诊断】

泌尿系感染：起病急，小便频数淋沥涩痛，或伴发热腰痛。尿常规以白细胞增多或见脓细胞为特点，中段尿培养阳性。

白天尿频综合征（神经性尿频）：多发于婴幼儿，常有精神紧张等不良刺激。醒时尿频点滴淋沥，入睡消失，反复发作。尿常规、尿培养无阳性发现。

鉴别诊断：泌尿系感染与白天尿频综合征鉴别（见表7-4）。

【辨证论治】

分证论治

1. 湿热下注

• 证候：起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿液淋沥混浊，小腹坠胀，腰部酸痛，婴儿啼哭不安排尿时哭闹，发热烦躁口渴，恶心呕吐，舌红苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。
• 辨证要点：起病急，尿频尿急尿痛，小便短赤，舌红苔腻，脉数。
• 治法：清热利湿，通利膀胱。
• 主方：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。

2. 脾肾两虚

• 证候：病程日久，小便频数，淋沥不尽，尿液不清，神倦乏力，面色萎黄，食欲不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，舌淡或有齿痕苔薄腻，脉细弱。
• 辨证要点：病程长，小便频数淋沥不尽，无尿痛尿热，神倦面黄纳差便溏。
• 治法：温补脾肾，升提固摄。
• 主方：缩泉丸（《魏氏家藏方》）合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

3. 阴虚内热

• 证候：病程日久，小便频数或短赤，低热盗汗，颧红，五心烦热，咽干口渴，唇干，舌红苔少，脉细数。
• 辨证要点：反复发作，小便频数，伴低热盗汗颧红五心烦热，舌红苔少，脉细数。
• 治法：滋阴补肾，清热降火。
• 主方：知柏地黄丸（《医方考》）加减。

【其他疗法】

中成药：三金片（湿热下注）；济生肾气丸（脾肾两虚偏肾阳虚）；缩泉胶囊（脾肾两虚偏气虚）；知柏地黄丸（阴虚内热）。

外治：金银花、蒲公英、地肤子、苦参、通草水煎坐浴（湿热下注）。

推拿：揉丹田、摩腹、揉龟尾（脾肾两虚）。

针灸：急性期（委中、下髎、阴陵泉、束骨）；慢性期（委中、阴谷、复溜、照海、太溪）。

西医：泌尿系感染抗感染治疗；白天尿频综合征以心理疏导、认知行为干预和排尿训练为主。

六、第四节 遗尿

遗尿是指5周岁以上的小儿，在睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，持续3个月以上。儿童临床上最常见的是原发性单纯性遗尿症。多见于10岁以下儿童，男孩是女孩的2倍。

【病因病机】

病位主要在膀胱，与肾、脾、肺密切相关，病机为三焦气化失司，膀胱约束不利。

1. 下元虚寒：先天禀赋不足→肾气不足→下元虚寒→闭藏失司→不能约束水道。
2. 肺脾气虚：肺虚治节不行，脾虚失于健运→上虚不能制下→膀胱失约。
3. 心肾失交：心火独亢，肾水亏虚→水火不济→梦中遗尿。
4. 肝经湿热：肝经湿热下迫膀胱→膀胱约束不利。

【临床诊断】

诊断要点：5周岁以上儿童，不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿；睡眠较深，不易唤醒。发作频率：5周岁以上每周≥2次，持续3个月以上。尿常规、尿培养无异常。

鉴别诊断：与热淋（尿路感染有尿频尿急尿痛）、尿失禁（不分寤寐尿液自遗）、尿频（白天尿频入睡消失）鉴别（见表7-5）。

【辨证论治】

分证论治

1. 下元虚寒

• 证候：睡中经常遗尿，醒后方觉，天气寒冷时加重，小便清长，神疲乏力，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔薄白或白滑，脉沉细或沉弱。
• 辨证要点：遗尿日久次数多，尿频清长，伴形寒肢冷等虚寒诸症。
• 治法：温补肾阳，固摄止遗。
• 主方：菟丝子散（《太平圣惠方》）合桑螵蛸散（《本草衍义》）加减，或桑螵蛸散合缩泉丸。

2. 肺脾气虚

• 证候：睡中遗尿，日间尿频而量多，面色少华或萎黄，神疲乏力，纳少便溏，自汗动则多汗，易感冒，舌淡苔薄白，脉弱无力。
• 辨证要点：夜间遗尿，日间尿频量多，伴神疲乏力、便溏、自汗、体虚易感冒。
• 治法：补肺健脾，固摄小便。
• 主方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合缩泉丸（《魏氏家藏方》）加减。

3. 心肾失交

• 证候：梦中遗尿，寐不安宁，多梦易惊，烦躁叫扰，多动少静，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细数。
• 辨证要点：白天玩耍过度，夜间梦中自遗，伴寐不安宁、多梦易惊、五心烦热。
• 治法：清心滋肾，安神固脾。
• 主方：交泰丸（《韩氏医通》）合导赤散（《小儿药证直诀》）加减，或交泰丸合肾气丸。

4. 肝经湿热

• 证候：睡中遗尿，小便量少色黄，气味腥臊，性情急躁，夜卧不安或梦语齘齿，甚者目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
• 辨证要点：睡中遗尿，小便短赤，兼夜间齘齿、性情急躁、目睛红赤。
• 治法：清利湿热，泻肝止遗。
• 主方：龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

【其他疗法】

中成药：五子衍宗丸、缩泉丸（下元虚寒）；补中益气丸（肺脾气虚）；龙胆泻肝丸（肝经湿热）。

外治：五味子、桑螵蛸、补骨脂研末姜汁调敷脐部。

推拿：揉丹田、摩腹、揉龟尾；擦肾俞、八髎。

针灸：体针（百会、神门、关元、气海、中极、三阴交、肾俞、膀胱俞）；灸法（关元、中极、三阴交）。

西医：去氨加压素和遗尿报警器为一线治疗方法。

七、第五节 五迟、五软

五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。多源于先天禀赋不足，可见于西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、智能低下等。

【病因病机】

病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚（五脏不足、气血虚弱、精髓亏虚）和邪实（痰瘀阻滞心经脑络、心脑神明失主）。

1. 先天因素：父母精血虚损，孕期调摄失宜，年高得子→先天精气不足→髓脑未充→筋骨肌肉失养。
2. 后天因素：早产、产伤、窒息、中毒损伤脑髓；温热病后痰火上扰蒙蔽清窍；乳食不足脾胃亏损→气血虚弱→精髓不充。

【临床诊断】

诊断要点：

• 立迟、行迟：18个月不能行走，2岁不会跑，3岁不能跳。
• 齿迟：12个月尚未出牙。
• 发迟：初生无发或少发，随年龄增长仍稀疏难长。
• 语迟：1～2岁还不会说话。
• 五软：半岁前后头项软弱不能抬举（头项软）；咀嚼无力时流清涎（口软）；手臂不能握举（手软）；足软难于行走（足软）；皮松肉弛肌软无力（肌肉软）。

鉴别诊断：与佝偻病（可见五迟五软但程度轻，伴多汗易惊，智力正常）、解颅（以颅骨骨缝解开、头颅增大为特征）鉴别（见表7-6）。

【辨证论治】

分证论治

1. 肝肾不足

• 证候：坐立行走牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌淡苔薄，脉沉细。
• 辨证要点：坐迟、立迟、行迟、齿迟，智能低下。
• 治法：滋养肝肾，填精补髓。
• 主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。

2. 心脾两虚

• 证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌淡苔少，脉细弱。
• 辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
• 治法：养心健脾，开窍益智。
• 主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。

3. 痰瘀阻滞

• 证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎喉间痰鸣，或关节强硬肌肉软弱，或癫痫发作，舌胖质暗或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑。
• 辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
• 治法：涤痰开窍，活血通络。
• 主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

【其他疗法】

推拿：头面部揉瞳子髎、颊车、地仓、风池等；颈及上肢推揉天柱至大椎、肩井等；腰及下肢推揉腰部至足跟，配合肾俞、脾俞、肝俞等。

针灸：灸法（温和灸肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞）；体针（肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里等）；耳针（心、肝、肾、胃、脑干、皮质下）；头皮针。

八、第六节 性早熟

性早熟指女孩8岁以前、男孩9岁以前出现第二性征。女孩发病率是男孩的4～5倍。特发性中枢性性早熟占女孩性早熟的80%～90%。若处理不当，部分患儿会影响成年终身高并引起心理行为问题。

【病因病机】

病位主要在肾、肝二脏。

1. 阴虚火旺：小儿稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足→过培肾气→气余化火→肾阴不足→相火偏亢→天癸早至→第二性征早现。
2. 肝郁化火：小儿肝常有余→情志不遂或疾病影响→肝气郁结→郁而化火→引动相火→天癸早至；肝气郁滞→乳核增大胀痛；肝经郁热→面部痤疮、带下增多色黄。

【临床诊断】

诊断要点：女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征。

• 女孩：乳房增大→乳核形成→阴道分泌物增多→阴毛腋毛→月经来潮。
• 男孩：睾丸增大→阴茎增粗→阴毛腋毛→痤疮胡须喉结→变声→遗精。
• 辅助检查：LH、FSH、E₂、T升高；骨龄超前；盆腔B超示子宫卵巢成熟度超过同龄儿童。

鉴别诊断（见表7-7）：中枢性性早熟（GnRH激发试验LH/FSH>0.6，性征发育顺序正常）；外周性性早熟（LH/FSH<0.6，发育顺序异常）；单纯乳房早发育（一过性，LH/FSH<0.6，可自行缓解）。

【辨证论治】

分证论治

1. 阴虚火旺

• 证候：女孩乳房及内外生殖器发育，严重者月经提前；男孩生殖器增大，声音变低沉，或有阴茎勃起、遗精。伴颧红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌红苔少，脉细数。
• 辨证要点：第二性征提前出现，颧红潮热，五心烦热，舌红苔少。
• 治法：滋阴降火。
• 主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

2. 肝郁化火

• 证候：女孩乳房及内外生殖器发育或有月经；男孩阴茎睾丸增大，声音变低沉，面部痤疮，或有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒或乳房胀痛，心烦易怒，嗳气叹息，舌红苔黄或黄腻，脉弦数。
• 辨证要点：第二性征提前出现，乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数。
• 治法：疏肝泄火。
• 主方：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减。

【其他疗法】

中成药：知柏地黄丸、大补阴丸（阴虚火旺）；丹栀逍遥丸（肝郁化火）。

针灸：体针（三阴交、血海、肾俞、关元、中极用补法；肝俞、太冲、期门用泻法）；耳穴贴压（交感、内分泌、肾、肝、神门、脾）。

西医：GnRH类似物（60～100μg/kg，皮下或肌注，4周1次）；肿瘤引起者手术治疗。