中诊-病历书写与要求-12

引言

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病历书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。

第一节病历的内容和要求

病历书写的内容和要求，应依照 2002 年《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定。

一、中医病历书写要求

(一)基本要求

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A[病历书写基本要求]
A --> B[1.核心原则]
B --> B1[客观、真实、准确、及时、完整]

A --> C[2.书写用笔规范]
C --> C1[住院病历：仅限蓝黑墨水、碳素墨水]
C --> C2[门/急诊病历、复写资料：可用蓝/黑色油水圆珠笔]

A --> D[3.文字术语规范]
D --> D1[统一使用中文、标准医学/中医术语]
D --> D2[通用外文缩写、无官方中文译名内容，可使用外文]

A --> E[4.书写卷面与改错规范]
E --> E1[字迹工整清晰、表述准确通顺、标点无误]
E --> E2[错字修改：双线划除错字，禁止刮、粘、涂掩盖字迹]

A --> F[5.书写与签名资质要求]
F --> F1[按规范内容书写，对应医务人员签名确认]
F --> F2[实习/试用期人员病历：需执业医师审阅、修改、签名]
F --> F3[进修人员：由接诊医疗机构评估胜任资质后，方可书写病历]

A --> G[6.上级医师修改规范]
G --> G1[上级医师负有审查、修改下级病历的责任]
G --> G2[修改需标注日期、修改人签名，保留原记录清晰可辨]

A --> H[7.急危重症补记规范]
H --> H1[抢救急危患者未及时书写病历]
H --> H2[需在抢救结束后6小时内据实补记，并专项注明]

A --> I[8.诊断与治疗原则]
I --> I1[诊断包含：中医诊断（病名+证候）、西医诊断]
I --> I2[中医治疗严格遵循辨证论治原则]

A --> J[9.医疗知情同意签字规范]
J --> J1[特殊检查/治疗、手术、实验性医疗，需患者书面同意]
J --> J2[无完全民事行为能力：法定代理人签字]
J --> J3[患者因病无法签字：近亲属→关系人依次签字]
J --> J4[紧急抢救无相关人员签字：医疗机构授权负责人签字]
J --> J5[保护性医疗：告知近亲属并由其签字，无近亲属则法定代理人/关系人签字]

(二)门(急)诊病历书写要求及内容

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A[门急诊病历书写要求及内容]
A --> B[1.病历组成]
B --> B1[首页封面、病历记录、化验单、影像资料]
A --> C[2.登记信息]
C --> C1[首页：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏史]
C --> C2[手册封面：姓名、性别、年龄、单位住址、药物过敏史]
A --> D[3.病历记录分类]
D --> D1[初诊：时间、科别、主诉、现病史、既往史、体征、辅检、诊断、处理、医师签名]
D --> D2[复诊：时间、科别、主诉、病史、查体、辅检、诊断、处理、医师签名]
D --> D3[急诊：就诊时间精确到分钟]
A --> E[4.书写时效]
E --> E1[接诊时当场完成记录]
A --> F[5.特殊记录]
F --> F1[危重抢救：书写抢救记录]
F --> F2[留观患者：书写留观观察记录]

(三)住院病历书写要求及内容

住院病历整体构成 + 住院志全规范

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A[住院病历书写总览1：病历组成+住院志]
A --> B[1.住院病历全套材料]
B --> B1[病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验影像资料]
B --> B2[特殊检查/手术同意书、麻醉、手术、病理、护理记录]
B --> B3[出院/死亡记录、病程、各类讨论、会诊、死亡讨论记录]
A --> C[2.住院志4种类型及时限]
C --> C1[入院记录、多次入院记录：入院24h内完成]
C --> C2[24h入出院记录：出院24h内完成]
C --> C3[24h入院死亡记录：死亡24h内完成]
A --> D[3.入院记录十大内容]
D --> D1[一般情况：姓名、年龄、节气、病史陈述者]
D --> D2[主诉：主症+持续时长]
D --> D3[现病史：发病、演变、诊疗、饮食睡眠、鉴别资料]
D --> D4[既往史：健康、传染病、手术、输血、过敏史]
D --> D5[个人、婚育、月经、家族史]
D --> D6[系统体格检查（含中医四诊舌脉）]
D --> D7[专科专项查体]
D --> D8[入院前辅检，标注检查机构]
D --> D9[主次分明初步诊断]
D --> D10[书写医师签名]
A --> E[4.多次入院记录特点]
E --> E1[主诉写本次入院症状]
E --> E2[现病史先总结既往住院诊疗，再写本次发病]
A --> F[5.24小时出入/死亡记录]
F --> F1[24h入出院：基础信息、入院、诊断、诊疗、出院医嘱]
F --> F2[24h入院死亡：增加抢救、死亡原因、死亡诊断]

病程记录全套分类与硬性时限规范

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A[住院病历书写总览2：病程记录]
A --> B[病程记录定义：住院全程病情诊疗连续记录]
A --> C[1.首次病程记录]
C --> C1[入院8小时内完成]
C --> C2[内容：病例特点、中西医诊断依据、中西医鉴别、诊疗计划]
A --> D[2.日常病程记录频次]
D --> D1[病危：随时记，每日至少1次，时间精确到分钟]
D --> D2[病重：至少2天1次]
D --> D3[稳定普通患者：至少3天1次]
D --> D4[稳定慢性病：至少5天1次]
A --> E[3.上级医师查房记录]
E --> E1[主治首次查房：入院48h内完成]
E --> E2[主治/副主任/主任查房：病情分析、诊疗意见]
A --> F[4.专项病程文书]
F --> F1[疑难病例讨论：副主任以上主持，记录人员、讨论意见]
F --> F2[交接班记录：交班班前完成；接班24h内完成]
F --> F3[转科记录：转出术前完成；转入24h内完成]
F --> F4[阶段小结：住院满一月书写，交班/转科记录可替代]
F --> F5[抢救记录：时间精确到分钟，记录抢救人员与措施]
F --> F6[会诊记录：申请理由、会诊意见、双方医师签名]

手术相关全套医疗文书规范

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A[住院病历书写总览3：手术系列文书]
A --> B[1.术前文书]
B --> B1[术前小结：病情、诊断、手术指征、术式、麻醉、注意事项]
B --> B2[术前讨论：重/大手术，方案、风险、防范措施、参会人员]
B --> B3[手术同意书：术前诊断、手术风险并发症、医患双签名]
B --> B4[特殊检查治疗同意书：项目、目的、风险、医患签名]
A --> C[2.术中记录]
C --> C1[麻醉记录：另页书写，麻醉用药、术中生命体征、麻醉师签名]
C --> C2[手术记录：术后24h内完成，术者书写；助手书写需术者补签]
C --> C3[手术护理记录：手术结束即时完成，器械敷料清点核对]
A --> D[3.术后记录]
D --> D1[术后首次病程：手术结束即时书写，术式、麻醉、术后观察要点]

出院/死亡、医嘱、护理、辅助检查、体温单规范

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A[住院病历书写总览4：出院死亡、医嘱、护理、辅检、体温单]
A --> B[1.出院记录]
B --> B1[出院24小时内完成]
B --> B2[内容：出入院时间、入院情况、诊疗、出院诊断、出院医嘱]
A --> C[2.死亡相关文书]
C --> C1[死亡记录：死亡24h内完成，时间精确到分钟，记录抢救、死因]
C --> C2[死亡病例讨论：死亡1周内，副主任以上主持讨论]
A --> D[3.医嘱规范]
D --> D1[分长期医嘱、临时医嘱，时间精确到分钟，不可涂改]
D --> D2[取消医嘱红笔写取消并签名；抢救口头医嘱复述，抢救后立刻补记]
A --> E[4.护理记录]
E --> E1[一般护理记录：病情、护理措施、护士签名]
E --> E2[危重护理记录：出入量、生命体征、时间精确到分钟，辨证施护]
A --> F[5.其他基础文书]
F --> F1[辅助检查报告单：患者信息、结果、报告人签章]
F --> F2[体温单：护士填写，体温脉搏呼吸血压出入量体重手术天数]

二、中医病历书写的重点内容

中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。

(一)主诉的确定与正确书写

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A[主诉的确定与正确书写]
A --> B[一、主诉定义]
B --> B1[患者就诊最痛苦的症状/体征 + 持续时间<br/>疾病主要矛盾、核心诊断线索]

A --> C[二、主诉确定的临床意义]
C --> C1[判断病情轻重缓急、指导救治原则]
C --> C2[明确问诊、查体的主次顺序]
C --> C3[辨别病种、病位、病性的核心依据]
C --> C4[划分现病史、既往史的时间界限]

A --> D[三、主诉五大书写规范]
D --> D1[只能写症状/体征，禁止写病名、证名<br/>错误：感冒2天、肺痨9月]
D --> D2[限1～3个主要症状，只写就诊核心痛苦]
D --> D3[必须标注明确时长，多症状按发病先后排序<br/>例：咳嗽咳痰30年，发热气喘5天]
D --> D4[尽量写清部位、性质、程度<br/>例：阵发脐腹绞痛、右胁下肿块]
D --> D5[使用标准医学术语，杜绝口语<br/>口语：想吐、睡不着 → 规范：恶心、失眠]

(二)现病史与既往史的划分

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A[现病史与既往史的划分]
A --> B[一、两者核心定义]
B --> B1[现病史：本次病证发生、演变、诊治全过程 + 就诊时自觉症状]
B --> B2[既往史：患者以往整体健康状况、既往疾病情况]

A --> C[二、核心划分标准]
C --> C1[唯一依据：主诉对应的病证及主诉时间]
C --> C2[主诉时限内的同类病证 → 归现病史]
C --> C3[主诉时限外、非本次主诉病证 → 归既往史]

A --> D[三、划分难点与处理原则]
D --> D1[古今时间相对、新旧病情可重叠，难以绝对割裂]
D --> D2[同一病证延续至今：以主诉时间为硬性分界]
D --> D3[症状繁多分辨原则：以是否属于主诉病证为判定核心]
D --> D4[最终判定：先定主诉内容与时长，再结合病情综合分析]

(三)现病史的书写要求

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A[现病史书写要求]
A --> B[总体原则：系统、完整、准确、详实]
A --> C[1.发病情况记录规范]
C --> C1[明确记录病因、诱因、发病缓急，杜绝笼统写无明显诱因]
C --> C2[时间精准分级：1年以上精确至月/季；1年内至周/旬；1月内至天；1天内至时/分]
A --> D[2.外院诊疗经过规范]
D --> D1[详细记录外院检查、诊断、治疗，内容可加引号]
D --> D2[写明具体就诊医院，禁用当地医院、某医院等模糊表述]
D --> D3[细化检查结果、用药、治疗方式、时长、疗效]
A --> E[3.现在症状书写规范]
E --> E1[现在症为中医辨证核心，需专项重点书写]
E --> E2[围绕主症、伴随症状，结合中医十问系统记录]

(四)病历中“诊断”的内容

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A[病历中“诊断”的内容规范]
A --> B[诊断完整构成]
B --> B1[需同时具备：西医诊断 + 中医诊断]
B --> B2[中医诊断 = 病名诊断 + 证名诊断]

A --> C[1.病名、证名选用原则]
C --> C1[必须使用标准中医病名、证名，禁止西医病名替代]
C --> C2[不拘泥教材，结合临床实际]
C --> C3[统一依据：国标《中医临床诊疗术语》]

A --> D[2.严禁病证合并书写]
D --> D1[病名、证名为独立概念，不可混用粘连]
D --> D2[错误示例：血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾]

A --> E[3.多病诊断排序规则]
E --> E1[优先：病重、急性、本科疾病在前]
E --> E2[后置：病轻、慢性、他科疾病在后]
E --> E3[示例：感冒、肩痹、内痔、闭经]

A --> F[4.未明确诊断处理方式]
F --> F1[可写：XX症待查、XX待排、疑似诊断]
F --> F2[诊断明确后，必须及时更正]

A --> G[5.证名诊断硬性规范]
G --> G1[规范证名：必须同时包含病位+病性]
G --> G2[正确示例：肝郁气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证]
G --> G3[多病共存：统一一个整体证名，不一一对应分证]
G --> G4[错误形式1：仅有病位无病性（里证、肺经证）]
G --> G5[错误形式2：堆砌病机解释，而非规范证名]

第二节中医病历书写格式

门(急)诊病历、住院病历都包括许多具体内容，尤其是住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等，并有具体格式要求。

兹就几项主要者列举如下:

一、入院记录

姓名：　　　　　　　　　出生地：
性别：　　　　　　　　　职业：
年龄：　　　　　　　　　民族：
婚况：　　　　　　　　　入院日期：　年　月　日　时
病史陈述者：　　　　　　记录日期：　年　月　日　时
发病节气：　　　　　　　可靠程度：

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。

现病史：系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。应当按时间顺序书写，记录的内容要求准确具体，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：①起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。④结合中医“十问”，记录目前情况。⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。⑦如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。包括以下内容：①既往健康状况：虚弱还是健康。②疾病史，传染病、地方病、职业病史，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。③预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（及食物）过敏史等。

个人史：①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度、性格特点。④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。⑥婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：月经初潮年龄$\dfrac{每次行经天数}{经期间隔天数}$闭经年龄或末次月经时间

家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

体格检查：

生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。
一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。
皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。
全身浅表淋巴结：淋巴结。
头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。
腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
直肠肛门：直肠、肛门。
外生殖器：外生殖器。
脊柱：脊柱。
四肢：四肢、指（趾）甲。
神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。

专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构的名称。

诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据。

初步诊断：中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
　　　　　　　　证候诊断（包括相兼证候）。

（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　实习医师（签名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　经治医师（签名）

二、门(急)诊病历示例

门诊手册封面
姓名：×××　性别：男　年龄：40岁　工作单位：×××××××
住址：××市××街××号　药物过敏史：无

初诊病历记录
就诊时间：××××年3月18日14时　科别：中医内科
主诉：突发头晕目眩12小时，伴恶心、耳鸣。

病史
患者昨晚9时看电视时无明显诱因自觉左耳高调耳鸣，继而头晕倒地，睁眼即觉周围天旋地转，闭目稍舒。时感恶心，但无呕吐。今晨由家人抬来就诊。现感头晕胀痛，目眩，耳鸣，恶心，口舌干苦，胸闷不舒，不欲饮食。发病时神志清楚，语言正常，无头痛、心悸、抽搐、吐涎沫及恶寒、发热。小便黄、大便干。

既往身体健康，否认风眩、颈椎病、痫病、传染病史及其他精神、神经系统疾病史。否认药物过敏史。平素喜食辛辣、烟酒、性情急躁。

体格检查
T 37.5℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 16/10kPa。
神志清楚，语言清晰，诊查合作。皮肤温润，无黄染、水肿。周身浅表淋巴结无异常发现。痛苦面容，面色潮红。踡卧于床，不欲睁眼，眼球水平震颤阳性。左耳听力减退。唇赤。双肺叩诊清音，呼吸音正常，无踡音。心尖搏动及心浊音界正常，心率98次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、叩痛、反跳痛。未扪及肝、脾、肾。脾及双侧肾区无压痛、叩痛。脊柱无异常发现。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。舌质红，苔黄腻。脉弦滑。

辅助检查
血常规：Hb 120g/L，WBC 7.5×10⁹/L，N 0.68，L 0.32。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。

诊断
中医诊断：风眩
　　　　　肝阳上亢、痰热动风证

处理

中医治疗：平肝潜阳、清热化痰熄风。天麻钩藤饮合定痫汤加减。天麻15g，钩藤12g，栀子12g，黄芩10g，牛膝12g，半夏12g，胆南星10g，天竺黄12g，生大黄10g，石决明30g（先煎），磁石30g（先煎），赭石15g（先煎），水煎服，1剂/日，共3日。
右侧卧位休息，避免强光、噪音刺激。
注意饮食、起居。戒烟酒，忌肥甘，避免劳累和精神过度紧张。治疗期间予半流质低盐饮食。
3月21日复诊。

医师：（签名）

引言

第一节 病历的内容和要求