方剂-温里剂-7

引言

凡以温里助阳、散寒通脉作用为主，用于治疗里寒证的方剂，统称为温里剂。本类方剂是根 据《素问-至真要大论》“寒者热之” “治寒以热”的原则立法，属于“八法”中之“温法”。

温里剂

第一节 温中祛寒

理中丸

【方歌】理中丸主温中阳，参术干姜甘草襄，吐利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。

【组成】人参^君三两(90g)，干姜^臣三两(90g)，白术^佐三两(90g)，甘草^使炙，三两(90g)
【用法】蜜丸，每丸9g，每次1丸，日2次；或作汤剂，水煎服。
【功用】温中祛寒，补气健脾。
【主治】中焦虚寒证：脘腹冷痛，呕吐下利，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。

【附方】

1. 附子理中丸《太平惠民和剂局方》

   • 组成：炮附子 炮干姜 人参去芦 白术 炙甘草 各三两(各9g) 。
   • 功用：温阳散寒，补气健脾。
   • 主治：脾胃虚寒重证，四肢厥冷，腹痛泄泻。

2. 桂枝人参汤《伤寒论》

   • 组成：桂枝四两(12g)，炙甘草四两(9g)，白术三两(9g)，人参三两(9g)，干姜三两(9g)。
   • 功用：温阳健脾，解表散寒。
   • 主治：脾胃虚寒兼表证，下利不止，心下痞硬。

3. 理中化痰丸《名医杂著》

   • 组成：人参(9g)，炒白术(9g)，干姜(9g)，炙甘草(3g)，茯苓(12g)，姜制半夏(9g)。
   • 功用：温中化痰。
   • 主治：脾胃虚寒兼气，痰饮内停之症。

【医案举例】
曹省初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛, 呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中呕吐，或见吐利而为霍乱。请予诊，其 脉细而沉。质之，曰太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以 理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”，昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。(《伤寒九十论》)

小建中汤

【方歌】小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和，更加饴糖补中气，虚劳腹痛服沉疴。

【组成】饴糖^君一升(30g)，桂枝^臣去皮，三两(9g)，芍药^臣六两(18g)，生姜^佐三两(9g)，大枣^佐十二枚(6枚)，甘草^使炙，二两(6g)
【用法】水煎去渣，入饴糖烊化，温服。
【功用】温中补虚，和里缓急。
【主治】中焦虚寒，肝脾失调证：腹中拘急疼痛，喜温喜按，心悸虚烦，舌淡苔白，脉细弦。

【附方】

1. 黄芪建中汤《金匮要略》

   • 组成：小建中汤加黄芪一两半(4.5g)。
   • 功用：温中补气，缓急止痛。
   • 主治：虚劳里急，气虚自汗，肢体倦怠。

2. 当归建中汤《千金翼方》

   • 组成：小建中汤加当归四两(12g)。
   • 功用：温补气血，缓急止痛。
   • 主治：产后虚羸，腹中刺痛，气血不足。

3. 大建中汤《金匮要略》

   • 组成：蜀椒二合(6g)、干姜四两(12g)、人参二两(6g)、饴糖一升(30g)。
   • 功用：温中补虚，降逆止痛。
   • 主治：中阳虚衰，阴寒内盛之脘腹剧痛。

【医案举例】
王右，腹痛，喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒。此为肝乘 脾，小建中汤主之。川桂枝三钱，大白芍六钱，生草二钱，生姜五片，大枣十二枚，饴糖一两。 (《经方实验录》)

吴茱萸汤

【方歌】吴茱萸汤参枣姜，肝胃虚寒此方良，阳明寒呕少阴利，厥阴头痛效亦彰。

【组成】吴茱萸^君一升(9g)，人参^臣三两(9g)，生姜^佐六两(18g)，大枣^使十二枚(4枚)
【用法】水煎服，日2次。
【功用】温中补虚，降逆止呕。
【主治】肝胃虚寒证：

1. 胃寒呕吐：食谷欲呕，胸膈满闷。
2. 厥阴头痛：干呕，吐涎沫，头痛甚。
3. 少阴吐利：手足厥冷，烦躁欲死。

【医案举例】
某，积劳伤阳，先已胱痛引背，昨频吐微眩，脉弱汗出。胃中已虚，肝木来 乘，防有呃忒吐蛔。仿仲景食入则呕者，吴茱萸汤主之。(《临证指南医案》卷四)

大建中汤

【方歌】大建中汤建中阳，蜀椒干姜参饴糖，阴盛阳虚腹冷痛，温补中焦止痛强。

【组成】蜀椒^君炒去汗，二合(6g)，干姜^臣四两(12g)，人参^佐二两(6g)，饴糖^使一升(30g)
【用法】水煎去渣，入饴糖烊化，温服。
【功用】温中补虚，降逆止痛。
【主治】中阳虚衰，阴寒内盛证：脘腹剧痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起见头足，舌淡苔白滑，脉沉紧。

第二节 回阳救逆

四逆汤

【方歌】四逆汤中附草姜，四肢厥逆急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。

【组成】附子^君生用，去皮，破八片，一枚(15g)，干姜^臣一两半(9g)，甘草^使炙，二两(6g)
【用法】水煎服，附子先煎1小时。
【功用】回阳救逆。
【主治】少阴病，阳气衰微证：四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐下利，脉微欲绝。

【附方】

1. 通脉四逆汤《伤寒论》

   • 组成：四逆汤倍干姜三两(18g)，附子大者一枚(20g)。
   • 功用：破阴回阳，通达内外。
   • 主治：少阴病，阴盛格阳证（身反不恶寒，面赤）。

2. 白通汤《伤寒论》

   • 组成：附子一枚(15g)、干姜一两(3g)、葱白四茎(6g)。
   • 功用】破阴回阳，宣通上下。
   • 主治：少阴病，阴盛戴阳证（面赤，下利，脉微）。

3. 四逆加人参汤《伤寒论》

   • 组成：四逆汤加人参一两(3g)。
   • 功用：回阳救逆，益气固脱。
   • 主治：阳亡气脱证（利止而亡血）。

4. 参附汤《正体类要》

   • 组成：人参四钱(12g)，附子炮，去皮，三钱(9g)。
   • 功用：益气回阳固脱。
   • 主治：阳气爆脱证。症见四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。

【医案举例】
张氏仆病经五日，发热，脉沉微，口燥，烦躁不眠。曰:发热为阳，脉沉微为 阴，少阴症似太阳也。口燥烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷 之邪。或以孑身安得阴症?别商瓜萎滋解之法，症益甚。再脉之，沉微转为虚散，已犯条款，不 得已，惟四逆汤一法，或亦可挽回。遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。(《续名医类 案》卷一)

回阳救急汤

【方歌】回阳救急用六君，桂附干姜五味群，加麝三厘或胆汁，三阴寒厥建奇勋。

【组成】熟附子^君三钱(9g)，干姜^臣(6g)，人参^臣(6g)，炒白术^佐三钱(9g)，茯苓^佐三钱(9g)，陈皮^佐二钱(6g)，甘草^使炙(6g)，肉桂^佐一钱(3g)，五味子^佐一钱(3g)，制半夏^使(9g)
【用法】加生姜三片，水煎，临服入麝香冲服。
【功用】回阳固脱，益气生脉。
【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证：四肢厥冷，神衰欲寐，下利腹痛，脉微或无。

第三节 温经散寒剂

当归四逆汤

【方歌】当归四逆桂芍枣，细辛通草甘大枣，养血温经通脉利，血虚寒厥服之效。

【组成】当归^君三两(9g)，桂枝^臣三两(9g)，芍药^臣三两(9g)，细辛^佐三两(3g)，通草^佐二两(6g)，大枣^使二十五枚(8枚)，甘草^使炙，二两(6g)
【用法】水煎服，日三服。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】血虚寒厥证：手足厥寒，肢体疼痛，舌淡苔白，脉细欲绝。

黄芪桂枝五物汤

【方歌】黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜，益气温经和营卫，血痹肢麻此方良。

【组成】黄芪^君三两(9g)，桂枝^臣三两(9g)，芍药^臣三两(9g)，生姜^佐六两(18g)，大枣^使十二枚(4枚)
【用法】水煎服，日三服。
【功用】益气温经，和血通痹。
【主治】血痹证：肌肤麻木不仁，肢节疼痛，脉微涩。

【医案举例】
周秋帆茂才内人，怀孕数月，一日周身痛痹，四肢拘挛，肌肤及手指掌皮，数 变如蛇蜕之形，惊痛交并，恐成废疾。余诊脉得浮大，按浮为风，大为虚，此营卫不固、血虚风 袭之候也。原中风，有中腑、中脏、中经络血脉之分，故见症各著其形。今起居如故，饮食如 常，外无六经之形症，内无便溺之阻格，惟苦肢节间病，风中血脉奚疑!处以当归四逆汤，当归 重用，佐以一派祛风之味 ，连进四剂而愈。(《得心集医案》)

暖肝煎

【方歌】暖肝煎中杞茯归，茴沉乌药姜肉桂，下焦虚寒疝气痛，温补肝肾此方推。

【组成】当归^君二钱(6g)，枸杞子^臣三钱(9g)，小茴香^臣二钱(6g)，肉桂^佐一钱(3g)，乌药^佐二钱(6g)，沉香^佐一钱(3g)，茯苓^佐二钱(6g)，生姜^使三片
【用法】水煎服，日一剂。
【功用】温补肝肾，行气止痛。
【主治】肝肾虚寒证：小腹疼痛，疝气冷痛，睾丸坠胀，舌淡苔白，脉沉弦。

医案举例
某患者，素体阳虚，突发四肢厥逆，脉微欲绝。投四逆汤，一剂后手足转温，脉象渐复。（《伤寒名医验案精选》）

鉴别

• 四逆汤 vs 回阳救急汤：
  • 四逆汤：纯阳之剂，主治少阴寒厥。
  • 回阳救急汤：兼补气血，主治三阴寒厥兼气血不足。
• 当归四逆汤 vs 黄芪桂枝五物汤：
  • 前者偏于温经通脉，治血虚寒厥；
  • 后者偏于益气温经，治血痹肢麻。
• 理中丸 vs 小建中汤：
  • 理中丸：温中祛寒，主中焦虚寒；
  • 小建中汤：温中补虚，调和肝脾，主虚劳腹痛。

结语

温里剂以温热药物为核心，针对寒邪内侵或阳虚生寒之证，通过温中祛寒、回阳救逆、温经散寒等法，振奋阳气、驱散阴霾。