引言

凡以泻下药为主要组成，具有通导大便、泻下积滞、攻逐水饮等作用，以治疗里实证为主的方剂，统称为泻下剂。泻下剂适用于病变部位在肠胃，病因为实热、燥屎、冷积、停痰、积饮、虫积、宿食、瘀血等有形实邪积聚，结滞不通的里实证。使用泻下剂，要辨证准确，一般是在表邪已解，里实已成的情况下使用泻下剂。若表证未解，里实已成，应视表、里证的轻重，先治表后治里，或表里双解。

泻下剂

第一节 寒下剂

大承气汤

大承气汤《伤寒论》

【方歌】大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶，救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。

【组成】大黄君酒洗，四两(12g)，厚朴臣去皮炙，八两(24g)，枳实臣五枚(12g)，芒硝佐三合(9g)
【用法】汤剂：先煎枳实、厚朴，后下大黄，煎成去渣，溶入芒硝微沸。日服2次，温服，得下即止。
【功用】峻下热结，通腑泻实。
【主治】

  1. 阳明腑实证：痞（胸脘胀闷）、满（腹部胀满）、燥（大便干燥）、实（腹痛拒按），潮热谵语，手足汗出，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实。
  2. 热结旁流证：下利清水臭秽，脐腹硬痛，口干舌燥，脉滑实。
  3. 里实热证兼见：热厥（四肢厥冷而胸腹灼热）、痉病（抽搐）、发狂。

【附方】

  1. 小承气汤《伤寒论》

    • 组成及用法：大黄酒洗，四两(12g)、厚朴去皮炙，二两(6g)、枳实三枚大者(9g)。水煎分服，便通即止。
    • 功用：轻下热结。
    • 主治：阳明腑实轻证（药力较轻，用于痞满实而不燥的情况），或痢疾初起腹胀痛。

  2. 调胃承气汤《伤寒论》

    • 组成及用法：大黄去皮酒洗，四两(12g)、芒硝半升(9g)、甘草炙，二两(6g)。先煎大黄、甘草，后溶芒硝，顿服。
    • 功用：缓下热结，调和胃气。
    • 主治：阳明燥热证（侧重调和胃气，缓解燥实而无痞满的症状）。

  3. 宣白承气汤《温病条辨》

    • 组成及用法：石膏五钱(15g)、大黄生，三钱(9g)、杏仁二钱(6g)、瓜蒌皮一钱五分(4.5g)。水煎分服。
    • 功用：泻下热结，宣肺化痰。
    • 主治：热结肠腑兼痰热壅肺（潮热便秘，喘促痰壅，舌红苔黄腻）。

【医案举例】
顾玉严，年六十，伤寒后身热狂躁，二十日不大便，舌黑芒刺，四肢冰冷。投大承气汤，下燥屎数枚，诸症顿解，继以补益调理而愈。（《续名医类案》）

【鉴别】

  • 三承气汤：
    • 大承气汤：厚朴倍大黄，枳实五枚，加芒硝，主治“痞满燥实”俱全。
    • 小承气汤：无芒硝，轻用厚朴、枳实，主治痞满实而燥轻。
    • 调胃承气汤：去枳朴，加甘草，缓下燥热，调和胃气。
  • 大承气汤 vs 宣白承气汤：
    前者专攻肠腑燥结，后者兼清肺热痰壅，为“肺肠同治法”。

大陷胸汤

大陷胸汤《伤寒论》

【方歌】大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强，擅疗热实结胸证，泻热逐水效力强。

【组成】甘遂君一钱匕(1g)，大黄臣去皮，六两(10g)，芒硝臣一升(10g)
【用法】汤剂：先煎大黄，后纳芒硝煮沸，冲服甘遂末。温服一升，得快利即止。
【功用】泻热逐水，破结通滞。
【主治】大结胸证（水热互结）。症见：心下硬满疼痛，按之痛剧，或从心下至少腹硬满拒按；大便秘结，日晡潮热，短气烦躁；舌燥而渴，脉沉紧有力。

【附方】

  1. 大陷胸丸《伤寒论》
    • 组成及用法：大黄15g、葶苈子9g、芒硝9g、杏仁9g、甘遂末1g。捣丸，白蜜煎服，温顿服。
    • 功用：泻热逐水，缓攻上焦。
    • 主治：结胸证，邪结偏上。症见胸中硬满疼痛，项强如柔痉状。

【鉴别】

  • 大陷胸汤 vs 大承气汤：
    大陷胸汤以甘遂逐水，主治水热互结胸腹；大承气汤以枳朴行气，主治燥屎内结肠胃。
  • 大陷胸汤 vs 大陷胸丸：
    汤剂力峻，主攻心下至少腹硬痛；丸剂缓行，加葶苈、杏仁兼泻肺热，邪结偏上。

第二节 温下剂

大黄附子汤

大黄附子汤《金匮要略》

【方歌】大黄附子细辛汤，散寒通便止痛良，寒积里实服此方，邪去正安腹通畅。

【组成】附子君炮，三枚(9g)，大黄臣三两(9g)，细辛佐二两(3g)
【用法】汤剂：水煎温服，一日2~3次。体壮者加量煎服，服后若未泻，间隔约半小时再服。
【功用】温里散寒，通便止痛。
【主治】寒积里实证。症见腹痛便秘，胁下偏痛，发热畏寒，四肢厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【医案举例】
某患脾肾阳虚，腹痛拒按，大便三日未行，自汗如雨。投大黄附子汤加减（附子、大黄、细辛、厚朴等），服后腑通痛止，继以养胃和中调理。（《柳选四家医案》）

温脾汤

温脾汤《备急千金要方》

【方歌】温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

【组成】附子君炮，二两(6g)，大黄臣五两(15g)，干姜臣三两(9g)，芒硝佐二两(6g)，人参佐二两(6g)，当归佐三两(9g)，甘草使二两(6g)
【用法】汤剂：水煎，大黄后下，1日3次。
【功用】攻下冷积，温补脾阳。
【主治】阳虚冷积证。症见便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，舌苔白腻，脉沉弦而迟。

【附方】

  1. 温脾汤《备急千金要方》卷十五
    • 组成及用法：大黄12g、附子12g、干姜6g、人参6g、甘草6g。水煎温服。
    • 功用：攻下寒积，温补脾阳。
    • 主治：久利赤白，脾胃冷积，手足欠温，脉沉弦而迟。

【鉴别】

  • 温脾汤（卷十三） vs 大黄附子汤：
    温脾汤含人参、当归、甘草，温补与攻下并重，主治脾阳虚夹寒积；
    大黄附子汤配细辛，专攻寒实里结，主治纯寒实证。

  • 温脾汤（卷十三） vs 温脾汤（卷十五）：
    卷十三方重用大黄、芒硝，主攻便秘腹痛；卷十五方去芒硝、当归，减大黄量，重用附子，主攻久痢虚寒。

    三物备急丸

三物备急丸《金匮要略》

【方歌】三物备急巴豆研，干姜大黄炼蜜丸，猝然腹痛因寒积，速投此方急救先。

【组成】巴豆君去皮心，熬研如脂，一两(30g)，干姜臣一两(30g)，大黄臣一两(30g)
【用法】丸剂：大黄、干姜为末，入巴豆研匀，炼蜜为丸，密器贮存。成人每服0.6~1.5g，米汤或温酒送服；若口噤不开，可鼻饲给药。服后未泻，饮热粥助药力；泻甚则饮冷粥止泻。
【功用】攻下寒积，开通闭塞。
【主治】寒实冷积急证。症见猝然心腹胀痛如锥刺，气急口噤，大便不通，舌苔白，脉沉实。

【医案举例】
虞恒德治一妇，年五十余，大便燥结，腹痛拒食。初投四物汤加润肠药无效，反增满闷。后以三物备急丸蜡封为丸，服三丸后下燥屎一升，继以润肠调养月余而愈。（《名医类案》）

第三节 润下剂

麻子仁丸

麻子仁丸《伤寒论》

【方歌】麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。

【组成】麻子仁君二升(20g)，杏仁臣去皮尖，熬，别作脂，一升(10g)，芍药臣半斤(9g)，大黄佐去皮，一斤(12g)，枳实佐炙，半斤(9g)，厚朴佐炙，去皮，一尺(9g)
【用法】丸剂：研末炼蜜为丸，如梧桐子大。每服9g，温开水送服，渐加至便通为度；或作汤剂，水煎服。
【功用】润肠泄热，行气通便。
【主治】脾约证（肠胃燥热，津液不足）。症见大便干结，小便频数，脘腹胀痛，舌红苔黄，脉数。

【鉴别】

  • 麻子仁丸 vs 小承气汤：
    麻子仁丸以小承气汤（大黄、枳实、厚朴）为基础，加麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜，变攻下为润下，主治胃热肠燥便秘，属“润下缓攻”之剂。

五仁丸

五仁丸《世医得效方》

【方歌】五仁柏子杏仁桃，松子陈皮郁李饶，炼蜜为丸米饮下，润肠通便效力高。

【组成】杏仁君麸炒去皮尖，一两(15g)，桃仁臣一两(15g)，柏子仁臣半两(5g)，松子仁佐一钱二分五厘(5g)，郁李仁佐炒，一钱(5g)，陈皮佐另研末，四两(15g)
【用法】丸剂：五仁研膏，再入陈皮末、加蜂蜜和丸，如梧桐子大。每服9g，空腹米汤送下；或作汤剂，水煎服。
【功用】润肠通便，滋养阴血。
【主治】津枯肠燥证。症见大便干燥艰涩，年老体虚或产后血虚便秘，口干舌燥，脉细涩。

【附方】

  1. 润肠丸《脾胃论》
    • 组成及用法：大黄15g、当归梢15g、羌活15g、桃仁30g、麻子仁37.5g。炼蜜为丸，每服50丸，空腹白汤送下。
    • 功用：润肠通便，活血祛风。
    • 主治：风结血结便秘，症见大便秘涩、不思饮食。

【鉴别】

  • 五仁丸与润肠丸：
    五仁丸以五仁润燥为主，配陈皮行气，主治津枯肠燥便秘；
    润肠丸以桃仁、麻仁润肠，配伍大黄、羌活，兼活血祛风，主治风热结滞之便秘。

济川煎

济川煎《景岳全书》

【方歌】济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚精亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

【组成】肉苁蓉君酒洗去咸，二至三钱(6~9g)，当归臣三至五钱(9~15g)，牛膝臣二钱(6g)，枳壳佐一钱(3g)，泽泻佐一钱半(5g)，升麻佐使五分或七分至一钱(3g)
【用法】汤剂：水煎，空腹温服，一日2次。
【功用】温肾益精，润肠通便。
【主治】肾虚便秘证。症见大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

【附方】

  1. 半硫丸《太平惠民和剂局方》
    • 组成及用法：半夏、硫黄各等分，生姜汁为丸。每服15~20丸，温酒或姜汤送下。
    • 功用：温肾散寒，通阳泄浊。
    • 主治：下元虚冷便秘或阳虚寒湿久泻，症见手足不温、腹中冷痛。

【鉴别】

  • 济川煎 vs 半硫丸：
    济川煎温肾润肠，主治肾虚精亏、肠燥便秘，兼腰膝酸软；
    半硫丸温阳散寒力强，主治阳虚寒凝便秘或寒湿泄泻，伴腹冷肢寒。

第四节 逐水剂

十枣汤

十枣汤《伤寒论》

【方歌】十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，悬饮内停胸胁痛，大腹肿满用无差。

【组成】甘遂君等分，大戟臣等分，芫花臣熬，等分
【用法】散剂：甘遂、大戟、芫花研末，装胶囊，每服0.5~1g，清晨空腹以大枣10枚煎汤送服。体壮者服2g，体弱者服1g，得快下利后停服，糜粥调养。
【功用】攻逐水饮，泻下峻猛。
【主治】悬饮：咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，舌苔白滑，脉沉弦。水肿实证：全身浮肿（腰以下尤甚），腹胀喘满，二便不利，脉沉实。

【附方】

  1. 舟车丸《太平圣惠方》

    • 组成及用法：黑丑120g、甘遂30g、大戟30g、芫花30g、大黄60g、青皮15g、陈皮15g、木香15g、槟榔15g、轻粉3g。水糊丸，空腹温服，初服5丸，以快利为度。
    • 功用：行气逐水，攻下热结。
    • 主治：水热内壅，气机阻滞证。症见水肿腹胀，口渴气粗，二便秘涩，脉沉数有力。

  2. 控涎丹《三因极一病证方论》

    • 组成及用法：甘遂等分、大戟等分、白芥子等分。淡姜汤送服2~3g。
    • 功用：祛痰逐饮，通络止痛。
    • 主治：痰涎伏于胸膈，症见胸背、颈项、腰胯隐痛，痰唾稠黏，四肢重坠。

  3. 甘遂半夏汤《金匮要略》

    • 组成及用法：甘遂2g、半夏5g、白芍10g、甘草3g。蜜煎顿服。
    • 功用：化痰逐饮，缓急和中。
    • 主治：留饮心下坚满，利后反觉心下续坚满者。

【鉴别】

  • 十枣汤：专攻胸腹水饮，主治悬饮、水肿实证，药力峻猛，需枣汤护胃。
  • 舟车丸：十枣汤加行气药（青皮、槟榔等）及轻粉，逐水行气并重，治水热壅盛。
  • 控涎丹：去芫花加白芥子，逐水兼祛痰，主治痰涎伏留筋骨、胸膈。
  • 甘遂半夏汤：甘遂与甘草反药相激，缓逐水饮，主治留饮心下坚满。

舟车丸

舟车丸《景岳全书》

【方歌】舟车黑丑与大黄，遂芫大戟轻粉攘，青皮陈皮香槟榔，逐水行气用此方。

【组成】黑牵牛君末，炒，四两(120g)，甘遂臣醋炒，一两(30g)，芫花臣醋炒，一两(30g)，大戟臣醋炒，一两(30g)，大黄臣二两(60g)，青皮佐五钱(15g)，陈皮佐五钱(15g)，木香佐五钱(15g)，槟榔佐五钱(15g)，轻粉佐一钱(3g)
【用法】丸剂：研末水糊为丸，如梧桐子大。每服3~6g，清晨空腹温开水送服，每日1次。汤剂：按比例水煎服（现代临床常用）。
【功用】行气逐水，攻下热结。
【主治】水热壅结，形气俱实证。症见水肿胀满，口渴气粗，腹坚便秘，小便短少，脉沉数有力。

禹功散

禹功散《儒门事亲》

【方歌】《儒门事亲》禹功散，牵牛茴香一同研，行气逐水又通便，姜汁调下阳水痊。

【组成】黑牵牛君头末，四两(12g)，小茴香臣炒，一两(3g)，木香佐一两(3g，可选)
【用法】散剂：研为细末，每服3g，临睡前以生姜汁或温开水送服。汤剂：水煎服，剂量按比例调整。
【功用】逐水通便，行气消肿。
【主治】阳水证（水湿壅盛）。症见遍身浮肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力。

【附方】

  1. 导水丸《儒门事亲》
    • 组成及用法：大黄6g、黄芩6g、滑石12g、黑牵牛12g。滴水为丸，每服6~12g，温水送服。
    • 功用：攻下逐水，清热利湿。
    • 主治：湿热水肿。症见遍身浮肿，二便不利，口苦尿赤，苔黄脉数。

【鉴别】

  • 禹功散与导水丸：
    • 禹功散：以牵牛逐水为主，配小茴香行气，主治水气内聚之阳水证。
    • 导水丸：加滑石、大黄、黄芩，清热通利力强，主治湿热壅盛之水肿。

第五节 攻补兼施

黄龙汤

黄龙汤《伤寒六书》

【方歌】黄龙枳朴与硝黄，参归甘桔枣生姜，阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。

【组成】大黄君9g，芒硝臣6g，枳实臣9g，厚朴臣9g，人参佐6g，当归佐9g，甘草使3g
【用法】汤剂：水煎服，加生姜3片、大枣2枚同煎，后入桔梗3g。现代用法亦可直接水煎服。
【功用】攻下热结，益气养血。
【主治】阳明腑实兼气血不足证。症见：大便秘结，或下利清水（热结旁流），色纯青；脘腹胀满硬痛，身热口渴；神倦少气，谵语肢厥，甚则循衣撮空；舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

【附方】

  1. 新加黄龙汤《温病条辨》
    • 组成及用法：生地15g、玄参15g、麦冬15g、大黄9g、芒硝3g、人参4.5g、当归4.5g、海参2条、姜汁6匙。水煎分次服，便通即止。
    • 功用：泄热通便，滋阴益气。
    • 主治：热结里实，气阴两伤证。症见便秘腹胀，口干唇裂，神疲少气，舌焦脉细。

【医案举例】
王氏患感冒后昏热喘胀，便秘腹鸣，服硝黄无效。诊为痰湿夹瘀，予黄龙汤去芒硝，加桂枝、半夏、木香，下瘀垢甚多。后以异功散调理而愈。（《续名医类案》）

【鉴别】

  • 黄龙汤 vs 新加黄龙汤：
    • 黄龙汤：含大承气汤（大黄、芒硝、枳、朴）攻下力强，配人参、当归益气养血，适于阳明腑实兼气血不足。
    • 新加黄龙汤：以调胃承气汤缓下，增玄参、麦冬、生地滋阴，适于热结津亏气弱之证。

增液承气汤

增液承气汤《温病条辨》

【方歌】增液承气玄地冬，加入硝黄效力增，热结阴亏大便秘，增水行舟肠腑通。

【组成】玄参君一两(30g)，麦冬臣连心，八钱(24g)，生地黄臣细，八钱(24g)，大黄佐三钱(9g)，芒硝使一钱五分(4.5g)
【用法】汤剂：水八杯煎至三杯，先服一杯，若未通便，续服；现代用法水煎，芒硝溶服，1日2次。
【功用】滋阴增液，泄热通便。
【主治】阳明热结阴亏证。症见大便秘结，下之不通，腹胀满，口干舌燥，舌红苔黄，脉细数。

【鉴别】

  • 增液承气汤 vs 增液汤：
    增液汤（玄参、麦冬、生地）纯以滋阴为主，用于阴亏便秘轻证；
    增液承气汤在增液汤基础上加大黄、芒硝，攻补兼施，主治热结阴亏重证。

结语

泻下剂以独特方式维护肠胃秩序。峻下剂勇猛直击积滞，润下剂温柔化解干结，逐水剂则针对水饮。不同类型泻下剂各施所长，作用于肠胃，调节人体代谢。