中医诊断-望诊-2

引言

望诊，是指医生通过视觉对人体的全身、局部及排出物等方面进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。望诊作为四诊之首，在诊法中必然占有极其重要的地位，故《难经·六十一难》云:“望而知之谓之神。”本博文是 《中医诊断》 博文系列的 第二篇，若想详细了解请点击 首篇博文。

1. 望全身

全身望诊，又称整体望诊，指医生通过对患者的神气色泽形体及姿态等进行整体观察，借以了解机体精气的盛衰、脏腑功能的强弱，作为辨别疾病性质、推断病情预后的依据。

1. 神

神，是人体生命活动的总称。是人体生命活动外在表现的高度概括。神的含义有广义、狭义之分。广义之神，既“神气”，指脏腑功能活动的外在表现；狭义之神，即“神志”，指人的意识、思维、情志活动。

（1）望神的原理： 因为神是先、后天之精及其所化生的气血津液的外在表现。

（2）神的分类：

• 得神，又称有神

  • 表情自然，反应灵敏，神志清楚，精神振奋；面色润泽，含蓄不漏，呼吸平稳；两目灵活，明亮有神；肌肉壮实，运动自如；
  • 提示，精气充足，正气强盛，脏腑功能正常。

• 少神，又称神气不足

  • 精神不振，思维迟钝；面色少华，暗淡不荣，少气懒言，倦怠乏力；两目乏神；肌肉松弛，动作迟缓；
  • 提示，精气轻度损伤，脏腑功能较弱，正气不足。常见虚症、恢复期患者。

• 失神，又称无神

  • 精亏神损而失神：精神萎靡，意识模糊，反应迟钝；面色无华或晦暗，呼吸微弱或喘促无力；目无光彩，眼球呆滞；手撒遗尿，肉消著骨，动作艰难或神昏郑声；
  • 提示，精气大伤，功能衰减，预后不良。
  • 邪盛神乱而失神：神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；猝然昏倒，两手紧握，牙关紧闭；
  • 提示，邪气亢盛，内陷心包，热扰神明；或肝风夹痰，上蒙清窍，阻毕经络，病情危重；

• 假神，又称回光返照（残灯复明）

  • 患者本已失神，突然神识似清，想见亲人；原本目光晦暗，突然目似有浮光却光外露；原本面色晦暗，却突然两颧泛红如妆；原本毫无食欲，却突然索食，且食量大增；
  • 提示，脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳将离，临终先兆。

• 神乱，神志意识错乱失常

  • 焦虑恐惧（脏燥）：患者常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独处一室等。多由心胆气虚，心神失养所致，可见于脏躁等。
  • 淡漠痴呆（癫）：患者表现为神识痴呆，表情淡漠，自语，哭笑无常。多因忧思气结，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病或痴呆等。
  • 狂躁不安（狂）：表现为狂妄躁动，呼笑怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人。多因暴怒化火，炼津为痰，痰火扰神所致，常见于狂病等。
  • 猝然昏仆（痫）：表现为猝然仆倒，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢抽搐，醒后如常。多与先天禀赋因素有关，因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病。

（3）望神注意事项：

• 做到一会既觉
• 注重形神合参
• 把握失神主证

（4）经方讲解：

• 柴胡桂枝汤，治疗躯体化障碍，症见全身多部位、多系统出现不适。
• 甘麦大枣汤，治疗脏躁，症见情绪低落，容易悲伤，哭泣不止，举止异常。

2. 色

望色，即观察人体皮肤色泽的变化来诊察病情的方法，也称“色诊”。色诊考察两个方面：色：指皮肤的颜色（色调），主要观察青、赤、黄、白、黑五种颜色；泽：指皮肤的光泽（明亮度），是脏腑精气盛衰的反映。

（1）望色的原理： 由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部色泽是由气血上荣而形成。

（2）面部脏腑分候： 面部作为望色的主要部位。

（3）色的种类： 分常色、客色、病色。

（4）五色主病： 五色主病解析。

• 青色：主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。

  • 面色淡青或青黑：多属阴寒内盛、疼痛剧烈；
  • 突见面色青灰、口唇青紫、肢凉脉微：多属心阳不振、心脉闭阻；
  • 久病面色与口唇青紫：多属心气、心阳虚衰，心血瘀阻；或肺气闭塞、呼吸不利；
  • 小儿眉间、鼻柱、唇周泛青：多属惊风或欲作惊风；

• 赤色：主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。

  • 满面通红、目赤：实热证，见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛；
  • 午后颧红：为虚热证，阴虚阳亢，虚火上炎；
  • 戴阳证：久病患者面色苍白，却时而颧赤泛红如妆、游移不定，因久病阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳浮越所致，属真寒假热证；

• 黄色：主脾虚、湿症。

  • 黄而枯槁无光：称萎黄，多属脾胃气虚，气血不足，脾胃虚衰，无以运化水谷精微，机体失养；
  • 黄而虚浮：称黄胖，多属脾虚湿蕴，因为脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤；
  • 面目一身具黄：称为黄疸，多因寒湿困阻而成；

• 白色：主虚症、寒症、失血、夺气。

  • 面色淡白无华：唇、舌色淡者，多属气血不足，或见于失血患者；
  • 面色㿠光：多属阳虚寒证；㿠白虚浮者，则多属阳虚水泛；
  • 面色苍白伴大出血：为血脱；面色苍白伴四肢厥冷、冷汗淋漓，多属阳气暴脱之亡阳证；

• 黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。

  • 面色黧黑晦暗：多属肾阳虚，为阳虚火衰，失于温煦，浊阴上泛所致；
  • 面色黑色干焦：多属肾阴亏虚，为阴虚内热，虚火灼精所致；
  • 面色暗紫黧黑：伴有肌肤甲错，多属淤血，为瘀阻脉络，肌肤失养所致；
  • 眼眶周围发黑：多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。

（5）望色十法： 通过以下方法来分析面色，帮助辨别病情。

• 浮沉分表里：观察面色是否浮现于表（表证）或沉隐于里（里证）；
• 清浊审阴阳：通过色彩的清浊程度判断阴阳平衡；
• 微甚别虚实：细致观察面色的细微变化，区分虚证与实证；
• 散抟辨新久：区分病势是散漫还是聚集，新旧病证；
• 泽夭测预后：根据皮肤光泽判断病情的严重程度和预后。

3. 形

望形，是指通过观察患者形体的强弱、胖瘦及体型特点来诊查病情的方法，又称望形体。

（1）望形原理： 《灵枢》记载：“皮、肉、脉、筋、骨，五体应五脏”。

（2）望形内容： 望形分为三个方面：形体强弱、形体胖瘦和形体体质。

• 形体强弱

  • 体强特征（气血旺盛）
    • 骨骼健壮
    • 胸廓宽厚
    • 肌肉充实
    • 皮肤润泽
  • 体弱特征（气血不足）
    • 骨骼细小
    • 胸廓狭窄
    • 肌肉消瘦
    • 皮肤干枯

• 形体胖瘦

  • 肥胖辨证
    • 如果能食，说明形气有余
    • 如果食量少，则可能是脾失健运
  • 消瘦辨证
    • 多食但依然消瘦，提示中焦火炽
    • 少食则可能是中气虚弱

• 形体体质

  • 阴脏人（表现为阳虚阴盛）
    • 特征：偏矮胖，头圆颈短，喜热恶凉，其特点是阳气较弱阴气偏旺
  • 阳脏人（表现为阴虚阳盛）
    • 特征：偏瘦长，头长颈细，喜凉恶热，其特点是阳气较亏阳气偏旺
  • 平脏人（阴阳平衡）
    • 特征：体型适中，寒热适宜

4. 态

望态，又称望姿态，是指观察患者的动静姿态和肢体异常动作以诊察病情的方法。

（1）望态原理： 其基本理论源自《内经》：“阳主动，阴主静”，即动静姿态反映着阴阳的消长。

（2）望态内容：

• 动静姿态

  • 坐姿：
    • 仰首挺胸 → 表示实证或热证
    • 蜷缩俯首 → 表示虚证或寒证
  • 卧式：
    • 面壁向里 → 指阴证、虚证
    • 仰面向外 → 指阳证、实证
  • 立姿：
    • 行立不稳 → 提示肝肾亏虚
    • 久立不动 → 可能是痰湿阻滞
  • 动态：
    • 步态蹒跚 → 见于风寒湿痹
    • 震颤摇摆 → 反映肝风内动

• 动作异常

  • 热证动风
    • 特征：四肢抽搐、角弓反张
  • 阴虚风动
    • 特征：手足蠕动、肌肉瞤动
  • 虚证失养
    • 特征：手足拘急、动作迟缓
  • 危重证候
    • 特征：如“循衣摸床”与“摄空理线”，提示病情危重

• 衰惫姿态

  • 坐姿衰惫
    • 坐而仰首 → 指肺气壅滞
    • 坐而俯首 → 指宗气不足
  • 立姿衰惫
    • 站立不稳 → 指肾精亏虚
    • 扶物而立 → 指阳气虚衰
  • 特殊姿态
    • 猝倒昏仆 → 痫证特征
    • 强迫体位 → 痛证标志

（3）经方讲解：

• 黄芪建中汤，治疗虚劳，症见气短乏力，自汗怕风。
• 桂枝甘草汤，治疗心悸，症见心慌，欲手按护，寒象。

2. 望局部

局部望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的某些局部进行深细致地观察，以测知病情的一种诊察方法。

1. 望头面

（1）望头：

（2）望发：

（3）望面：

2. 望五官

目、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》云:“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”因此，观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的常与变。其中，望舌将另做专节论述，故本处主要介绍目、耳、、口唇、齿龈及咽喉等望诊内容。

（1）望目及原理： 目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目。在五轮学说中，瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血洛属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮；

• 目色

  • 目赤：双眼或单眼白睛红赤，俗称红眼。
    • 目赤伴肿痛：多属热证，如全目赤肿，多因肝经风热；
    • 量眦赤瞳：多为心火上炎；；
    • 白睛发红：多为肺火；
    • 眼睑赤烂：多为脾经湿热；若白睛红赤灼热，眵多粘结，羞明畏光，有传染性，称为天行赤眼；
  • 白睛发黄
    • 为黄疸标志，多因湿热内痈或寒湿内困；
  • 目眦淡白
    • 属血虚，失血；
  • 目胞色黑晦暗
    • 目眶周围色黑：多因肾虚水泛，或寒湿下注；
    • 目眶色黑伴肌肤甲错：多为淤血内阻；睡眠欠佳也可见目眶发黑；
  • 黑睛灰白混浊
    • 黑睛深层圆盘状翳障：邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺；
    • 小儿翳障：疳积日久，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔；

• 目形

  • 胞睑肿胀
    • 水肿病初起：目胞浮肿，形似新醒时的浮肿状态，皮肤颜色不变且依然光亮；
    • 针眼：眼睑边缘出现麦粒肿样小肿块，伴有红肿、痒痛，易化脓，提示风热毒邪相搏；
    • 眼丹：全睑漫肿，红得如涂丹，伴有明显热感，如火灼般可能化脓，提示脾胃蕴积热毒；
  • 眼窝凹陷
    • 若见于吐泻之后，多因吐泻伤津；
    • 若见于久病、重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治；
  • 眼球突出
    • 眼突而喘：属肺胀，多音痰浊阻肺，肺气不宣；
    • 眼突颈肿：为瘿病，阴肝郁化火，痰气壅结；

• 目态

  • 瞳孔缩小
    • 肝胆火炽
    • 劳损肝肾/虚火上扰
    • 中毒：如吗啡、川乌、草乌
    • 毒蕈、有机磷农药中毒
  • 瞳孔散大
    • 肾精耗竭（濒危征象）
    • 肝胆风火（例如绿风内障既青光眼）
    • 中毒：如杏仁、麻黄、曼陀罗
    • 药物性中毒：如阿托品等
  • 目睛凝视
    • 瞪目直视（前视）：瞪目直视有时可见于瘿病；
    • 戴眼反折（上视）：肝风内动（伴有神昏抽搐）；
    • 横目斜视（侧视）：精气耗竭/痰热内闭；
  • 嗜睡露睛
    • 脾虚清阳不升
    • 津液大伤（如吐泻患儿）
    • 生理性（如“羊眼”现象）
  • 睑下垂
    • 先天性（通常双眼下垂）
      • 可能与脾肾亏虚或睑肌失养有关；
    • 后天性（通常单眼下垂）
      • 可能与脾气虚衰、脉络失养或外伤性因素有关；

（2）望耳及原理： 耳为肾之窍，手足少阳经脉分布于耳，手足太阳经和阳明经也分布于耳或周围，故耳为“宗脉之所聚”。耳廓上有全身脏器和肢体的反应点，尤与肾、胆的关系最为密切。

• 耳之色泽

  • 润枯状况
    • 正常红润：提示气血充足。
    • 焦黑干枯：提示肾精亏虚。
  • 颜色变化
    • 耳廓淡白：提示气血亏虚。
    • 耳轮红肿：提示肝胆湿热或热毒上攻。
    • 耳轮青黑：提示阴寒内盛或剧痛。
    • 小儿耳背红络：为麻疹先兆。

• 耳之形态

  • 耳廓形大
    • 耳廓厚大：提示肾气充足。
    • 耳廓肿大色红：提示少阳相火上攻。
  • 耳廓瘦小
    • 耳廓瘦薄：提示先天亏损。
    • 耳廓瘦削干焦：提示肾精耗竭或肾阴不足。
    • 耳廓萎缩：提示肾气竭绝。
  • 耳轮甲错
    • 肌肤甲错：提示久病引起血瘀。
  • 耳内病变
    • 耳内流脓（脓耳）
      • 实证型：表现为脓黄稠且剧痛，提示风热上扰或肝胆湿热。
      • 虚证型：表现为脓清稀且痛缓，提示肾阴虚或虚火上炎。
    • 耳道红肿
      • 若呈椒目状，则为耳疖，提示邪热搏结于耳窍。

（3）望鼻及原理： 鼻为肺之窍，也属脾，同时通于足阳明胃经，居面部中央。望鼻可诊肺、胃、脾等脏腑的病变。

• 鼻之色泽

  • 润枯情况
    • 微黄明润：见于新病，提示胃气尚未受损。
    • 久病时：可能出现胃气来复的迹象。
    • 晦暗枯槁：提示胃气已衰，属病重。
  • 颜色变化
    • 白色：提示气血亏虚。
    • 赤色：提示肺脾蕴热。
    • 黄色：提示湿热。
    • 青色：提示阴寒，常伴有腹痛。
    • 小儿山根青筋：提示肝经气滞寒凝，或积滞。

• 鼻之形态

  • 鼻头肿胀
    • 红肿生疮：提示胃热或血热。
    • 暗红血络：见于酒齄鼻，反映肺胃蕴热和血瘀。
  • 鼻柱溃陷
    • 梅毒：可引起鼻柱溃陷。
    • 麻风：常导致鼻柱塌陷，并伴有眉毛脱落。
  • 鼻翼扇动
    • 见于肺热或哮病，可能导致呼吸困难；
    • 在危重情况下，表现为喘息和额部多汗，如油般湿润。

• 鼻内病变

  • 鼻流清涕
    • 见于风寒表证，常伴有寒热症状；
    • 鼻鼽现象提示阳虚，流清涕、经久不愈、量较多。
  • 鼻流浊涕
    • 见于风热表证，常伴有咽痛；
    • 鼻渊则提示胆经蕴热，伴有腥臭气味、鼻塞、头痛。
  • 鼻腔出血（鼻衄）
    • 外感：风热燥邪可引起鼻出血；
    • 血色深质稠：多因肝火犯肺或胃火亢盛；
    • 血色淡红质稀：可能因脾不统血，血不循经而外溢；
    • 倒经：提示肝郁化火或阴虚肺热。
  • 鼻内赘生物
    • 如鼻痔（息肉）：提示湿热壅结，导致气息难通。

（4）望口唇及原理： 口为脾之窍，其华在唇，手足阳明经（胃经和大肠经）环绕口唇。口唇与脾胃、心、肺等脏腑密切相关。故望口唇，可诊察脾与胃的病变。

• 望口

  • 口角流涎
    • 小儿：脾虚湿盛，称为“滞颐”。
    • 成人：中风导致口角歪斜。
  • 口疮
    • 原因：心脾积热或阴虚火旺。
    • 反复发作：中气不足。
  • 鹅口疮（西医白色念珠菌感染）
    • 多因感受邪毒，心脾积热或肾阴虚火。
  • 口之动态
    • 口张：肺气将绝。
    • 口噤：牙关紧闭，痉病或中风。
    • 口撮：口唇紧闭，破伤风或脐风。
    • 口僻：口角向一侧歪斜，风邪中络。
    • 口振：口唇振播，疟疾初起。
    • 口动：口频繁开合，胃气虚或动风。

• 望唇

  • 唇色
    • 淡白：血虚或失血。
    • 深红：热盛。
    • 青紫：阳虚血瘀。
    • 青黑：寒凝血瘀。
    • 干裂：津液损伤。
    • 糜烂：脾胃积热。
  • 唇态
    • 干裂：燥热伤津。
    • 糜烂：脾胃积热或虚火。
    • 生疮：心脾积热。

（5）望齿龈及原理： 齿为骨之余，骨为肾所主，牙齿坚固与肾气密切相关。牙龈属手足阳明经（胃经和大肠经），故望齿与龈可诊察肾、胃肠的病变，观察齿龈的润燥，可以了解胃津、肾液存亡。

• 望牙齿

  • 牙齿形色
    • 正常：牙齿润泽，反映肾气充足，津液未伤。
    • 干燥：牙齿无光泽，提示胃阴已伤。
    • 光燥如石：牙齿干硬如石头，表示阳明热甚。
    • 燥如枯骨：牙齿干枯似枯骨，说明肾阴枯竭。
    • 枯黄脱落：牙齿发黄并脱落，称为“骨绝”，预后不良。
  • 牙齿动态
    • 牙关紧急：牙关紧闭，可能由风痰阻络或热极动风引起。
    • 咬牙啮齿：牙齿咬合或摩擦，常因热盛动风或痉病导致。
    • 睡中啮齿：睡眠时磨牙，可能与胃热、食滞或虫积有关。

• 望牙龈

  • 牙龈色泽
    • 淡红：牙龈呈淡红色，表示胃气充足。
    • 淡白：牙龈苍白，提示血虚或失血。
    • 红肿：牙龈红且肿胀，反映胃火亢盛。
  • 牙龈形态
    • 牙宣（萎缩/渗血）：牙龈萎缩或渗血，多因肾虚或胃阴虚。
    • 牙疳（溃烂腐臭）：牙龈溃烂且有腐臭味，表明胃腑积热并伴疫毒。
  • 齿衄（牙缝出血）
    • 胃肠实热。
    • 虚火上炎。
    • 脾不统血。

（6）望咽喉及原理： 肺胃：咽喉是肺胃之门户，肺胃热毒常导致红肿、溃烂或伪膜。肾：肾经循行经过咽喉，肾阴虚火可引起咽喉嫩红微肿或虚火上炎的溃烂。疫毒：疫毒侵袭咽喉时，易形成坚韧白喉，需特别注意其特殊性。

• 红肿

  • 实热证
    • 表现：咽喉深红肿痛。
    • 病因：风热或肺胃热毒。
  • 阴虚证
    • 表现：咽喉嫩红微肿。
    • 病因：肾阴虚火。
  • 痰湿凝聚
    • 表现：咽喉淡红漫肿。
    • 病因：痰湿内阻。
  • 乳蛾（喉核红肿）
    • 急性：咽喉红肿，伴喉核明显，多由风热或肺胃热盛引起。
    • 慢性：红肿反复，多由肺肾阴虚导致。
  • 喉痛（红肿高突）
    • 表现：咽喉红肿明显隆起，疼痛剧烈。
    • 病因：脏腑蕴热加外邪侵袭。

• 溃烂

  • 新病溃烂
    • 表浅红边：溃烂较浅，边缘红，提示肺胃热轻。
    • 成片洼陷：溃烂范围广且深，提示火毒炽盛。
  • 久病溃烂
    • 淡红反复：溃烂反复发作，颜色淡红，提示虚火上炎。
    • 苍白不愈：溃烂苍白，久不愈合，提示气血肾阳亏虚。

• 伪膜

  • 松厚易拭
    • 表现：伪膜松散厚实，易擦去。
    • 病因：肺胃热浊，属于轻证。
  • 坚韧白喉
    • 表现：伪膜坚韧不易擦去，呈白喉状。
    • 病因：疫毒或热毒伤阴，属于重证。

3. 望颈项

（1）望颈项原理： 颈项连接头部与躯干，其前部为颈，后部为项，合称颈项。肝经循行经过喉咙，肝郁痰凝可致瘿瘤；肾经循行经过喉咙，肾虚可致项软或瘰疬；太阳经行于项背，风寒袭太阳可致项强。

• 外形变化

  • 瘿瘤（颈前肿块）
    • 病因：肝郁痰凝或水土失调。
    • 特征：肿块随吞咽移动。
  • 瘰疬（颈侧串珠）
    • 病因：肺肾阴虚或风热时毒。
    • 特征：大肿块称“瘰”，小结节称“疬”，常呈串珠状。

• 动态变化

  • 项强（颈部拘紧）
    • 风寒袭太阳：伴有头痛、恶寒。
    • 热极生风：伴有高热、抽搐。
    • 落枕：因睡姿不当或劳损导致。
  • 项软（抬头无力）
    • 小儿：佝偻病或先天不足。
    • 久病：精气衰竭，属危重征象。
  • 颈脉怒张
    • 心血瘀阻或肺气壅滞：颈脉明显隆起。
    • 心肾阳衰：水气凌心。

4. 望躯体

（1）望胸胁原理： 胸属于上焦，内藏心、肺等重要器官，胸为宗气所聚之处，心肺功能失调可致胸廓异常。胸廓前有乳房，乳房属胃经，乳头属肝经。乳痈与胃热有关。胁肋属肝胆经，胁部异常与肝胆功能相关。

• 异常胸廓

  • 扁平胸
    • 特征：胸部前后径缩小，小于左右径的一半。
    • 病因：肺肾阴虚或气阴两虚。
  • 桶状胸
    • 特征：胸部呈圆桶状，与左右径几乎相等。
    • 病因：伏饮积痰或肾不纳气。
  • 鸡胸
    • 特征：胸骨前突。
    • 病因：先天不足或后天失养（如佝偻病）。
  • 漏斗胸
    • 特征：胸骨下段及其相连两侧肋软骨向内凹陷。
    • 病因：先天发育不良。
  • 肋如串珠
    • 特征：肋骨增厚呈串珠状。
    • 病因：肾精不足或后天失养。
  • 胸不对称
    • 一侧塌陷：肺痿或术后。
    • 一侧膨隆：悬饮或气胸。

• 乳痈

  • 乳痈是乳房红肿热痛的病证，多见于哺乳期。肝郁胃热或外感邪毒。

（2）望腹部原理： 腹部属下焦，剑突以下耻骨以上的部位。内藏肝、胆、脾、胃、小肠、大肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部，可诊察内在脏腑的病变和气血盛衰。

• 腹部膨隆（高于胸耻连线）

  • 水肿病
    • 特征：伴有周身肿胀。
    • 病因：肺脾肾失调或水湿内停。
  • 鼓胀
    • 特征：四肢消瘦。
    • 病因：肝气脾虚或气滞血瘀水停。

• 腹部凹陷（低于胸耻连线）

  • 久病凹陷（舟状腹）：脾胃气虚或机体失养。
  • 急病凹陷（津伤）：吐泻太过或津液大伤。
  • 危候（肉消着骨）：脏腑精气耗竭。

• 腹露青筋（静脉暴露）

  • 肝郁气滞、脾虚湿阻或脾肾阳虚、水停瘀阻。

（3）望腰背原理： 背为心肺之府，背部异常与心肺功能相关。腰为肾之府，腰部异常与肾精亏虚有关。循行于脊柱，脊柱异常与督脉功能失调有关。

• 脊柱后突：脊柱后突主要表现为驼背（龟背）

  • 小儿：肾精亏虚或后天失养。
  • 成人：脊椎疾患。
  • 背曲肩随：精气虚衰。

• 脊柱侧弯：脊柱侧弯呈弧形或S形

  • 坐姿不良、先天不足、肾精亏虚或胸疾。

• 脊疳：脊疳表现为脊骨锯齿状突出

  • 脏腑精气极亏。

• 腰部拘急：腰部拘急表现为活动受限、转侧不利

  • 寒湿侵袭导致经气受阻。
  • 跌仆闪挫导致血脉瘀滞。

5. 望四肢

可观察四肢的外形和动态变化，判断脏腑功能、气血津液的盛衰以及病证的寒热虚实。

（1）望四肢原理： 双上肢和双下肢总称为四肢。上肢包括肩、臂、肘、腕、掌、指；下肢包括髀、股、膝、胫、踝、跗、趾。四肢由筋、骨、血脉、肌肉、皮毛组成。心主四肢血脉，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨。脾虚可导致肌肉失养，肝虚可导致筋脉失养，肾虚可导致骨骼发育不良，肺朝百脉，肺虚可影响气血运行。

• 外形异常

  • 肢体肿胀
    • 关节肿痛：提示湿热痹阻。
    • 全身浮肿：提示水肿病。
    • 象皮腿：皮肤粗厚，如橡皮，提示丝虫病。
  • 四肢畸形
    • 膝部肿大
      • 膝部红肿热痛：提示热痹。
      • 鹤膝风：膝关节肿大，提示气血亏虚或寒湿。
      • 紫暗漫肿：提示外伤。
    • 下肢畸形
      • O型腿/X型腿：O型称膝内翻，X型称膝外翻；提示先天不足或后天失养。
      • 足内翻/外翻：踝关节固定内收称足内翻；踝关节固定外展称组外展；提示发育不良。
    • 手指变形
      • 梭状指：手指关节呈梭状，提示风湿痰瘀。
      • 杵状指：手指末端增生、肥厚呈杵状，提示心肺气虚或血瘀痰阻。
  • 小腿青筋
    • 病因：寒湿血瘀或气虚负重。

• 动态异常

  • 肢体痿病：肺热伤津、湿热侵淫、脾胃虚或肝肾亏。
  • 一侧上下肢痿病不用：半身不遂，多因中风。
  • 下肢痿病不用：截瘫，多因脊髓损伤。

6. 望二阴

通过观察前阴（外生殖器）和后阴（肛门）的异常表现，判断脏腑功能、气血津液的盛衰以及病证的寒热虚实。

（1）望二阴原理： 前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕前阴。故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴亦为肾所司，又脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肾、大肠密切相关。

• 前阴异常

  • 阴囊肿大
    • 疝气：小肠下坠。
    • 瘀血或水液：导致睾丸肿胀。
    • 囊痈：表现为红肿如瓢，多由肝经湿热引起。
  • 阴部湿疹
    • 阴囊或阴唇：起疹或瘙痒，由肝经湿热合并风邪引起。
    • 皮肤粗糙或苔藓样：多由阴虚血燥导致。
  • 子宫脱垂（阴挺）
    • 气虚下陷。
    • 冲任虚损。
    • 产育过多或胞络损伤。

• 后阴异常

  • 肛裂（纵行溃疡）：热结肠燥或阴虚津亏，导致便秘用力过度。
  • 痔疮（紫红肿块）：内痔、外痔、混合痔；湿热蕴结或血热肠燥。
  • 肛瘘（瘘管流脓）：痈肿余毒未清，导致溃口难以愈合。
  • 脱肛（直肠脱出）：脾虚中陷，常因久泻或久咳引发。
  • 肛痈（红肿流脓）：湿热下注或邪毒阻滞，可能进一步发展为肛漏。

7. 望皮肤

（1）望皮肤原理： 皮肤为一身之表，内和于肺，卫气循行于皮肤，肺虚或外邪侵袭可导致皮肤异常。通过经络皮肤外荣气血，气血失和可引起皮肤病变。肾阳虚衰与黑疸相关，肾精不足影响皮肤营养。

• 色泽异常

  • 皮肤发黄（黄疸）
    • 阳黄：湿热蕴蒸，皮肤呈现橘黄色。
    • 阴黄：寒湿阻遏，皮肤呈现烟熏色。
  • 皮肤发赤（丹毒）
    • 抱头火丹：发于面，风热化火引起。
    • 流火：发于小腿，湿热化火引起。
    • 赤游丹：发于全身，游走不定，病因多为风热或湿热。
  • 皮肤发黑（黑疸）
    • 黄疸后期：劳损伤肾，导致皮肤发黑。
    • 全身发黑：肾阳虚衰所致。
  • 皮肤白斑（白驳风或白癜风）
    • 病因：风湿侵袭，导致血不荣肤，出现白斑。

• 形态异常

  • 皮肤干枯
    • 病因：阴津耗伤、营血亏虚或燥邪侵袭，导致气血滞涩，皮肤失去滋润。
  • 肌肤甲错
    • 表现：皮肤粗糙，状若鱼鳞。
    • 病因：血瘀日久引起。
  • 肌肤水肿
    • 阳水：眼睑先肿，多由外感风邪引起。
    • 阴水：下肢先肿，多由脾肾阳衰引起。

（2）皮肤病症及原理： 卫气不固/外邪侵袭：外邪侵入皮肤，导致斑疹、水疱等病变。营血热毒/气血失和：营血内热或气血不调，导致疮疡、痤疮。脏腑湿热/痰瘀凝滞：湿热、痰瘀内生，使皮肤病变加重。

• 斑疹

  • 斑：平铺皮下，抚之不碍手，压之不褪色。
    • 阳斑：表现为斑点成片或红紫，因外感热病，热入营血，迫血外溢。
    • 阴斑：表现为斑点大小不一，色淡红或隐现，发无不定，不见于面、背部。内伤气虚，气不摄血。
  • 疹：红色或紫红色，粟粒状疹点，抚之障手，压之褪色。
    • 麻疹：时邪疫毒引起，表现为桃红麻粒，从头到胸腹、四肢，小儿耳后或有红丝，有传染性。
    • 风疹：多因风热时邪与气血相搏所致，表现为淡红斑丘疹，疹细小如沙。
    • 瘾疹：以皮肤丘疹为特征的疾患，皮肤突然出现大小不一，边界清楚的红色或白色丘疹，剧烈瘙痒，多因正气不足、卫外不固、外感风邪或过敏引起，表现为骤起骤退，退后不留痕。

• 水疱

  • 水痘：晶莹明亮，顶满无脐，将夜稀薄，皮薄易破，大小不等。
    • 病因：外感时邪，内蕴湿热，多见于儿科传染病。
  • 白㾦：一种白色小疱疹，晶莹如粟，多因外感湿热之邪，郁于皮肤，汗出不彻。
    • 晶㾦：白㾦晶莹饱满，颗粒清楚者，津气尚充足，属顺证。
    • 枯㾦：白㾦色枯而白，干瘪无浆者，津气已亏竭，属逆证。
  • 热气疮：在口唇、鼻孔周围、面颊及阴部等皮肤黏膜交界处，出现针头至绿豆大小簇集成群的水疱，灼热瘙痒，亏后结痂。
    • 病因：多因外感风温热毒，阻于肺胃，湿热蕴蒸或肝经湿热。
  • 缠腰火丹（带状水疱）：肝经湿热，表现为一侧腰部或胸协部刺痛，出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱，排列如带状。
  • 湿疹（糜烂渗液）：出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润至糜烂面。多因湿热内蕴，复感风邪，两邪内外相搏。

• 疮疡

  • 痈（红肿高突）
    • 病因：湿热火毒，属阳证，易脓易溃易敛。
  • 疽（深部扩散，溃烂之后状如蜂窝）
    • 有头疽：热邪火毒，脏腑蕴毒，属阳证。
    • 无头疽：气血亏虚，寒痰凝滞，属阴证。
  • 疔（形小如粟，根深坚硬）
    • 病因：竹木刺伤，疫毒火毒，毒邪易走散。
  • 疖（形小而圆，根浅局限）
    • 病因：火热毒邪，易脓易愈。

（3）经方讲解：

• 葶苈大枣泻肺汤、苇茎汤，治疗肺痈，症见咳吐脓血，气喘。
• 麻黄连翘赤小豆汤，治疗瘾疹（荨麻疹），症见皮肤起疹，热象。
• 半夏泻心汤，治疗痤疮，症见皮肤长痘，寒象、热象兼有。
• 理中汤，治疗流涎，症见流口水，寒象。
• 苓桂术甘汤，治疗肠鸣音亢进，症见肠鸣音，寒象。

（4）经验方：

• 瓜蒌红花汤，治疗缠腰火丹（带状疱疹）。

（5）常用合方：

• 桂枝汤合玉屏风散，治疗鼻鼽（过敏性鼻炎），症见反复流清涕，频繁打喷嚏，寒象。有脾虚表现，合补中益气汤。

3. 舌诊

舌诊，是通过观察人体舌质、舌苔和舌下络脉的变化，了解人体生理功能和病理变化的诊察方法，又称望舌。

1. 舌的结构

（1）舌的分区：

• 舌的上下：
  • 舌面（舌背）：舌的上方。
  • 舌底：舌的下方。
• 舌的前中后：
  • 舌尖：舌的前端。
  • 舌中：舌的中部。
  • 舌根：舌体的后部，人字形界沟之前。
  • 舌边：舌体两侧。
• 舌底的结构：
  • 舌系带：舌底正中线的连襟。
  • 舌下肉阜：舌系带终点两侧的小圆突起，为腺管开口。
  • 金津（左）、玉液（右）：舌下肉阜的中医称阜，为胃津、肾液上潮的通道。

（2）舌的表面结构：

1. 舌正中沟：舌背正中纵行皱褶，不甚明显。
2. 舌乳头（分四种）：
   • 丝状乳头（最多）：遍布舌背前2/3，呈圆锥状，白色，易角化脱落，形成舌苔（与舌象关系密切）。
   • 蕈xùn状乳头（分散）：位于舌尖及舌边，呈红色小点，富含血管（影响舌质变化）。
   • 轮廓乳头（少数）：较大，位于舌根与舌体交界处（与味觉相关）。
   • 叶状乳头（最少）：位于舌体后部两侧边缘，人类已退化，仅新生儿明显（与味觉相关）。

2. 舌诊原理

舌与脏腑之间通过经络相连，其中心、脾、胃关系最密切。

• 舌为心之苗窍（手少阴心经）

  • 《灵枢·脉度》：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”
  • 心主血脉 → 舌脉络丰富，心血上荣 → 舌色反映气血情况。
  • 心主神明 → 影响舌的运动、语言清晰度 → 舌运动异常，提示神志病变。

• 舌为脾之外候（足太阴脾经）

  • 《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”
  • 脾开窍于口，主运化、化生气血。
  • 舌苔由胃气熏蒸谷气上承而成 → 反映脾胃功能。
  • 章虚谷所言：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”

• 其他脏腑与舌的联系

  • 肝（足厥阴肝经） → 藏血，主筋，经络连舌本。
  • 肾（足少阴肾经） → 藏精，经络夹舌本。
  • 膀胱（足太阳膀胱经） → 经筋结于舌本。
  • 肺（肺系） → 上达咽喉，与舌根相连。
  • 其他脏腑 也通过经络沟通，影响舌象。

• 舌象（脏腑气血的窗口）

  • 脏腑病变 → 舌象变化
  • 观察 舌质、舌苔，可判断气血盛衰、脏腑功能状态。

3. 舌面脏腑分候

中医认为唾为肾液、涎为脾液、皆为津液的一部分。

4. 舌诊方法与注意事项

（1）舌诊的方法操作步骤：

• 医者站位： 视线略高于患者，俯视口舌部位。
• 患者姿势： 坐位/仰卧，头稍扬，口微张，舌自然伸出，舌尖略向下。
• 望舌顺序： 先舌尖→舌中→舌边→舌根。
• 观察顺序： 先舌质（色、光泽、形态、动态），再舌苔（有无、色、质、分布）。
• 控制时间： 避免长时间伸舌，影响舌质观察，可短暂休息后再望舌。
• 辅助检查：
  • 刮舌验苔： 刮舌板自舌根向舌尖刮3~5次，看苔是否能去除。
    • 刮不去/留污质 → 里实邪
    • 刮去后舌光滑 → 虚证
  • 揩舌检查： 以湿棉签揩舌，辨别染苔。
  • 舌下络脉： 观察络脉充盈情况。
  • 问诊： 了解 味觉、舌痛、麻木、灼辣感、运动异常。

（2）舌诊的注意事项：

• 避免光线干扰
• 避免饮食和药物干扰
• 避免口腔环境影响
• 伸舌姿势的影响

5. 舌诊内容

舌诊的内容主要包括望舌质和舌苔两个方面。舌质既舌体，是舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血所荣。望舌质包括舌的神、色、形、态四个方面，以查脏腑的虚实，气色的盛衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。

（1）舌诊的内容：

• 正常舌象：简称 “淡红舌，薄白苔”。

  • 舌质：淡红色，大小适中，柔软灵活，光泽润泽。
  • 舌苔：薄白均匀，干湿适中，不黏不腻，刮之不去，苔下有根。
  • 生理意义：胃气旺盛，气血充盈，脏腑功能正常。

• 望舌质（察脏腑、辨气血）

  • 舌神：有神则脏腑功能正常，失神则病重。
  • 舌色：淡红、红、绛、紫、青白等，反映气血状况。
  • 舌形：大小、厚薄、胖瘦、裂纹、齿痕等。
  • 舌态：伸缩灵活度、强硬、痿软、颤动等。

• 望舌苔（辨病位、测邪正）

  • 苔色：白、黄、灰、黑，反映邪气性质。
  • 苔质：薄厚、润燥、腻腐、剥脱，反映病位深浅。

（2）舌象的生理性变异：

• 受外界环境影响

  • 季节影响：
    • 秋季：燥气当令，苔偏薄、偏干。
    • 冬季：寒气盛，舌常湿润。
    • 夏季：暑湿重，舌苔多厚，或淡黄。
  • 地域影响：
    • 东南潮湿炎热 → 舌苔易厚腻。
    • 西北、东北寒冷干燥 → 舌偏红，苔少或干。
  • 意义：若舌象符合生理变异，但无不适症状，多为正常，否则需警惕疾病前兆。

• 受个体因素影响

  • 年龄因素：
    • 儿童：脾胃稚嫩、代谢旺盛，舌淡嫩，苔少易剥。
    • 老年：气血衰退，舌暗红，易有齿痕。
  • 性别因素：
    • 女性月经期：舌乳头充血，舌红点增多，经后恢复。
  • 体质因素：
    • 肥胖者：舌胖大，色淡，多齿痕。
    • 消瘦者：舌瘦小，色偏红。
    • 特殊舌象：裂纹舌、地图舌、齿痕舌等，多为先天因素，若无其他病理变化，则无诊断意义。

6. 望舌质

舌质，既舌的本体，故称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括观察舌的神、色、形、态四个方面内容。

（1）望舌神：

• 荣舌（有神）

  • 舌象特征：舌质红润、有光泽，活动灵活。
  • 临床意义：气血充盛，见于健康人；病中见之为善候。
  • 机理分析：气血旺盛，上荣于舌。

• 枯舌（无神）

  • 舌象特征：舌质干枯无光，活动不灵。
  • 临床意义：气血衰败，多见于重症。
  • 机理分析：脏腑气血败坏，不能荣润舌体。

（2）望舌色：

• 淡红舌

  • 舌象特征：舌质淡红、有光泽，活动灵活。
  • 临床意义：常见于健康人；外感病见之多属表证；内伤杂病见之多轻病。
  • 机理分析：红为血之色，明润光泽为胃气之华。说明心血充足、胃气旺盛。

• 淡白舌

  • 舌象特征：比正常舌色浅淡，若色白而无血色，称为枯白舌。
  • 临床意义：提示气血两虚、阳虚。枯白舌主亡血夺气。
  • 机理分析：气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力。若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，属阳虚水湿内停；枯白无华，则亡血夺气，提示病情危重。

• 红舌

  • 舌象特征：比正常舌色红，或呈鲜红色。
  • 临床意义：主热证。舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证；鲜红而少芒刺，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证；舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热；
  • 机理分析：血得热则循行加速，故舌质红。《舌胎统志》曰：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致”。

• 绛舌

  • 舌象特征：较红舌之色更深，或略带暗红色。
  • 临床意义：主热盛证。
  • 机理分析：由红色进一步发展而来，因为热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩；或虚火旺盛，上炎于舌洛，血洛充盈；舌绛有苔，多属温热病入营血，或脏腑内热炽盛。舌降少苔或无苔，或有裂纹，多属阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。

（3）望舌形：

• 老嫩舌（标志虚实）

  • 老舌（实证）：纹理粗糙、苍老、色暗
  • 嫩舌（虚证）：纹理细腻、浮胖娇嫩、色浅
  • 机理：实邪亢盛→舌苍老；气血不足/阳虚→舌嫩色淡

• 胖瘦舌（标志气血津液状态）

  • 胖舌（水湿痰饮）：舌体胖大或肿胀满口
    • 淡胖 → 脾肾阳虚，水湿停滞
    • 红胖 → 脾胃湿热、痰热
    • 肿胀 → 湿热、热毒、酒毒、血瘀
  • 瘦舌（气血不足）：舌体瘦小
    • 淡瘦 → 气血两虚
    • 红瘦、少苔 → 阴虚火旺

• 点刺舌（标志热盛）

  • 点：红点、白点、黑点
  • 刺：舌乳头增大如芒刺，多见于舌尖、舌边
  • 主病：脏腑热盛、血分热极
  • 颜色辨病：
    • 红点刺 → 气分热盛
    • 鲜红点刺 → 血热、阴虚火旺
    • 绛紫点刺 → 热入营血、气血壅滞
  • 部位辨病：
    • 舌尖点刺 → 心火亢盛
    • 舌边点刺 → 肝胆火盛
    • 舌中点刺 → 胃肠热盛

• 裂纹舌（标志阴血亏虚、脾虚湿侵）

  • 红绛裂纹 → 热盛伤阴
  • 淡白裂纹 → 血虚不润
  • 淡白胖嫩+齿痕+裂纹 → 脾虚湿侵
  • 先天性裂纹舌（无病理意义）

• 齿痕舌（标志脾虚、湿盛）

  • 胖大+润+齿痕 → 寒湿壅盛、阳虚水湿
  • 淡红+齿痕 → 脾虚或气虚
  • 红肿满口+齿痕 → 湿热痰浊
  • 淡红嫩+轻齿痕 → 先天性齿痕舌，病情较轻

（4）望舌态：

• 痿软舌（气血俱虚、阴亏已极）

  • 淡白无华 → 气血俱虚
  • 红绛少苔/无苔 → 热极伤阴、阴虚火旺
  • 机理：气血亏虚/阴液亏损→肌筋脉失养→舌痿软

• 强硬舌（热入心包、热盛伤津、风痰阻络）

  • 红绛少津+强硬 → 邪热炽盛
  • 胖大+厚腻苔+强硬 → 风痰阻络
  • 强硬+语言塞涩+麻木眩晕 → 中风先兆
  • 机理： 热邪扰心→舌强硬，津亏→筋脉失养→舌强，风痰阻络→舌不灵活

• 歪斜舌（中风或先兆）

  • 舌体向一侧偏斜
  • 色紫红+急性 → 肝风内动（风痉）
  • 淡红+缓慢 → 中风偏枯
  • 机理：肝风夹痰/瘀血阻络→一侧舌肌弛缓→舌歪

• 颤动舌（肝风内动）

  • 淡白颤动 → 血虚动风
  • 绛红颤动 → 热极生风
  • 红少津颤动 → 阴虚动风、肝阳化风
  • 酒毒内蕴 → 舌颤
  • 机理：气血亏虚→筋脉失养→舌无力→颤，阴虚风动→舌不稳→颤

• 吐弄舌（心脾有热）

  • 吐舌（舌伸出口不收回）→ 疫毒攻心、正气欲绝
  • 弄舌（舌微露后立即收回，或舔唇、乱动）→ 热甚动风、小儿智力低下
  • 机理：心火旺/脾热→舌躁动

• 短缩舌（寒凝、痰阻、血虚、津伤）

  • 淡白/青紫+湿润 → 寒凝、气血俱虚
  • 胖+苔滑腻 → 痰浊阻滞
  • 红绛干燥 → 热盛伤津
  • 机理：寒→筋脉收缩，舌短；血虚→舌失濡养，舌短

7. 望舌苔

舌苔由胃气熏蒸胃中谷气、食浊凝聚而成。正常舌苔，薄白均匀、干湿适中，舌中部及舌根稍厚。

（1）望苔质：

• 薄苔 vs. 厚苔

  • 定义：
    • 薄苔（见底苔）：透过苔可隐见舌质
    • 厚苔（不见底苔）：遮盖舌质
  • 临床意义：
    • 薄苔：多见于病邪初起、邪在表，或正常表现（薄白苔）。
    • 厚苔：提示邪气入里、痰饮食积，病情较重。
  • 机理：
    • 正常时，薄白均匀提示胃有生发之气；由薄转厚（舌苔长）表示邪气渐盛、病情进展；由厚转薄（舌苔消）则说明正气胜邪或病退。

• 润苔 vs. 燥苔（及滑、糙苔）

  • 定义：
    • 润苔：苔泽润、有津、干湿适中
    • 滑苔：水分过多、摸之湿滑（多见于水湿、痰饮）
    • 燥苔：干枯、无津，有时伴干裂
    • 糙苔：颗粒粗糙如砂石
  • 临床意义：
    • 润苔：提示津液充足（正常或风寒、初起湿证）
    • 燥苔：提示津液受损，常因邪热、过汗、吐泻或痰饮、瘀血阻碍津液输布
  • 机理：
    • 舌苔从润转燥表示热重津伤；相反，从燥转润说明热退津复或饮邪转化。

• 腻苔 vs. 腐苔（及脓腐苔）

  • 定义：
    • 腻苔：颗粒细腻、致密，似涂油般紧贴舌面，刮之难去
    • 腐苔：颗粒疏松、粗大、厚重，形似豆腐渣，易刮去
    • 脓腐苔：黏厚如疮脓
  • 临床意义：
    • 均主痰浊、食积；脓腐苔则提示内痈、邪毒较重。
  • 机理：
    • 多因湿浊内蕴、阳气受阻，使得湿痰、食积停滞于舌面。

• 剥（落）苔

  • 定义：舌苔在疾病过程中部分或全部脱落，剥落处光滑无苔。
    • 分为：前剥（舌前部）、中剥（舌中部）、根剥（舌根部）、花剥（多处剥落）、地图舌（不规则剥落，边缘凸起）、镜面舌（全剥，光洁如镜）、类剥苔（剥落处尚有新生颗粒）。
  • 临床意义：
    • 主胃气不足、胃阴损伤或气血两虚。
  • 机理：
    • 因胃气乏或胃阴损伤，不能上承舌面；剥落范围大小与气阴、气血亏虚程度相关。
    • 需与先天性剥苔（常位于舌中央人字界沟前、呈菱形）鉴别。

• 偏苔 vs. 全苔

  • 定义：
    • 全苔：苔遍布整个舌面。
    • 偏苔：苔只分布于舌前、后、左或右某局部。
  • 临床意义：
    • 全苔多提示邪气散漫（常见湿痰中阻）；偏苔则常提示该部位对应的脏腑有邪气停聚。
  • 机理：
    • 如舌尖偏苔提示热在上焦；舌中或舌根偏苔提示胃肠或下焦问题。

• 眞苔 vs. 假苔

  • 定义：
    • 眞苔：坚敛着实、紧贴舌面，刮之难去，似自生在舌上，具有“根”。
    • 假苔：不着实，浮于舌面，刮之即去，无明显根蒂。
  • 临床意义：
    • 对判断疾病轻重、预后具有重要意义。
  • 机理：
    • 眞苔为胃气充足生成，若病中见厚，表明邪气深重但正气尚存；
    • 无根苔提示脾、胃、肾之气虚，正气衰竭。

（2）望苔色：

• 白苔

  • 特征：舌苔呈白色，可分薄白（透见舌质）和厚白（遮盖舌质）。
  • 临床意义：
    • 薄白苔常为正常或表证、寒证；
    • 厚白苔可能提示湿浊、痰饮或食积。
  • 机理：
    • 白苔为舌苔本色，其干湿和厚薄变化反映外感寒湿或风热等状态；特殊时（如积粉苔、燥裂白苔）也可见于热证。

• 黄苔

  • 特征：舌苔呈黄色，根据程度可分为浅黄、深黄和焦黄。
  • 临床意义：
    • 主热证、里证。
    • 薄黄提示热势轻（如风热表证或风寒化热初起）；
    • 深黄、焦黄者如黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔提示邪热伤津、燥结腑实，若黄腻苔提示湿热或痰热内蕴，或食积化腐。
  • 机理：
    • 邪热熏蒸导致苔色由白转黄，黄苔出现的位置（舌尖、舌中、舌根）还可指示热邪所在病位。

• 灰黑苔

  • 特征：颜色介于灰与黑之间，常见于舌中、人字界沟附近较深，向舌尖逐渐变浅。
  • 临床意义：
    • 主阴寒内盛或里热炽盛，均属重证，黑色越深，病情越严重。
    • 阳虚寒湿内盛：舌边、舌尖部呈白腻苔，而舌中、舌根部出现灰黑苔，舌面湿润。
    • 湿热内蕴：舌边、舌尖见黄腻苔，而舌中为灰黑苔。
    • 热极津枯：苔焦黑干燥、谁知干裂起刺。
    • 湿热夹痰：苔黑褐色或加有霉斑者，多有胃肠湿浊宿食、积久化热导致。
  • 机理：
    • 灰黑苔可由白苔或黄苔转化而成。
    • 在寒湿病中通常伴湿润多津，在热性病中则干燥无津。
    • 部分患者因外界染色（如吸烟）也可出现，但需结合其他表现判断。

8. 舌象分析要点及舌诊意义

（1）舌象分析要点：

• 察舌的神气和胃气
  • 舌之神气
    • 荣舌为有神之舌
    • 枯舌为无神之舌
  • 舌之胃气
    • 舌苔薄白、舌苔虽厚、刮之仍有苔迹、或脱落复生新苔、以及舌苔有根，均提示胃气充足。
    • 舌苔似有似无，或浮而无根，刮之既去，光滑如镜，则提示胃气衰败。

（2）舌质和舌苔的综合判断：

• 舌质颜色、形态，主要反映脏腑气血津液的情况。
• 舌苔颜色、形态，主要反应病邪和病证的情况。
• 舌苔或舌质单方面异常：一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。
  • 如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化，或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。
  • 舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫等变化时、主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液的盈亏及运行的畅滞。病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。
• 舌苔和舌质均出现异常
  • 舌苔与舌质变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如，舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证;舌质红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，多主热极津伤;舌质红瘦，苔少或无苔，主阴虚内热;舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证:青紫舌，舌苔白腻，多为气血瘀阻，痰湿内停的病理特征。
  • 舌苔和舌质变化不一致：舌苔与舌质不一致，甚至出现相反的变化，多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机及相互关系进行综合分析。例如，淡白舌黄苔，舌色淡白主虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反，但舌质主要反映正气，舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虚寒者，复感湿热之邪便可见上述舌象，此为寒热夹杂、本虚标实。又如，舌质红绛，舌苔白滑腻，舌质红绛本属内热，而苔白腻又常见于寒湿内郁，与舌反映出寒、热两种病性，其成因可由外感热病，营分有热，故舌质红，但气分有湿，则白滑腻;或平素为阴虚火旺之体，复感寒湿之邪、痰食停积，故舌苔白而滑腻;或外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。

（3）舌疹的临床意义：

• 分辨病位浅深：根据舌象分布情况判断。
• 区别病邪性质：根据舌象分布情况判断。
• 判断邪正盛衰：根据舌象分布情况判断。
• 分析病势进退：根据舌象分布情况判断。
• 推测病情预后：根据舌象分布情况判断。

（4）危重舌象疹法：

• 猪腰舌→舌面无苔，如去膜的猪腰，多见于热病伤阴，胃气将绝，主病危。
• 镜面舌→舌深绛无苔而光亮如镜，主胃气、胃阴枯涸；舌色眺白如镜，毫无血色，也称眺白舌，主营血大亏，阳气将脱，均属病危难治。
• 砂皮舌→舌粗糙有刺，如沙鱼皮，或干燥枯裂。主津液枯竭，病危。
• 千荔舌→舌敛束而无津，形如干荔肉，主热极津枯，病危。
• 火柿舌→舌如火柿色，或色紫而干晦如猪肝色，主内脏败坏，病危。
• 赭黑舌→舌质色赭带黑，主肾阴将绝，病危。
• 瘦薄无苔舌→舌体瘦小薄嫩，光而无苔，属胃气将绝，难治。
• 囊缩卷舌→舌体卷缩，兼阴囊缩入，属厥阴气绝，难治。
• 舌强语塞→舌体强道，转动不灵，且语言塞涩，多属中风痰瘀阻络，难治。
• 蓝舌而苔黑或白→舌质由淡紫转蓝，舌苔由淡灰转黑，或苔白如霉点、糜点，主病危重，难治。

4. 望小儿食指络脉

（1）望小儿食指络脉原理：

• 基本原理

  • 小儿食指掌侧前缘的浅表络脉（又称“指纹”）是寸口脉的分支，属于手太阴肺经。
  • 与诊寸口脉具有相同的诊断意义，可反映体内病变。

• 临床意义

  • 小儿3岁以内脉诊因寸口脉短小、易哭闹而受限，望指纹能弥补脉诊不足，辅助判断儿科疾病。

（2）望诊方法：

• 抱姿及观察环境
  • 抱小儿时让其面向光亮。
• 操作步骤
  • 用医生左手拇指和食指握住小儿食指末端；
  • 用右手拇指侧缘自指尖向指根部轻推几次，力度适中，使络脉充分显露。

（3）小儿食指正常络脉：

• 分关描述（按指节划分三关）：

  • 风关（第一节）：掌指横纹至第二节横纹之间
  • 气关（第二节）：第二节横纹至第三节横纹之间
  • 命关（第三节）：第三节横纹至指端

• 正常特点

  • 指纹纹色浅红、红黄相间，隐隐可见于风关内，粗细适中。

• 影响因素

  • 年龄：幼儿络脉显露较长，年长儿则略短。
  • 体质：皮肤薄嫩易显，皮肤厚、肥胖者则模糊。
  • 气候：天热时络脉扩张（增粗、变长），天冷时收缩（细缩）。

（4）小儿食指病理络脉：

• 浮沉分表里

  • 浮显：指纹浮于皮肤表面，表明病邪在表（外感表证）。
  • 沉隐：指纹沉于皮下不易见，提示病邪在里（内伤里证）。

• 红紫辨寒热

  • 色鲜红：主外感风寒表证（气血外浮）。
  • 紫红：提示内热盛，邪热内陷。
  • 其他颜色：
    • 青色：多见于疼痛、惊风或肝风内动；
    • 淡白：主脾虚、疳积；
    • 紫黑：提示血络郁闭，多属病危。

• 淡滞定虚实

  • 指纹浅淡纤细：气血不足、虚证。
  • 指纹浓滞增粗：邪正相争，气血壅滞，属实证。

• 三关测轻重

  • 风关：指纹显露于风关，邪气浅、病情轻，多见于外感初起。
  • 气关：指纹达于气关，提示邪气入经、病情较深。
  • 命关：指纹达至命关，说明邪气已入脏腑，病情严重；若直达指端（“透关射甲”），预后凶险。

5. 望排泄物

（1）望排泄物原理：

观察人体的分泌物（如汗、泪、涕、唾、涎）、排泄物（大便、小便）及病理产物（痰、呕吐物、脓血等）。各种排出物的产生和形成与脏腑功能密切相关，反映机体寒热、虚实状态。 颜色淡、白、质稀者，多属虚证、寒证。颜色深、黄、质稠者，多属实证、热证。

• 望痰：痰为肺及气道排出的病理性黏液。

  • 观察要点：
    1. 痰白、质清、稀：常见于寒痰（寒邪阻肺或脾阳不足，湿聚为痰）。
    2. 痰黄、质黏稠（甚至结块）：提示热痰（邪热煎津形成）。
    3. 痰少、质黏，不易咯出：多见于燥痰（燥邪犯肺或肺阴虚）。
    4. 痰中带血（色鲜红）：称为咯血，见于肺痨、肺癌，多因肺阴亏虚或肝火犯肺。
    5. 咯吐脓血痰，味腥臭：为肺痈，提示热毒蕴肺、肉腐成脓。

• 望涕：涕是鼻腔分泌的黏液，为肺之液。

  • 观察要点：
    1. 新病流清涕、鼻塞：多见于外感表证（风寒）。
    2. 鼻塞流浊涕：提示风热表证。
    3. 反复大量清涕，伴鼻痒、喷嚏：常因肺气虚、卫表不固。
    4. 久流浊涕，质稠、量多、带气腥臭：提示湿热内蕴，形成鼻渊。

• 望涎唾：涎唾包括口腔分泌的清稀（涎）与黏稠、泡沫状（唾）液体，分别反映脾与肾功能及与胃有关。

  • 观察要点：
    1. 口流清涎、量多：常见于脾胃虚寒（脾胃阳虚，气不化津）。
    2. 口中反复吐黏涎：多因脾胃湿热，湿邪困阻中焦。
    3. 小儿口角流涎、颐下湿渍：称为“滞颐”，提示脾虚不能摄津。
    4. 睡中流涎：可能与胃内热或宿食内停、痰热内蕴有关。
    5. 频繁吐唾：或因胃中虚冷、肾阳不足，水液上泛，或因宿食、湿邪留滞引起。

• 望呕吐物：呕吐是胃气上逆的表现，可为饮食物、清水、痰涎，或混有脓、血等。

  • 观察要点：
    1. 呕吐物清稀、无酸臭：多属寒呕，见于脾胃阳虚或寒邪犯胃。
    2. 呕吐物秽浊、有酸臭：提示热呕，因邪热犯胃、蒸腐胃中饮食。
    3. 呕吐清水、痰涎：提示水饮内停，脾运不健。
    4. 呕吐不消化、气味酸腐的食物：常见于伤食，暴饮暴食损伤脾胃。
    5. 呕吐黄绿苦水：主肝胆湿热或郁热。
    6. 吐血（暗红或紫暗，有块、夹食物残渣）：提示胃热积、或肝火犯胃、血瘀等。

结语

中医望诊乃四诊之首，以"司外揣内"为道，观神色形态之变，察五色应五脏之象。青赤黄白黑映肝心脾肺肾，荣枯明晦辨气血盛衰之机。以目观象，以象测藏，藏于内者必形于外，此乃"有诸内必形诸外"之真谛。医者凝神静气，见微知著，从皮毛肌腠至五官九窍，皆可窥天地人三才相应之妙。望诊之道，既是医术，更是参透天人相应、形神合一的生命智慧。生命万象，皆可映于方寸皮脉之间。