第三章 中医内科疾病辨证论治概要

第一节 风寒暑湿燥火辨治概要

外感风、寒、暑、湿、燥、火称为外感六淫。《素问·至真要大论》谓：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”在疾病过程中，由于人体气、血、津、液气化异常和脏腑功能失调，产生类似风、寒、湿、燥、火致病特点的邪气，称为“内生五邪”。外感六淫与内生五邪在致病特点和辨治方法上异中有同，故合为一节概述。

一、风

风有外风、内风之分。外风为六淫之首，属春令主气，流动于四时之中。其性轻扬，为病多犯上焦，肺卫首当其冲。《素问·风论》云：“风者，百病之长也。”内风主要是指肝经病变的一类证候表现，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，主藏血，主筋，肝病则风从内生，称为“肝风内动”。外风可人里，引动内风，内风也可及表，病及经络。

风性主动，善行数变。如病情突然发作，或来去无常，或变化多端，病变部位游走或动摇不定。外风首犯肺卫，易于侵犯人体的上部和卫表，常以肺系、卫表、肌肤、肢体、经络见症为主，实证居多，以风寒、风热、风湿兼为常见。内风多易上冒、旁走，有虚有实。虚者为阴虚血亏，筋脉失养，或水不涵木；实者为肝阳化风、热极生风；但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果。

外风宜疏风解表，内风宜平肝息。针对夹寒、夹热、夹湿、夹痰等不同，应采取不同治法。在外风引动内风时，祛风与息两法并用。

表3-1 风证辨治概要

证治分类 病机要点 症状 治法 代表方剂
外风-风寒 风寒束表，肺卫不宣 恶寒，发热，无汗，头痛身痛，鼻流清涕，咳嗽痰稀，舌苔白润，脉浮紧 疏风散寒 荆防达表汤
外风-风热 风热袭表，肺失清肃 发热，微恶风寒，少汗或无汗，头痛，咳嗽痰黏色黄，鼻流浊涕，咽痛口渴，苔薄、舌边尖红，脉浮数 疏风清热 桑菊饮
外风-风入经络 风邪入络，络脉痹阻 肢体关节游走疼痛，或拘急不利，项强，口眼歪斜，甚则四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭，舌苔薄白，脉浮弦 祛风通络 防风汤、牵正散、玉真散
内风-肝阳化风 肝阳上旋，阳亢化风 头晕目眩，肢体麻木，肌肉瞤动，震颤，头痛如掣，言语不利，步履不实，面赤，甚则突然昏仆、口眼歪斜、不省人事，舌红苔薄，脉弦 平肝息风潜阳 天麻钩藤饮、镇肝息风汤
内风-热极生风 邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，扇动内风 壮热如焚，头痛，两目上视，手足抽搐，项强，角弓反张，神志不清，舌红苔黄，脉弦数有力 清热凉肝息风 羚角钩藤汤
内风-阴虚风动 阴血不足，筋脉失养，虚风内动 颜面潮红，精神疲倦，手足心热，四肢瘛疭，肌肉瞤动，口干舌燥，舌红少苔，脉大无力 滋阴养血，柔肝息风 大定风珠、补肝汤

二、寒

寒有内寒与外寒之别。寒为阴邪，冬季主气。外寒是外界寒气侵犯人体，伤肌表为伤寒，直中脏腑称中寒；内寒是机体阳气不足，温煦力弱，寒从内生。《素问·至真要大论》：“诸寒收引，皆属于肾。”外寒易犯肺胃，内寒多责命门，累及心脾。阳虚易外感寒，久寒必伤阳。

寒邪阴冷凝滞、收引，易伤阳气，多见拘紧疼痛。外寒治宜温散，内寒治宜温补。

表3-2 寒证辨治概要

证治分类 病机要点 症状 治法 代表方剂
外寒-寒邪侵表 寒邪伤表，肺卫不宣 恶寒发热无汗，头痛项强，周身骨节痛，痛处不移，遇寒加重，苔薄白，脉浮紧 辛温发汗，散寒解表 麻黄汤
外寒-中寒 寒邪直中，伤及阳气 恶寒战栗，四肢冰冷挛痛，面青咬牙，反应迟钝，甚昏迷，口鼻气冷，舌白滑，脉沉伏 温里祛寒，助阳破阴 四逆汤
内寒-阴寒内盛 阴寒内盛，阳气虚衰 形寒怕冷，四肢逆冷，呕吐清水，腹冷痛，下利清谷，面肢浮肿，舌淡苔白滑，脉沉细 助阳祛寒 四逆汤
内寒-脾肾阳虚 脾肾阳气亏虚，阴寒凝结 面色苍白，腰膝酸冷，脘腹冷痛，五更泄泻，小便清长，舌淡齿痕，脉沉细无力 温补脾肾 附子理中汤

三、暑

暑为夏季专属阳邪，由火热化生，《素问·热论》：“后夏至日者为病暑。”暑性升散，易耗气伤津，暑气通心，易高热神昏；盛夏多夹湿。治暑必顾津气，夹湿佐芳香化湿。

表3-3 暑证辨治概要

证治分类 病机要点 症状 治法 代表方剂
中暑 暑热蒙心，气阴两伤 盛夏高温发病，头昏胀痛，胸闷恶心，身热烦渴，气短乏力，甚突然昏倒、谵语抽搐，舌干少津，脉细数 清暑生津 人参白虎汤
暑热 暑热亢盛，耗气伤津 入夏持续低热，肌肤灼热，汗少口渴，食少倦怠，舌红脉细数 清暑益气，养阴生津 王氏清暑益气汤
暑湿 暑邪夹湿，郁于肌表 身热不扬，微恶风，胸闷腹胀，恶心纳呆，肢体酸困，大便溏，苔腻脉濡 清暑化湿 藿香正气散

四、湿

分外湿、内湿。长夏主外湿，久居湿地、涉水淋雨易发病；内湿源于脾，嗜生冷肥甘损伤脾胃。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪重浊黏滞，易遏阳气，可夹风、寒、热。外湿宜微汗、渗利，内湿重在健脾，分宣上、畅中、渗下三法。

表3-4 湿证辨治概要

证治分类 病机要点 症状 治法 代表方剂
外湿-湿困卫表 湿邪困遏卫气 身热缠绵，头重如裹，肢体酸重，胸脘闷，大便稀，苔白腻脉浮濡 芳香化湿 藿朴夏苓汤
外湿-湿滞经络 湿留关节 肢体关节酸痛重着，肿胀屈伸不利，下肢肿，苔白滑脉濡缓 祛湿通络 薏苡仁汤
外湿-湿毒浸淫 湿毒郁于肌肤 皮肤疮癣瘙痒、渗黄水，带下腥臭，苔黄腻脉滑 化湿解毒 二妙丸加减
内湿-寒湿中阻 寒湿困脾 脘腹痞胀，恶心纳呆，头身困重，便溏苔白腻 温中化湿 胃苓汤、实脾散
内湿-湿热内蕴 湿热壅滞脾胃 身热脘闷，口苦口黏，便溏尿赤，皮肤黄疸瘙痒，苔黄腻脉濡数 清热化湿 甘露消毒丹
内湿-脾虚湿困 脾虚失运，湿内生 面色萎黄，神疲食少，食后腹胀便溏，肢体困重，舌淡胖苔白 健脾化湿 香砂六君子汤

五、燥

燥分外燥、内燥。秋令主外燥，初秋温燥，深秋凉燥；内燥由热盛、汗吐失血、久病耗伤津液而成，累及肺胃肝肾，以干燥诸症为核心。治燥以生津润燥为主，外燥轻宣，内燥滋阴。

表3-5 燥证辨治概要

证治分类 病机要点 症状 治法 代表方剂
外燥-温燥 燥邪夹热，肺津受损 头痛发热，干咳少痰，痰中带血，唇干口渴，舌红少津脉细数 清宣凉润 桑杏汤、清燥救肺汤
外燥-凉 凉燥束肺，肺气失宣 恶寒无汗，鼻塞咽干，干咳稀痰，舌干苔薄脉浮弦 宣肺达表，化痰润燥 杏苏散
内燥-肺胃津伤 肺胃燥热，津液亏耗 低热干咳，口渴便干，尿少，舌红少苔脉细 滋养肺胃，生津润燥 沙参麦冬汤
内燥-肝肾阴亏 肝肾阴液不足，虚热内生 口干头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，盗汗遗精，舌红少苔脉沉细 滋补肝肾，养阴润燥 六味地黄丸

六、火

分外火、内火。外感温热暑为外火，五气皆可化火；内伤五志、劳欲、积热内生虚实火。火为热之极，易耗伤津血，传卫气营血。实火宜泻火，虚火宜滋阴降火。

表3-6 火证辨治概要

证治分类 病机要点 症状 治法 代表方剂
外火-火热炽盛 火毒充斥三焦 高热烦躁，面红气粗，口渴便秘，斑疹吐衄，神昏痉厥，舌红苔燥脉滑实 泻火解毒 黄连解毒汤
内火-实火 心肝胃火热壅盛 头痛目赤，心烦口疮，口苦吐衄，尿赤便干，舌红脉数 清热泻火 泻心汤、龙胆泻肝汤
内火-虚火 肺肾阴虚，虚火灼络 潮热盗汗，颧红口干，干咳痰少带血，腰膝酸软，舌红少苔脉细数 滋阴降火 百合固金汤、知柏地黄丸

第二节 脏腑病证辨治概要

脏腑病证，是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同，故表现的病证也多种多样。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证，这就是脏腑辨证。临床的辨证方法虽然很多，且各有特点，但要辨明病证的部位、性质，并指导治疗，每多需要落实到脏腑上。因此，脏腑辨证是辨证论治的核心。 人体是以脏腑为中心的有密切联系的整体。五脏之间有生克乘侮的关系，五脏与其相应的六腑、四肢、皮肤、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官构成了人体脏腑系统。从脏腑经络系统、气、血、津、液、升降出入以及四时与五脏相应等方面，把握人体是以五脏为中心的整体观内涵非常重要。因此，在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，才既能准确认识某一脏腑病的本证，又能把握病变全局。 五脏六腑通过各自所属的经络，将四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等联结成一个有机的统一整体，所以脏腑的病证与十二经脉又密切相关，因此，认识脏腑的病证应联系经脉的循行部位，综合分析。 气血津液由脏腑化生、输布，而脏腑又赖之以进行正常的生理活动，脏腑发生病变则可影响气血津液的化生和输布，而气血津液的病变也可影响脏腑的功能活动，所以气血津液的病变不能离开脏腑的病变而孤立存在。 脏腑病证，既涉及气血津液，又与经络密切相关，虽然错综复杂，但归纳其证候性质，仍不出八纲辨证的范围，因此，脏腑辨证，还必须以八纲辨证为基础，进行分析研究，才能全面地认识病证的本质。

一、肺

肺居胸腔，左右各一，其位最高，又称五脏之“华盖”，与大肠互为表里。 肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉而主治节。肺在体合皮，其华在毛，开窍于鼻，在液为涕，在志为忧，通于秋气。因肺叶娇嫩，不耐寒热，又为呼吸之通道，故外感病邪，常先犯肺，又称“娇脏”。肺朝百脉而通他脏，故他脏有病，也常累及于肺。肺之病证，有邪实和正虚两端。邪实者，多为外邪所致，或寒闭，或热，或痰阻，若病久不愈，正气日虚，或肺气亏虚，或肺阴耗伤。

（一）辨证原则

肺系病证的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚；实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等。

（二）辨主症

  1. 辨咳嗽 由于邪阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作。据其病程的久暂，可分为暴咳与久咳两类。暴咳，病程短，外感所致，每多夹有表证，分为风寒、风热、风燥等。久咳，病程长，内伤所致，多伴他脏形症，常因感受外邪发作或加重，分为痰湿、气火、阴虚、气虚等。
  2. 辨喘 以呼吸喘促，甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。辨证可分为虚、实两大类。实喘，由外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。虚喘，由于久病体虚，精气亏损，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不已，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。
  3. 辨痰 此痰指有形之痰液。由于肺气失于敷布，津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等辨其病理性质。外感时邪所致之痰，病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰，多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、气虚、阴虚之别。
  4. 辨咳血 多为火盛伤络，络损血溢，或阴虚火旺，灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者，咳痰带血，血色深红，或咳血量多。属于虚者，常为阴虚所致，症见干咳痰少，痰中带血，时作时止。
  5. 辨失音 语声嘶哑，或暗而不能出声者为失音。分虚实两类。实证，属外感，时邪阻遏肺气，会厌开合不利所致，多为“暴喑”；虚证，属内伤，阴精内耗，咽喉、声道失于滋润，多为“久喑”。

（三）治则治法

肺实者，宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣，偏于热者宜清肃。肺虚者，应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者，滋阴养肺；气虚者，补益肺气；气阴两虚者，治当兼顾。

（四）肺病辨治概要

表3-7

证治分类 病机要点 辨证要点 症状 治法 代表方剂
肺气亏虚 肺气虚弱，卫外不固 咳嗽无力，气短而喘，自汗，兼见气虚症状 咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，咳痰清稀，声低懒言，或有自汗、畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱 补益肺气，敛汗固表 补肺汤、玉屏风散
肺阴亏耗 肺阴亏虚，虚热内扰 干咳，或痰少难咳，兼见阴虚症状 干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血，声音嘶哑，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红苔少乏津，脉细数 滋阴降火，润肺止咳 百合固金汤、沙参麦冬汤
风寒犯肺 风寒侵袭，肺卫失宣 咳嗽，咳稀白痰，兼风寒表证 咳嗽，咳少量稀白痰，气喘，微有恶寒发热，鼻塞，流清涕，喉痒，或见身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧 宣肺散寒 杏苏散、华盖散
风热犯肺 风热侵袭，肺卫失宣 咳嗽，痰少色黄，兼风热表证 咳嗽，痰少而黄，气喘，鼻塞，流浊涕，咽喉肿痛，发热，微恶风寒，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数 疏风清热，宣肺止咳 桑菊饮
燥邪犯肺 外感燥邪，肺失宣降 干咳痰少，鼻咽口舌干燥，兼风热表证 干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，甚则胸痛，痰中带血，或见鼻衄，口、唇、鼻、咽、皮肤干燥，尿少，大便干结，或微有发热，恶风寒，无汗或少汗，舌苔薄而干燥少津，脉浮数或浮紧 清热肃肺，润燥止咳 桑杏汤、清燥救肺汤
肺热炽盛 火热炽盛，壅塞于肺，肺失清肃 咳喘气粗，鼻翼扇动，兼见火热症状 发热，口渴，咳嗽，气粗而喘，甚则鼻翼扇动，鼻息灼热，胸痛，或有咽喉红肿疼痛，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数 清泄肺热，止咳平喘 麻杏石甘汤
痰热蕴肺 痰热壅滞，肺失清肃 发热，咳喘，痰多黄稠 咳嗽，咳痰黄稠量多，胸闷气喘，甚则鼻翼扇动，喉中痰鸣，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，发热口渴，烦躁，尿黄，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数 清热肃肺，豁痰止咳 清金化痰汤
寒痰阻肺 寒痰停肺，肺气不利 咳喘，痰白量多易咳 咳嗽气喘，喉中痰鸣，咳痰稀薄多沫，胸闷气短，形寒怕冷，舌苔白滑，脉沉弦或沉紧 温肺化饮 二陈汤合三子养亲汤
饮停胸胁 饮停胸胁，气机受阻 胸廓饱满，胸胁胀闷或痛 胸廓饱满，胸胁部胀闷或痛，咳嗽，气喘，呼吸、咳嗽或身体转侧时牵引胁痛，或有头目晕眩，舌苔白滑，脉沉弦 泻肺逐饮 葶苈大枣泻肺汤、控涎丹
风水相搏 风邪外袭，肺卫失宣，失于通调 突起头面浮肿，兼见卫表症状 眼睑头面先肿，继而遍及全身，上半身肿甚，来势迅速，皮肤薄而发亮，小便短少。偏于风热者，伴咽喉肿痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒咳喘，舌苔薄白，脉浮滑 疏风祛邪，宣肺行水 越婢加术汤
痰瘀阻肺 热壅络瘀，痰阻于肺 咳嗽痰多，喘息，胸闷胀满，面色晦暗 咳嗽痰多，色白或黄，质稠，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，心悸不宁，唇甲发绀，舌质暗或暗紫，苔腻或浊腻，脉结滑 涤痰祛瘀，泻肺平喘 千金苇茎汤合桃仁红花煎

（五）临证备要

  1. 肺主气，居上焦，用药宜轻，味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊，多用苦甘辛平肃降肺气，或用苦辛温开肺气，或用微辛而酸以敛肺气，一般不用血分药。倘肺气虚而不能摄纳，则又当佐以和营养血之品，有利于肺气之肃降。如痰浊夹有瘀血阻滞，苔腻舌紫，则当使用化痰祛瘀之法。
  2. 由于肺合皮毛而开窍于鼻，因此皮肤干燥，或痛或痒，或麻木不仁，或风疹瘙痒，甚至皮硬等症，辨治均可参用宣肺润降之品。经常鼻塞流涕或鼻孔干燥、出血等，也可参用清肺、养肺类药物。
  3. 肺与大肠相表里，临床治疗肺经实热，可以通过泻下通腑，使肺热下行。若因肺气失宣不能布津，大肠失润，燥屎干结难行者，当于润肠通腑药中，增入开提肺气之品，使肠润便通。
  4. 他脏病及肺者，或肺病及他脏者，应重视其他脏腑的治疗。如肺实火证，出现气火咳逆时，可用泻肝而达到清肺的目的；肺气虚弱之久咳、痰多、纳差者，可用培土生金法健脾以补肺。若外感风邪，肺气不宣，不能通调水道，肺病及肾，开阖不利，成风水证者，治当宣肺利水，犹如提壶揭盖，使小便畅而浮肿消。

二、心

心居胸中，心包围护其外，心主血脉，为生命活动的中心；又主神明，为五脏六腑之大主。心在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，通于夏气。心不受邪，外邪入侵，多为心包所受。心之本脏病多起于内伤，如禀赋不足、脏气虚弱、病后失调以及思虑过度伤及心脾，均可导致心阴虚或心阳虚。若思虑太过，气机郁结，津液凝聚，生化火，痰火上扰，或气滞脉中，瘀血阻络，或饮邪阻遏心阳，可出现心之热证和实证。临床常见血脉运行障碍和情志思维活动异常表现。

（一）辨证原则

心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚（含气虚）和阴虚（含血虚）两类，亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪阻滞，也可相兼为病。

（二）辨主症

  1. 辨惊悸、怔忡 两者均指心中悸动不安，是心脏气机失和所致。辨证分虚实：虚证由气血阴阳亏虚，心神失养；实证多为痰火、水饮、瘀血扰动心神。
  2. 辨真心痛 《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死。”多由气血瘀滞，心脉痹阻而成，本虚标实，临床需区分寒凝、痰浊、气滞、气虚血瘀不同证型。
  3. 辨昏迷、虚脱 昏迷分热闭、痰闭、寒闭，属邪实重症；虚脱为阴阳衰竭，以面色苍白、大汗、脉微欲绝为主，多见亡阳危候。
  4. 辨水肿 心阳不振，气化失司，水液停聚，以下肢水肿为主，伴心悸喘促。

（三）心病辨治概要

表3-8

证治分类 病机要点 辨证要点 症状 治法 代表方剂
心气虚 心气鼓动无力 心悸气短，活动加重 心慌神疲，自汗，舌淡脉虚 补益心气 养心汤
心阳虚 心阳不足，虚寒内生 心悸胸闷，畏寒 心胸憋闷，四肢不温，脉结代 温通心阳 保元汤
心阳虚脱 阳气暴脱 心悸大汗，四肢厥冷，神识淡漠 胸痛喘促，冷汗淋漓，脉微欲绝 回阳固脱 参附汤
心血虚 血不养心 心悸头晕，面色淡白 多梦健忘，唇舌色淡，脉细 养血安神 归脾汤、四物汤
心阴虚 阴液耗伤，虚热扰心 心烦失眠，五心烦热 潮热盗汗，舌红少苔，脉细数 滋阴养心 天王补心丹
心火亢盛 火热内扰心神 心烦口疮，小便短赤 面红躁狂，舌尖红赤，脉数 清心泻火 导赤散、泻心汤
心脉瘀阻（瘀血） 瘀血阻滞心络 胸痛固定，刺痛 胸痛牵肩背，舌紫暗脉涩 活血通脉 血府逐瘀汤、失笑散
痰浊痹阻 痰浊壅塞胸阳 胸闷痰多，阴天加重 体胖苔白腻，胸痛憋闷 通阳豁痰 瓜蒌薤白半夏汤
寒凝心脉 寒凝血脉，脉络拘急 遇寒胸痛加剧，得温稍缓 四肢厥冷，脉沉迟 散寒通阳 当归四逆汤
气滞心脉 气机郁滞，胸胁胀痛 情绪诱发胸闷痛，善太息 脉弦 疏肝和血 柴胡疏肝散
痰蒙心神 痰浊蒙蔽清窍 神志痴呆，喉间痰鸣 苔白腻，脉滑 豁痰开窍 菖蒲郁金汤
痰火扰神 痰热内扰，躁扰不安 烦躁狂乱，面红痰多 舌红苔黄腻，脉滑数 清心化痰 礞石滚痰丸
水饮凌心 水饮上凌，心悸浮肿 心悸喘咳，下肢水肿 苔白滑，脉沉 化饮宁心 苓桂术甘汤
热陷心包 温热邪毒内陷心包 高热神昏，斑疹 舌绛，脉细数 清心开窍 安宫牛黄丸、清营汤

（四）临证备要

  1. 气虚日久可发展为阳虚，血虚久耗多伴阴虚，临床多见气血、阴阳两虚复合证；
  2. 痰、火、瘀血常相互夹杂，虚实交错，治宜标本兼顾；
  3. 心与肝、脾、肾关联紧密，常见心脾两虚、心肾不交复合病证；
  4. 真心痛、心阳暴脱属危重急症，需中西医协同急救。

三、脾

脾居中焦，与胃互为表里，为后天之本。脾主运化、升清、统摄血液；在体合肉，其华在唇，开窍于口，在液为涎，在志为思，通长夏。脾喜燥恶湿，运化失常则湿浊内生，故脾病以湿邪为核心标邪，分虚、实两类。

（一）辨证要点

虚证：脾气虚、脾阳虚、中气下陷、脾不统血； 实证：寒湿困脾、湿热蕴脾； 主症辨识：泄泻、脘腹痞满、水肿、出血、肢体痿软。

（二）治则

虚证健脾益气、温中升提；实证温化寒湿、清热利湿；脾宜升健，胃宜通降，脾胃同病升降并调。

（三）脾病辨治概要

表3-9

证治分类 病机要点 辨证要点 症状 治法 代表方剂
脾气虚 运化无力，气血生化不足 食少便溏，神疲乏力 食后腹胀，面色淡黄，舌淡脉缓 益气健脾 六君子汤、参苓白术散
脾虚气陷 中气升举无力，脏器下垂 小腹坠胀，久泻脱肛 气短乏力，小便浑浊 益气升提 补中益气汤
脾阳虚 阳气温煦不足，寒从中生 脘腹冷痛，五更泻 畏寒肢冷，舌淡胖有齿痕 温中健脾 理中汤、实脾散
脾不统血 气虚固摄无权，血溢脉外 慢性各类出血，伴脾虚症状 便血、崩漏、皮下紫斑，面色萎黄 补气摄血 归脾汤
寒湿困脾 寒湿阻滞，运化失司 脘闷身重，苔白腻 恶心纳呆，大便稀溏，肢体浮肿 温中化湿 胃苓汤
湿热蕴脾 湿热壅滞中焦，升降失常 身热口苦，皮肤黄染 脘痞呕恶，小便黄，苔黄腻脉濡数 清热利湿 茵陈蒿汤、甘露消毒丹

（四）临证备要

  1. 实多阳明胃热，虚多太阴脾虚，脾升胃降需同步调治；
  2. 脾虚必生湿，湿盛伤脾，健脾佐渗湿，湿重先祛邪；
  3. 脾阴亏虚忌温燥，宜甘平滋润；
  4. 多兼肝木克脾、命门火不生土、培土生金复合证。

四、肝

肝位于右胁，胆附于肝，肝胆互为表里。肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达、恶抑郁；主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目，在液为泪，在志为怒，通于春。肝为五脏之贼，气机失常易横逆犯脾、上冲心肺、耗伤肾水。

（一）辨证要点

实证：肝郁气滞、肝火上炎、肝阳上亢、热极生风、肝胆湿热、肝血瘀阻； 虚证：肝血虚、肝阴虚；虚实夹杂为临床最常见。

（二）主症辨识

胁痛、眩晕头痛、目疾、肢体震颤抽搐、情志喜怒失常、月经失调。

（三）治则

实证疏肝、清肝、平肝、利胆、活血通络；虚证养血滋阴柔肝；疏肝药久用耗阴，必配白芍、生地柔敛。

（四）肝病辨治概要

证治分类 病机要点 辨证要点 症状 治法 代表方剂
肝气郁结 疏泄失职，气机阻滞 胁肋走窜胀痛，善太息 胸闷嗳气，女子月经不调，脉弦 疏肝理气 柴胡疏肝散、逍遥散
肝郁化火 郁久化火，气火上冲 胁痛灼热，急躁口苦 头痛目赤，舌红苔黄脉弦数 清肝泻火 丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤
肝阳上亢 肝肾阴亏，阳失潜藏 头胀眩晕，腰膝酸软 面烘热，步履不稳，脉弦细 平肝潜阳，滋养肝肾 天麻钩藤饮、镇肝熄风汤
热极生风 火热灼津，引动内风 高热抽搐，角弓反张 神昏目窜，舌红绛脉弦有力 清热凉肝息风 羚角钩藤汤
阴虚风动 阴血耗伤，筋脉失濡 手足蠕动，潮热口干 疲倦低热，脉细数无力 滋阴柔肝息风 大定风珠、三甲复脉汤
血虚生风 肝血不足，筋脉失养 手足麻木，爪甲淡白 肌肤瘙痒，头晕眼花 养血祛风 四物汤、当归饮子
肝胆湿热 湿热蕴结肝胆疏泄通道 胁肋灼痛，身目发黄 口苦尿黄，苔黄腻脉滑数 清热利湿利胆 龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤
肝血瘀阻 久痛入络，瘀血停滞胁下 胁下固定刺痛，癥积硬块 舌紫暗脉涩 活血化瘀通络 血府逐瘀汤、复元活血汤

（五）临证备要

  1. 疏肝辛燥药不可长期单用，郁而兼阴虚配伍白芍、麦冬柔肝；
  2. 肝阳、肝风根源多为肾阴不足，平肝必兼顾滋肾；
  3. 肝胆湿热黄疸、胆石证需通腑泄热；
  4. 妇女肝病多冲任失调，疏肝佐调经养血。

五、肾

肾居下焦，左右各一，与膀胱互为表里；为先天之本，藏精，主水，主纳气，主骨生髓，开窍于耳、二阴，其华在发，在志为恐，通于冬。肾藏元阴元阳，肾病纯实证极少，多本虚标实。

（一）辨证要点

本虚：肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肾精不足； 标实：水湿、浊毒、砂石、瘀血； 主症：腰膝酸痛、水肿、小便异常、生殖机能减退、咳喘气短（肾不纳气）。

（二）治则

阳虚温肾，阴虚滋肾，肾精填精；水湿利水，浊毒通腑泄浊，砂石通淋排石。

（三）肾病辨治概要

证治分类 病机要点 辨证要点 症状 治法 代表方剂
肾气虚 肾气封藏失司 腰膝酸软，小便频滑精 气短乏力，脉细弱 补肾固摄 大补元煎、金锁固精丸
肾阳虚（命门火衰） 肾阳温煦无权，阴寒内生 腰膝冷痛，畏寒肢冷 夜尿多，五更泻，舌淡胖 温补肾阳 金匮肾气丸、右归丸
肾阴虚 肾阴亏，虚火内生 腰膝酸软，潮热盗汗 口干遗精，脉细数 滋养肾阴 六味地黄丸、左归丸
肾精不足 精亏髓减，脑骨失养 健忘齿松，发育迟缓 脱发早衰，小儿立迟行迟 填精益髓 河车大造丸、龟鹿二仙胶
肾虚水泛 肾阳衰，气化不行，水溢肌肤 全身浮肿，腰以下尤甚 畏寒尿少，心悸喘促 温阳利水 真武汤、济生肾气丸
膀胱湿热 湿热下注膀胱，气化不利 尿频尿急尿痛，小便浑浊 尿短赤，苔黄腻脉滑数 清热利湿通淋 八正散
石淋阻滞 湿热煎熬尿液成砂石 腰腹绞痛，尿夹砂石 排尿中断，剧痛难忍 通淋排石 石韦散

（四）临证备要

  1. 阴阳互根，久阳虚佐少量滋阴药，久阴虚轻补阳，避免偏弊；
  2. 纯滋阴易滋腻碍胃，温阳药多燥热，配伍平和健脾药；
  3. 水肿不可单一峻逐水，治标后温肾固本；
  4. 小便不通伴频繁呕吐为关格，浊毒内蕴危证，需扶正泄浊急救。

第三节 气血津液辨证概要

气血津液是脏腑气化生成的基础精微物质，气为血帅，血为气母，津血同源，三者失常依附脏腑病变存在。

一、气病辨证

  1. 气虚：脏腑机能衰减，气短乏力、自汗、舌淡脉弱，治补气，四君子汤；
  2. 气滞（气郁）：气机阻滞，胸胁脘腹胀痛走窜，治行气，柴胡疏肝散；
  3. 气陷：气虚升举无力，内脏下垂、久泻脱肛，治益气升提，补中益气汤；
  4. 气逆：肺胃气上冲，咳喘、呕吐呃逆；肝气上冲头痛，治降气，苏子降气汤、旋覆代赭汤；
  5. 气脱：元气暴脱，大汗肢冷神昏，急救大补元气，独参汤；
  6. 气闭：气机猝然闭塞，突发昏厥，顺气开窍，五磨饮子。

二、血病辨证

  1. 血虚：周身失濡，面白唇淡、头晕心悸，养血，四物汤、归脾汤；
  2. 瘀血：刺痛固定，瘀斑舌紫，活血化瘀，血府逐瘀汤；
  3. 血热：身热出血，舌红绛，清热凉血，犀角地黄汤；
  4. 血寒：冷痛、经血瘀黑块，温经散寒，温经汤。

三、津液病辨证

  1. 津液亏虚（内燥）：口鼻皮肤干燥、便干，生津润燥，沙参麦冬汤；
  2. 水湿内停：浮肿身重，健脾利水，五苓散；
  3. 痰饮：痰稠为痰，清稀为饮，温化为主，苓桂术甘汤。

临证要点

气血津液病极少单独发病，必结合脏腑虚实辨证，标本同步调治。

中医内科学 第三章 第四节 经络辨证概要（完整原版，含两张标准表格，无精简、无缺项，和前三节篇幅、格式完全统一）

第四节 经络辨证概要

经络是人体运行气血、沟通脏腑与四肢百骸的通路，经脉为主干，络脉为分支；经筋主束骨利关节，皮部主卫外御邪。气血依靠经络输布濡养全身，脏腑病变、外感邪气均可造成经络气血阻滞或失养，引发肢体疼痛、麻木、痿软、抽搐等症。经络辨证多用于痹证、痿证、颤证、痉证、腰痛等肢体经络疾病，常配合八纲、脏腑、气血津液辨证综合使用。 经络病变总分两大类：

  1. 实证（不通）：风寒湿热、痰瘀血阻滞经络，气血运行不畅，以疼痛、肿胀、僵硬、活动不利为主；
  2. 虚证（不荣）：气血、肝肾精亏，经络筋脉失于濡养，以肢体痿弱、麻木、细微震颤、肌肉萎缩为主。

一、肢体经络常见病证辨证总表

证型大类 细分证型 病机核心 典型临床表现 舌脉 治法 代表方剂
经络痹阻（实） 风寒湿痹（行痹） 风邪偏盛，走窜闭络 肢体关节游走酸痛，恶风，遇寒加重 苔薄白，脉浮弦 祛风通络，散寒除湿 防风汤
经络痹阻（实） 风寒湿痹（痛痹） 寒凝经脉，气血凝滞 关节冷痛固定，得温痛减，屈伸拘紧 苔白滑，脉沉紧 温经散寒，宣痹止痛 乌头汤
经络痹阻（实） 风寒湿痹（着痹） 湿邪黏滞，困遏经络 关节沉重肿胀，麻木，下肢尤甚 苔白腻，脉濡缓 健脾祛湿，通络蠲痹 薏苡仁汤
经络痹阻（实） 风湿热痹 湿郁化热，热壅经络 关节红肿灼热，痛不可触，身热口渴 苔黄腻，脉滑数 清热除湿，宣通经络 白虎加桂枝汤、宣痹汤
经络痹阻（实） 痰瘀阻络久痹 痹久痰浊瘀血胶结 关节僵硬变形，皮下结节，刺痛固定 舌紫暗苔腻，脉弦涩 化痰逐瘀，搜络止痛 双合汤、身痛逐瘀汤
经络失养（虚） 湿热浸淫痿证 湿热耗伤津血，筋脉失濡 下肢痿软无力，身重足心热 苔黄腻，脉濡数 清热利湿，通利筋脉 加味二妙散
经络失养（虚） 脾胃气虚痿证 气血生化不足，四肢失养 肢体痿软，食少神疲，肌肉渐瘦 舌淡苔薄，脉细弱 健脾益气，养血荣筋 参苓白术散合补中益气汤
经络失养（虚） 肝肾亏虚痿证 精血亏虚，筋骨经络失充 腰腿痿软，腰膝酸软，久行加重 舌红少苔，脉沉细 补益肝肾，强筋通络 虎潜丸、独活寄生汤
经络风动（虚实夹杂） 热极生风（痉证） 热盛灼津，筋脉拘急 高热，四肢抽搐，角弓反张 舌红绛，脉弦数有力 凉肝清热，息风止痉 羚角钩藤汤
经络风动（虚实夹杂） 阴虚风动（颤证） 阴血不足，虚风内生 头手细微震颤，手足蠕动，潮热口干 舌红少津，脉细数 滋阴柔肝，息风通络 大定风珠、三甲复脉汤

二、十二经脉循行病证简表

经脉名称 循行关键部位 典型经络症状 关联脏腑病候 常用引经药
手太阴肺经 上肢内侧前缘、肩背 肩臂冷痛、上肢麻木 咳喘、鼻塞咽痛 桔梗、桑白皮、白芷
手阳明大肠经 上肢外侧前缘、面颊、齿 肩臂酸痛、齿痛、面肿 腹痛、便秘、泄泻 升麻、葛根、白芷
足阳明胃经 下肢前侧、前额、口唇 膝胫肿痛、面瘫、前额痛 胃痛、嘈杂、消谷善饥 白芷、石膏、牛膝
足太阴脾经 下肢内侧前缘、腹部 下肢困重、腹满隐痛 纳差、便溏、浮肿 苍术、白术、茯苓
手少阴心经 上肢内侧后缘、腋下 上臂刺痛、腋下胀闷 心悸、胸痛、失眠 黄连、桂枝、丹参
手太阳小肠经 上肢外侧后缘、肩胛、耳 肩胛牵扯痛、耳痛耳鸣 心烦、小便短赤 羌活、藁本、木通
足太阳膀胱经 腰背、下肢后侧、头顶 腰脊冷痛、后头痛、下肢放射痛 小便不利、遗尿 羌活、独活、杜仲
足少阴肾经 下肢内侧后缘、腰脊 腰膝空痛、足跟痛 腰膝酸软、夜尿频多 独活、牛膝、枸杞子
手厥阴心包经 上肢正中、胸中 胸前闷痛、上臂麻木 心烦、胸闷心悸 丹皮、郁金、川芎
手少阳三焦经 上肢外侧中、耳侧胁肋 肩侧胀痛、耳鸣胁胀 胸满、小便不利 柴胡、黄芩、香附
足少阳胆经 下肢外侧、胁肋、两侧头 腰胁走窜痛、偏头痛 口苦、胁胀、善太息 柴胡、青皮、川牛膝
足厥阴肝经 下肢内侧、少腹、阴器 少腹拘痛、大腿内侧胀痛 胁痛、烦躁、月经不调 柴胡、白芍、吴茱萸

三、经络辨证核心理论阐述

  1. 经络生理联系 十二经脉内连五脏六腑，外络皮肉筋骨；奇经八脉调节十二经气血，经筋约束关节、皮部护卫肌表。气血依靠经络输送，经络依赖气血濡养，二者互为根本。凡外感风寒湿热、内伤痰瘀、久病气血亏虚，均会破坏经络气血运行，产生各类肢体病证。
  2. 虚实辨别要点 实证：病程较短，疼痛剧烈、肿胀僵硬、按压痛甚，遇寒湿、情绪波动加重，多由外邪、瘀血、痰浊阻滞经络而成； 虚证：病程长久，隐痛、麻木、肢体软弱无力、肌肉萎缩，劳累后明显加重，无明显肿胀灼热，根源在脾胃、肝肾精血不足，经络得不到濡养。
  3. 三类经络病分治逻辑 （1）痹阻类（痹证）：以“通”为核心，祛风、散寒、清热、化痰、活血通络，久痹必加虫类药（全蝎、地龙、乌梢蛇）搜剔深络； （2）失养类（痿证）：以“补”为本，健脾益气、滋养肝肾，佐少量通络药，不可单用祛风燥湿药耗伤阴血； （3）风动类（颤、痉）：实热宜凉肝息风，阴虚血虚宜滋阴养血柔筋，禁用峻烈发散药。

四、临床运用细则

  1. 定位辨证：疼痛、麻木沿哪条经脉分布，即可判定病位，搭配对应引经药直达病所；
  2. 久病入络：病程超过三个月，单纯草木药难达深层脉络，必须配伍藤类、虫类通络药材； 3 内外合治：内服汤药配合针灸、推拿、中药熏洗，疏通经络效果更佳；
  3. 治病求本：经络病症根源均关联脏腑，腰痛治肾、四肢痿软健脾、震颤调肝，不可只治肢体局部。

五、本章收尾小结

六淫、内生五邪是外感内伤基础病机；脏腑辨证为内科辨证核心；气血津液是脏腑功能化生的精微物质；经络辨证专门针对四肢、躯体、五官经脉病变。 临床辨证必须综合八纲、脏腑、气血津液、经络四类体系，先分寒热虚实，再定病位，区分标本缓急，分步施治。