引言

凡以泻下药为主要组成,具有通导大便、泻下积滞、攻逐水饮等作用,以治疗里实证为主的方剂,统称为泻下剂。泻下剂适用于病变部位在肠胃,病因为实热、燥屎、冷积、停痰、积饮、虫积、宿食、瘀血等有形实邪积聚,结滞不通的里实证。使用泻下剂,要辨证准确,一般是在表邪已解,里实已成的情况下使用泻下剂。若表证未解,里实已成,应视表、里证的轻重,先治表后治里,或表里双解。

泻下剂

第一节 寒下剂

大承气汤

大承气汤《伤寒论》

【方歌】大承气汤用芒硝,枳实厚朴大黄饶,救阴泻热功偏擅,急下阳明有数条。


【组成】大黄酒洗,四两(12g),厚朴去皮炙,八两(24g),枳实五枚(12g),芒硝三合(9g)
【用法】汤剂:先煎枳实、厚朴,后下大黄,煎成去渣,溶入芒硝微沸。日服2次,温服,得下即止。
【功用】峻下热结,通腑泻实。
【主治】

  1. 阳明腑实证:痞(胸脘胀闷)、满(腹部胀满)、燥(大便干燥)、实(腹痛拒按),潮热谵语,手足汗出,舌苔黄燥或焦黑,脉沉实。
  2. 热结旁流证:下利清水臭秽,脐腹硬痛,口干舌燥,脉滑实。
  3. 里实热证兼见:热厥(四肢厥冷而胸腹灼热)、痉病(抽搐)、发狂。

【附方】

  1. 小承气汤《伤寒论》

    • 组成及用法:大黄酒洗,四两(12g)、厚朴去皮炙,二两(6g)、枳实三枚大者(9g)。水煎分服,便通即止。
    • 功用:轻下热结。
    • 主治:阳明腑实轻证(药力较轻,用于痞满实而不燥的情况),或痢疾初起腹胀痛。
  2. 调胃承气汤《伤寒论》

    • 组成及用法:大黄去皮酒洗,四两(12g)、芒硝半升(9g)、甘草炙,二两(6g)。先煎大黄、甘草,后溶芒硝,顿服。
    • 功用:缓下热结,调和胃气。
    • 主治:阳明燥热证(侧重调和胃气,缓解燥实而无痞满的症状)。
  3. 宣白承气汤《温病条辨》

    • 组成及用法:石膏五钱(15g)、大黄生,三钱(9g)、杏仁二钱(6g)、瓜蒌皮一钱五分(4.5g)。水煎分服。
    • 功用:泻下热结,宣肺化痰。
    • 主治:热结肠腑兼痰热壅肺(潮热便秘,喘促痰壅,舌红苔黄腻)。

【医案举例】
顾玉严,年六十,伤寒后身热狂躁,二十日不大便,舌黑芒刺,四肢冰冷。投大承气汤,下燥屎数枚,诸症顿解,继以补益调理而愈。(《续名医类案》)

【鉴别】

  • 三承气汤
    • 大承气汤:厚朴倍大黄,枳实五枚,加芒硝,主治“痞满燥实”俱全。
    • 小承气汤:无芒硝,轻用厚朴、枳实,主治痞满实而燥轻。
    • 调胃承气汤:去枳朴,加甘草,缓下燥热,调和胃气。
  • 大承气汤 vs 宣白承气汤
    前者专攻肠腑燥结,后者兼清肺热痰壅,为“肺肠同治法”。

大陷胸汤

大陷胸汤《伤寒论》

【方歌】大陷胸汤用硝黄,甘遂一克效力强,擅疗热实结胸证,泻热逐水效力强。


【组成】甘遂一钱匕(1g),大黄去皮,六两(10g),芒硝一升(10g)
【用法】汤剂:先煎大黄,后纳芒硝煮沸,冲服甘遂末。温服一升,得快利即止。
【功用】泻热逐水,破结通滞。
【主治】大结胸证(水热互结)。症见:心下硬满疼痛,按之痛剧,或从心下至少腹硬满拒按;大便秘结,日晡潮热,短气烦躁;舌燥而渴,脉沉紧有力。

【附方】

  1. 大陷胸丸《伤寒论》
    • 组成及用法:大黄15g、葶苈子9g、芒硝9g、杏仁9g、甘遂末1g。捣丸,白蜜煎服,温顿服。
    • 功用:泻热逐水,缓攻上焦。
    • 主治:结胸证,邪结偏上。症见胸中硬满疼痛,项强如柔痉状。

【鉴别】

  • 大陷胸汤 vs 大承气汤
    大陷胸汤以甘遂逐水,主治水热互结胸腹;大承气汤以枳朴行气,主治燥屎内结肠胃。
  • 大陷胸汤 vs 大陷胸丸
    汤剂力峻,主攻心下至少腹硬痛;丸剂缓行,加葶苈、杏仁兼泻肺热,邪结偏上。

第二节 温下剂

大黄附子汤

大黄附子汤《金匮要略》

【方歌】大黄附子细辛汤,散寒通便止痛良,寒积里实服此方,邪去正安腹通畅。


【组成】附子炮,三枚(9g),大黄三两(9g),细辛二两(3g)
【用法】汤剂:水煎温服,一日2~3次。体壮者加量煎服,服后若未泻,间隔约半小时再服。
【功用】温里散寒,通便止痛。
【主治】寒积里实证。症见腹痛便秘,胁下偏痛,发热畏寒,四肢厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。


【医案举例】
某患脾肾阳虚,腹痛拒按,大便三日未行,自汗如雨。投大黄附子汤加减(附子、大黄、细辛、厚朴等),服后腑通痛止,继以养胃和中调理。(《柳选四家医案》)

温脾汤

温脾汤《备急千金要方》

【方歌】温脾参附与干姜,甘草当归硝大黄,寒热并行治寒积,脐腹绞结痛非常。


【组成】附子炮,二两(6g),大黄五两(15g),干姜三两(9g),芒硝二两(6g),人参二两(6g),当归三两(9g),甘草使二两(6g)
【用法】汤剂:水煎,大黄后下,1日3次。
【功用】攻下冷积,温补脾阳。
【主治】阳虚冷积证。症见便秘腹痛,脐周绞痛,手足不温,舌苔白腻,脉沉弦而迟。

【附方】

  1. 温脾汤《备急千金要方》卷十五
    • 组成及用法:大黄12g、附子12g、干姜6g、人参6g、甘草6g。水煎温服。
    • 功用:攻下寒积,温补脾阳。
    • 主治:久利赤白,脾胃冷积,手足欠温,脉沉弦而迟。

【鉴别】

  • 温脾汤(卷十三) vs 大黄附子汤
    温脾汤含人参、当归、甘草,温补与攻下并重,主治脾阳虚夹寒积;
    大黄附子汤配细辛,专攻寒实里结,主治纯寒实证。

  • 温脾汤(卷十三) vs 温脾汤(卷十五)
    卷十三方重用大黄、芒硝,主攻便秘腹痛;卷十五方去芒硝、当归,减大黄量,重用附子,主攻久痢虚寒。

    三物备急丸

三物备急丸《金匮要略》

【方歌】三物备急巴豆研,干姜大黄炼蜜丸,猝然腹痛因寒积,速投此方急救先。


【组成】巴豆去皮心,熬研如脂,一两(30g),干姜一两(30g),大黄一两(30g)
【用法】丸剂:大黄、干姜为末,入巴豆研匀,炼蜜为丸,密器贮存。成人每服0.6~1.5g,米汤或温酒送服;若口噤不开,可鼻饲给药。服后未泻,饮热粥助药力;泻甚则饮冷粥止泻。
【功用】攻下寒积,开通闭塞。
【主治】寒实冷积急证。症见猝然心腹胀痛如锥刺,气急口噤,大便不通,舌苔白,脉沉实。


【医案举例】
虞恒德治一妇,年五十余,大便燥结,腹痛拒食。初投四物汤加润肠药无效,反增满闷。后以三物备急丸蜡封为丸,服三丸后下燥屎一升,继以润肠调养月余而愈。(《名医类案》)

第三节 润下剂

麻子仁丸

麻子仁丸《伤寒论》

【方歌】麻子仁丸小承气,杏芍麻仁治便秘,胃热津亏解便难,润肠通便脾约济。


【组成】麻子仁二升(20g),杏仁去皮尖,熬,别作脂,一升(10g),芍药半斤(9g),大黄去皮,一斤(12g),枳实炙,半斤(9g),厚朴炙,去皮,一尺(9g)
【用法】丸剂:研末炼蜜为丸,如梧桐子大。每服9g,温开水送服,渐加至便通为度;或作汤剂,水煎服。
【功用】润肠泄热,行气通便。
【主治】脾约证(肠胃燥热,津液不足)。症见大便干结,小便频数,脘腹胀痛,舌红苔黄,脉数。


【鉴别】

  • 麻子仁丸 vs 小承气汤
    麻子仁丸以小承气汤(大黄、枳实、厚朴)为基础,加麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜,变攻下为润下,主治胃热肠燥便秘,属“润下缓攻”之剂。

五仁丸

五仁丸《世医得效方》

【方歌】五仁柏子杏仁桃,松子陈皮郁李饶,炼蜜为丸米饮下,润肠通便效力高。


【组成】杏仁麸炒去皮尖,一两(15g),桃仁一两(15g),柏子仁半两(5g),松子仁一钱二分五厘(5g),郁李仁炒,一钱(5g),陈皮另研末,四两(15g)
【用法】丸剂:五仁研膏,再入陈皮末、加蜂蜜和丸,如梧桐子大。每服9g,空腹米汤送下;或作汤剂,水煎服。
【功用】润肠通便,滋养阴血。
【主治】津枯肠燥证。症见大便干燥艰涩,年老体虚或产后血虚便秘,口干舌燥,脉细涩。

【附方】

  1. 润肠丸《脾胃论》
    • 组成及用法:大黄15g、当归梢15g、羌活15g、桃仁30g、麻子仁37.5g。炼蜜为丸,每服50丸,空腹白汤送下。
    • 功用:润肠通便,活血祛风。
    • 主治:风结血结便秘,症见大便秘涩、不思饮食。

【鉴别】

  • 五仁丸润肠丸
    五仁丸以五仁润燥为主,配陈皮行气,主治津枯肠燥便秘;
    润肠丸以桃仁、麻仁润肠,配伍大黄、羌活,兼活血祛风,主治风热结滞之便秘。

济川煎

济川煎《景岳全书》

【方歌】济川归膝肉苁蓉,泽泻升麻枳壳从,肾虚精亏肠中燥,寓通于补法堪宗。


【组成】肉苁蓉酒洗去咸,二至三钱(6~9g),当归三至五钱(9~15g),牛膝二钱(6g),枳壳一钱(3g),泽泻一钱半(5g),升麻佐使五分或七分至一钱(3g)
【用法】汤剂:水煎,空腹温服,一日2次。
【功用】温肾益精,润肠通便。
【主治】肾虚便秘证。症见大便秘结,小便清长,腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。

【附方】

  1. 半硫丸《太平惠民和剂局方》
    • 组成及用法:半夏、硫黄各等分,生姜汁为丸。每服15~20丸,温酒或姜汤送下。
    • 功用:温肾散寒,通阳泄浊。
    • 主治:下元虚冷便秘或阳虚寒湿久泻,症见手足不温、腹中冷痛。

【鉴别】

  • 济川煎 vs 半硫丸
    济川煎温肾润肠,主治肾虚精亏、肠燥便秘,兼腰膝酸软;
    半硫丸温阳散寒力强,主治阳虚寒凝便秘或寒湿泄泻,伴腹冷肢寒。

第四节 逐水剂

十枣汤

十枣汤《伤寒论》

【方歌】十枣逐水效堪夸,大戟甘遂与芫花,悬饮内停胸胁痛,大腹肿满用无差。


【组成】甘遂等分,大戟等分,芫花熬,等分
【用法】散剂:甘遂、大戟、芫花研末,装胶囊,每服0.5~1g,清晨空腹以大枣10枚煎汤送服。体壮者服2g,体弱者服1g,得快下利后停服,糜粥调养。
【功用】攻逐水饮,泻下峻猛。
【主治】悬饮:咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,舌苔白滑,脉沉弦。水肿实证:全身浮肿(腰以下尤甚),腹胀喘满,二便不利,脉沉实。

【附方】

  1. 舟车丸《太平圣惠方》

    • 组成及用法:黑丑120g、甘遂30g、大戟30g、芫花30g、大黄60g、青皮15g、陈皮15g、木香15g、槟榔15g、轻粉3g。水糊丸,空腹温服,初服5丸,以快利为度。
    • 功用:行气逐水,攻下热结。
    • 主治:水热内壅,气机阻滞证。症见水肿腹胀,口渴气粗,二便秘涩,脉沉数有力。
  2. 控涎丹《三因极一病证方论》

    • 组成及用法:甘遂等分、大戟等分、白芥子等分。淡姜汤送服2~3g。
    • 功用:祛痰逐饮,通络止痛。
    • 主治:痰涎伏于胸膈,症见胸背、颈项、腰胯隐痛,痰唾稠黏,四肢重坠。
  3. 甘遂半夏汤《金匮要略》

    • 组成及用法:甘遂2g、半夏5g、白芍10g、甘草3g。蜜煎顿服。
    • 功用:化痰逐饮,缓急和中。
    • 主治:留饮心下坚满,利后反觉心下续坚满者。

【鉴别】

  • 十枣汤:专攻胸腹水饮,主治悬饮、水肿实证,药力峻猛,需枣汤护胃。
  • 舟车丸:十枣汤加行气药(青皮、槟榔等)及轻粉,逐水行气并重,治水热壅盛。
  • 控涎丹:去芫花加白芥子,逐水兼祛痰,主治痰涎伏留筋骨、胸膈。
  • 甘遂半夏汤:甘遂与甘草反药相激,缓逐水饮,主治留饮心下坚满。

舟车丸

舟车丸《景岳全书》

【方歌】舟车黑丑与大黄,遂芫大戟轻粉攘,青皮陈皮香槟榔,逐水行气用此方。


【组成】黑牵牛末,炒,四两(120g),甘遂醋炒,一两(30g),芫花醋炒,一两(30g),大戟醋炒,一两(30g),大黄二两(60g),青皮五钱(15g),陈皮五钱(15g),木香五钱(15g),槟榔五钱(15g),轻粉一钱(3g)
【用法】丸剂:研末水糊为丸,如梧桐子大。每服3~6g,清晨空腹温开水送服,每日1次。汤剂:按比例水煎服(现代临床常用)。
【功用】行气逐水,攻下热结。
【主治】水热壅结,形气俱实证。症见水肿胀满,口渴气粗,腹坚便秘,小便短少,脉沉数有力。

禹功散

禹功散《儒门事亲》

【方歌】《儒门事亲》禹功散,牵牛茴香一同研,行气逐水又通便,姜汁调下阳水痊。


【组成】黑牵牛头末,四两(12g),小茴香炒,一两(3g),木香一两(3g,可选)
【用法】散剂:研为细末,每服3g,临睡前以生姜汁或温开水送服。汤剂:水煎服,剂量按比例调整。
【功用】逐水通便,行气消肿。
【主治】阳水证(水湿壅盛)。症见遍身浮肿,腹胀喘满,大便秘结,小便不利,脉沉有力。

【附方】

  1. 导水丸《儒门事亲》
    • 组成及用法:大黄6g、黄芩6g、滑石12g、黑牵牛12g。滴水为丸,每服6~12g,温水送服。
    • 功用:攻下逐水,清热利湿。
    • 主治:湿热水肿。症见遍身浮肿,二便不利,口苦尿赤,苔黄脉数。

【鉴别】

  • 禹功散与导水丸:
    • 禹功散:以牵牛逐水为主,配小茴香行气,主治水气内聚之阳水证。
    • 导水丸:加滑石、大黄、黄芩,清热通利力强,主治湿热壅盛之水肿。

第五节 攻补兼施

黄龙汤

黄龙汤《伤寒六书》

【方歌】黄龙枳朴与硝黄,参归甘桔枣生姜,阳明腑实气血弱,攻补兼施效力强。


【组成】大黄9g,芒硝6g,枳实9g,厚朴9g,人参6g,当归9g,甘草使3g
【用法】汤剂:水煎服,加生姜3片、大枣2枚同煎,后入桔梗3g。现代用法亦可直接水煎服。
【功用】攻下热结,益气养血。
【主治】阳明腑实兼气血不足证。症见:大便秘结,或下利清水(热结旁流),色纯青;脘腹胀满硬痛,身热口渴;神倦少气,谵语肢厥,甚则循衣撮空;舌苔焦黄或焦黑,脉虚。

【附方】

  1. 新加黄龙汤《温病条辨》
    • 组成及用法:生地15g、玄参15g、麦冬15g、大黄9g、芒硝3g、人参4.5g、当归4.5g、海参2条、姜汁6匙。水煎分次服,便通即止。
    • 功用:泄热通便,滋阴益气。
    • 主治:热结里实,气阴两伤证。症见便秘腹胀,口干唇裂,神疲少气,舌焦脉细。

【医案举例】
王氏患感冒后昏热喘胀,便秘腹鸣,服硝黄无效。诊为痰湿夹瘀,予黄龙汤去芒硝,加桂枝、半夏、木香,下瘀垢甚多。后以异功散调理而愈。(《续名医类案》)

【鉴别】

  • 黄龙汤 vs 新加黄龙汤
    • 黄龙汤:含大承气汤(大黄、芒硝、枳、朴)攻下力强,配人参、当归益气养血,适于阳明腑实兼气血不足。
    • 新加黄龙汤:以调胃承气汤缓下,增玄参、麦冬、生地滋阴,适于热结津亏气弱之证。

增液承气汤

增液承气汤《温病条辨》

【方歌】增液承气玄地冬,加入硝黄效力增,热结阴亏大便秘,增水行舟肠腑通。


【组成】玄参一两(30g),麦冬连心,八钱(24g),生地黄细,八钱(24g),大黄三钱(9g),芒硝使一钱五分(4.5g)
【用法】汤剂:水八杯煎至三杯,先服一杯,若未通便,续服;现代用法水煎,芒硝溶服,1日2次。
【功用】滋阴增液,泄热通便。
【主治】阳明热结阴亏证。症见大便秘结,下之不通,腹胀满,口干舌燥,舌红苔黄,脉细数。


【鉴别】

  • 增液承气汤 vs 增液汤
    增液汤(玄参、麦冬、生地)纯以滋阴为主,用于阴亏便秘轻证;
    增液承气汤在增液汤基础上加大黄、芒硝,攻补兼施,主治热结阴亏重证。

结语

泻下剂以独特方式维护肠胃秩序。峻下剂勇猛直击积滞,润下剂温柔化解干结,逐水剂则针对水饮。不同类型泻下剂各施所长,作用于肠胃,调节人体代谢。